E t a t C i v i l. F o r m a t i o n i n i t i a l e

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1 Date limite de dépôt du dossier : 05 AVRIL 2014 (pour sélections le 10 avril) 05 JUIN 2014 (pour sélections le 12 juin) à retourner FAL44 Formation Valérie PRIOL 9 rue des Olivettes BP Nantes cedex 1 E t a t C i v i l Nom Photo à agrafer Prénom Nom de jeune fille Date de naissance lieu de naissance Nationalité N Sécurité sociale Adresse N de téléphone fixe port. F o r m a t i o n i n i t i a l e Dernière classe suivie : Diplôme(s) scolaire(s) et /ou universitaire(s) obtenu(s) le plus élevé : Fonds Social européen Action de formation financée par la Région des Pays de la Loire et l Union Européenne dans le cadre de son Programme Régional «Je Me Qualifie».

2 F o r m a t i o n s p r o f e s s i o n n e l l e s Diplômes dans le champ de l éducation sportive : PSC1 (formation aux premiers secours) Tronc commun 1er degré diplôme(s) fédéral (aux) préciser :.... Brevet d Etat d Educateur Sportif spécialité : C.Q.P. (Certificat de qualification professionnelle) - spécialité «animation de loisirs sportifs» Autre(s) (à préciser) :.. Diplômes dans le champ de l animation socioculturelle : BAFA BAFD Autre(s) (à préciser) :.. E x p é r i e n c e ( p r a t i q u e p e r s o n n e l l e, e n c a d r e m e n t, b é n é v o l a t ) Pratique sportive : Sport(s) pratiqué(s) : Expérience dans l animation sportive : OUI NON Si oui précisez : Pratique d animation socioculturelle ou activités scientifiques et techniques : OUI NON Pratique dans l animation socioculturelle : (si oui, précisez) OUI NON

3 M o t i v a t i o n Votre motivation concernant la partie A.P.T. (Activités Physiques pour Tous) L.T.P. (Loisirs Tous Publics) Avez-vous u n p r o j e t p r o f e s s i o n n e l? (fonctions, type de structure envisagée, public souhaité, ) E X P E R I E N C E C o n n a i s s a n c e d u m é t i e r d a n i m a t e u r Expliquez en une dizaine de lignes, ce qu est pour vous Le métier d animateur A.P.T. :

4 Expliquez en une dizaine de lignes, ce qu est pour vous Le métier d animateur L.T.P. : S t r u c t u r e d e s t a g e Quelle sera votre structure de stage (si vous l avez déjà trouvée ou seulement des contacts) pour : A.P.T. LT.P. V o t r e s i t u a t i o n a c t u e l l e Vous êtes salarié(e) et/ou le serez au début de la formation Comment envisagez-vous de financer la formation? en C.I.F. (Congé individuel de Formation) en démissionnant de votre poste actuel autre :.. Si vous êtes toujours salarié(e) à l entrée en formation et que votre employeur est impliqué dans votre parcours (finance tout ou partie de la formation), merci d indiquer ses coordonnées : Nom de la structure Employeur adresse précise de l employeur N de téléphone fixe port.

5 Caractéristiques de l emploi : Vous n avez jamais travaillé : nature de votre poste : à temps plein : soit. h/semaine à temps partiel : soit. h/semaine vous êtes en C.D.I. vous êtes en C.D.D (date de fin du contrat) :../../... Contrat spécifique ( contrat de professionnalisation, Contrat Avenir, ) Préciser quel type de contrat :.(date de fin du contrat) :../../.. Vous êtes demandeur d emploi Vous êtes dans un dispositif spécifique (précisez : RSA, ASS ) : En tant que demandeur d emploi : Vous êtes inscrit(e) au Pôle emploi : OUI NON * Si oui, depuis quelle date : /. /. *si vous souhaitez l aide de la Région, vous devrez être inscrit(e) avant les sélections d avril au Pôle emploi ou mission locale ou Cap emploi) N ALE : n ARE : n identifiant :. vous bénéficierez de droits Assedic à l entrée en formation (08 sept 2014) OUI NON vos droits Assedic s interrompent le / / Ac c è s f i n a n c e m e n t R é g i o n P D L e t F o n d s S o c i a l E u r o p é e n Pour pouvoir prétendre à l aide de la Région (prise en charge de 15 stagiaires pour 100 % du coût de formation), il vous faut répondre aux critères suivants : demandeur d emploi détenteur d une «fiche de liaison» (Il est nécessaire que vous vous rapprochiez de l organisme auprès duquel vous êtes inscrit(e) (Pole emploi, Mission Locale, Cap emploi, etc..) pour un accompagnement à la construction et la sécurisation du parcours de formation. La «fiche de liaison» qui vous sera délivrée par cet organisme, devra impérativement être jointe au présent dossier) qualification ou certification professionnelle inférieure ou égale au niveau IV (bac), sorti du cursus scolaire depuis au moins 6 mois à l entrée en formation satisfaire aux tests de sélections Attention : «public ciblé» ne veut pas dire «automatiquement financé». «j atteste sur l honneur que toutes les informations indiquées dans le présent dossier sont exactes» Date :.. signature : REUNION D INFORMATION DU BP JEPS LE JEUDI 27 MARS DE 17H A 19H A LA FAL Je serai présent(e) à la réunion d information et accompagné(e) de. personne(s) Je ne pourrai pas participer à la réunion d information DROIT A L IMAGE Je soussigné(e)..autorise la Ligue de l enseignement - FAL 44 à utiliser les photos et vidéos prises pendant la formation pour toutes publications et diffusions sans limitation de durée. Signature : COMMENT AVEZ-VOUS SU QUE CETTE FORMATION ETAIT MISE EN PLACE SITE INTERNET DRDJS BOUCHE A OREILLE POLE EMPLOI/MISSION LOCALE AUTRE :.. REMARQUE(S) :

6 R é c a p i t u l a t i f des pièces à joindre au dossier POUR L ENSEMBLE DES CANDIDATS Le présent dossier avec 1 photo d identité agrafée page 1 (indiquer nom et prénom au dos) Un C.V. actualisé IMPERATIF si vous êtes demandeur d emploi : o copie du courrier d inscription auprès du Pôle emploi, Mission Locale, Cap emploi o *Fiche de liaison de la mission locale, Pôle emploi ou Cap emploi (accompagnement à la construction de la formation ou processus d orientation) IMPERATIF si vous êtes salarié(e) : copie de prise en charge du coût de formation par l employeur Un chèque de 40 libellé à l ordre de «FAL44 Formation» pour les frais d inscription et de gestion *Vous n avez pas accès au financement possible de la Région PDL, si cette fiche n est pas fournie A FOURNIR EN COMPLEMENT, SELON VOTRE SITUATION 1. VOUS ETES TITULAIRE D UN DIPLOME SPORTIF : Vous êtes dispensé(e) du passage des tests physiques d exigences préalables (T.E.P.). APT * Vous devez joindre la copie du ou des diplôme(s) suivant(s) pour ne pas à avoir à passer les TEP : BAPAAT Brevet Fédéral sportif B.E. BP JEPS sportif BEESAPT C.Q.P. animateur de loisirs sportifs 2. VOUS N ETES PAS TITULAIRE D UN DIPLOME SPORTIF MAIS VOUS AVEZ DEJA ACQUIS LES TESTS PHYSIQUES LORS D UNE PRECEDENTE FORMATION : Vous êtes dispensé(e) du passage des tests physiques d exigences préalables (T.E.P.) APT Merci de cocher la case à droite si c est votre cas 3. VOUS N AVEZ PAS DE DIPLOME SPORTIF NI VALIDE LES TESTS PHYSIQUES SUR UNE AUTRE FORMATION Document à fournir impérativement : Vous devez passer les tests physiques d exigences préalables (T.E.P.).* Un certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l enseignement du sport datant de moins de 3 mois à la date des épreuves physiques (10 avril) 4. VOUS ETES TITULAIRE D UN DIPLOME DANS L ANIMATION SOCIOCULTURELLE Vous êtes dispensé(e) des tests Loisirs Tous Publics, par équivalence des diplômes suivants : Vous devez joindre la copie du ou des diplôme(s) suivant(s) pour ne pas à avoir à passer les TEP : BAFA BAFD BAPAAT BAC PRO (seules les spécialités délivrées par le Ministère de l Agriculture sont concernées) 5. VOUS N ETES PAS TITULAIRE D UN DIPLOME DANS L ANIMATION MAIS VOUS AVEZ DEJA ACQUIS LES TESTS LTP LORS D UNE PRECEDENTE FORMATION : Vous êtes dispensé(e) du passage des tests d exigences préalables (T.E.P.) LTP Merci de cocher la case à droite si c est votre cas * T.E.P. : Tests d Exigences Préalables à l entrée en formation (obligatoires et enregistrés par la DRJSCS, susceptibles d allègements sous certaines conditions). Attention : documents indispensables à fournir pour le 10 juillet au plus tard si vous intégrez la formation en septembre : Attestation du PSC1 (Attestation de Formation aux Premiers Secours) (passage à anticiper selon dates des sessions) Certificat médical daté de moins de 3 mois (celui fourni aux sélections peut ne plus être valide) informations et documents demandés importants et indispensables- Tout dossier incomplet ne sera pas instruit