Hyperactivité vésicale et chirurgie de l incontinence d effort. Dr Campagne-Loiseau Sandrine, CHU CLERMONT-FERRAND

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1 Hyperactivité vésicale et chirurgie de l incontinence d effort Dr Campagne-Loiseau Sandrine, CHU CLERMONT-FERRAND

2 Le «syndrome clinique d hyperactivité vésicale» ou «syndrome urgenturie-pollakiurie» est défini par 1,2 : la survenue d urgenturies avec ou sans incontinence urinaire par urgenturie habituellement associées à une pollakiurie ou une nycturie 1- Haab F, et al. Prog Urol 2004;14: Haylen BT, et al. Neurourol Urodyn 2010;29:4-20

3 Causes Facteurs concomitants Pathologies vésicales : tumeur (tabac), infection urinaire, lithiase, Obstacle sous-vésical : antécédents chirurgicaux (prolapsus, BSU) Pathologies neurologiques : SEP, Maladie de Parkinson, Âge (vieillissement) Comorbidités associées : - HTA, diabète, obésité, syndrome métabolique - Affections rachidiennes - Asthme, BPCO - Dépression, anxiété - Causes psychologiques : émotion, phobie, trait hystérique, «Idiopathique» (cause la plus courante)

4 HAV persistante après BSU 50-60% d amélioration (altération avec le temps) 30-40% de risque de persistance 10% de risque d aggravation savoir informer et prévenir en pré-opératoire Intérêt de l interrogatoire pré-opératoire Intérêt des questionnaires qualité de vie (contilife, USP) Jain P et al, UIJ 2011 Zyczynski HM et al, obstet gynecol 2015 Choe JH et al, J Urol 2008 Segal JL et al, Obstet gynecol 2004 Kulseng-Hanssen S et al, IUJ 2008

5 HAV persistante La persistance des urgenturies ou l apparition d IUU de novo est la cause majeure d insatisfaction des patientes après BSU Aigmueller T et al, Int Urogynecol J Lee JK et al, IUJ, 2013 Lee JK et al, BJOG 2011

6 HAV persistante Evolution annuelle de 0 à 10 ans 256 femmes TVT rétro-pubien Prévalence HAV en population féminine, en fonction de l âge 2 ans 5 ans 10 ans Guérison objective 96,4% 97,1% 88,5% urgenturie 3,6% 10,8% 14,4% satisfaction 79,1% 70,5% 62,6% Schauer, Neurourol Urodyn, 2017 Cornu JN, et al. Prog Urol 2016; 26(7):

7 Facteurs de risque Age Lee JK et al, BJOG 2011 Tondalaya et al, AJOG 2008 Gamble TL et al, AJOG 2008 Malek JM et al, IUJ 2015 Nycturie Tondalaya et al, AJOG 2008 Gamble TL et al, AJOG 2008 HAV sévère, prédominante Lee JK et al, BJOG 2011 ATCD de chirurgie de l IUE Lee JK et al, BJOG 2011

8 Facteurs de risque urodynamiques PCUM basse? Paick J et al, J Urol 2004 Houwert RM et al AJOG 2009 Lee JK et al, BJOG 2011 Cap vésicale Max Basse Gamble TL et al, AJOG 2008 Howert RM et al, AJOG 2009 Tondalaya et al, AJOG 2008 Qmax bas Basu M, Duckett, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007 HAD Duckett J et al, Int Urogynecol J 2008 Lee JK et al, BJOG 2011 Paick JS et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct Choe JH et al,. J Urol 2008 Bas volume de remplissage lors des 1ères CNID Panayi DC et al, Neurourol Urodynam 2009 Pdet élevée Panayi DC et al, Neurourol Urodynam 2009 Alperin M et al, Neurourol Urodyn 2008

9 HAV persistante Rassurer la patiente sur l efficacité de la BSU Anticholinergiques Neuromodulation sacrée ou toxine botulique Se méfier si cystoscopie non faite pendant la chirurgie

10 HAV de novo: incidence (BSU) Urgenturie ou IUU de novo à court terme (12 mois) 8,35 % voie RP = voie TO RR 0.98 Analyse de 31 RCTs voie TO in-out = out-in RR 1.1 Analyse de 3 RCTs Urgenturie ou IUU de novo à long terme (>12 mois) 15% Ford AA et al, Cochrane 2015 voie RP = voie TO Analyse de 4 RCTs Comparable à la colposuspension en voie ouverte Ford AA et al, Cochrane 2015 voie RP = voie TO HAD de novo (<1 an) 8% RR 1.00 Analyse de 4 RCTs Ford AA et al, Cochrane 2015 voie RP 6,9% > voie TO 5,3% HAV de novo RR=1.41 p=0.046 Analyse de 21 RCTs Schimpf MO, AJOG, 2014 Ford AA et al, Cochrane 2015

11 Facteurs de risque de dev une HAV de novo

12 Facteurs de risque de dev une HAV de novo Marcelissen, Neurourol Urodyn, 2018 Overactive bladder symptoms after midurethral Sling surgery in women. Risk factors and management.

13 HAV 4 groupes étiologiques Idiopathique Causes locales >>> Irritation vésicale ou urétrale Infection urinaire Polype ou lithiase vésicale Érosion urétrale ou vésicale d une BSU Inflammation de voisinage : diverticule sigmoïdien, salpingite Obstruction : sténose, prolapsus, tumeur, BSU Béance cervico-urétrale Psychologique Influence du conscient et de l inconscient Émotions Phobies Réflexes conditionnés Traits hystériques Troubles neurologiques centraux Atteinte des voies ou des centres de contrôle de la vessie AVC Maladie de Parkinson SEP Lésion médullaire traumatique

14 Etiologies de l HAV après BSU Infection urinaire : 7,4% -17,4% Obstruction sous-vésicale (prolapsus, BSU serrée) : 1,9% - 19,7% Érosion vésicale ou urétrale: 0,5% - 5% «Idiopathique» : 0-28 %? C. Jouffroy Funeling urétral? Fulford SC et al, J Urol 1999 Dénervation partielle du détrusor? Mills IW et al, J Urol 2000 Position trop distale de la BSU? Dietz et al, Acta Obstet Gynecol Scand. 2004

15 Quel bilan? Examen clinique+++: éliminer tout prolapsus, érosion vaginale?, fistule? Calendrier mictionnel QDV : USP, Ditrovie, contilife Discuter d un BUD? Débitmétrie (dysurie?, jet lent?, miction longue?, sensation de mauvaise vidange vésicale?, position pour uriner?) Cystomanométrie Profil urétral statique (IS?) ECBU (brûlures mictionnelles?, signe de cystite?) Echographie «uro» +++ Cystoscopie (érosion vésicale, urétrale?)

16 Position du col vésical Dynamique du col vésical Bascule et "Q-tip écho" Stade 0 30 Stade 1 Stade -1 ß Stade 2-30 Stade 3-60 Stade 4

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18 Distance / col et méat Distance / lumière U Position BSU

19 + prés du col Position idéale des BSU= à mi urètre dysurie + prés du méat impériosités Distance au col: Succès=13,2mm Dysurie=7,6mm Urgences 18,5mm p<0.05 Ducarme G. et al. Échographie endovaginale et troubles mictionnels après TVT. Gynécologie obstétrique et Fertilité prés du méat moins d altération du débit qu à mi urètre Position à rechercher en cas de dysurie pré op? Duckett J et al. Transperineal Ultrasound to assess the effect of TVT position on flow rate. Ultrasound Obstet Gynecol 2010

20 Mi urètre! 1= trop haut 2= trop bas

21 BSU trop serrée A mi-urètre repos MAIS Coudure au repos= trop serrée Se majorant en poussée poussée

22 Trop proche lumière Situation intra luminale

23 Bandelette transfixiante

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25 Prise en charge HAV de novo complet Bilan de base Idiopathique Vessie hypocont Obstruction Érosion Infection urinaire basse Règles hygièno-diét Rééducation +- Estrogènes locaux Neurostim tibiale post Anticholinergiques mirabegron Auto-sondages ATB échec? Chirurgie de BSU? échec ATB prophylaxie obstruction? Infections urinaires basses récidivantes échec Traitement de 2 ème int Botox Neuromodulation sacrée

26 Anticholinergiques et BSU 45 à 50% de mauvaises répondeuses aux AC Serati M et al, Eur Urol 2013 Significativement moins efficaces sur les symptômes d HAV de novo «idiopathique» que l HAV idiopathique Serati M et al, J Urol 2014 FDR d échec de la solifénacine 5mg/j - BSU - Nombre élevé d urgences / 24h - Sévérité des scores OABq-SF et USS Étude prosp monocentrique 120 patientes HAVi 110 patientes «HAVi» de novo (TVT-O) Exclusion : HAD préop, IUM, synd obst, Diabète, AVC, radiothé, prolapsus, infection urinaire à répétition, CI aux AC, ATCD de prise d AC Ttt: Solifénacine 5mg/j pdt 12 sem

27 Traitement de 2 ème int et BSU Neuromodulation sacrée Botox intra-détrusorien 1 étude après chir IUE 2/3 de bonnes répondeuses FDR identifiés de mauvaise réponse: âge > 55 ans Temps > 4 ans entre la chir de l IUE et le test de neuromodulation Mauvaise activité des muscles du plancher pelvien Sherman ND et al, AJOG seule étude Prospective comparative HAVi de novo / HAVi 100 UI en 20 points d injections Environ 40 % de patientes sèches dans les 2 groupes à 12 semaines Pas de diff sign Miolta et al, IUJ 2016 Management of urinary incontinence following sburethral sling removal Singla et al, J Urol, sept 2017 Succès (UDI-6 Q2 et 3) de 75% à 86% du fait d une chirurgie miniinvasive (agents comblants, neuromod ou toxine) à 23 mois

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