Le rapport bénéfice-risque des anticoagulants dans la fibrillation atriale. la vision Evidence Baseddu médecin généraliste Dr François Liard

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1 Le rapport bénéfice-risque des anticoagulants dans la fibrillation atriale la vision Evidence Baseddu médecin généraliste Dr François Liard

2 LIENS D INTÉRÊTS LUNDBECK comité scientifique études épidémiologiques & FMC EXPANSCIENCE Comité pédagogique FMC douleur BAYER Comitéscientifique étude FA INSERM Comitéscientifique étude zona ANSM (fin 2012) Membre comm AMM PdtGTPMF 2

3 Evidence Based Medicine «Utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de chaque patient» Sackett DL & al. Evidence based medicine: what it is and what itisn't. BMJ 1996;312:71-2. «Intégration des meilleures données de la recherche à la compétence clinique du soignant et aux valeurs du patient» Sackett DL & al. Evidence based medicine: how to practice and teach EBM. 2d ed. Edinburgh: Churchill Livingston, J1 - Définition MG 3

4 La démarche Evidence Based Medicine État et circonstances cliniques? Compétence clinique décision Données Actuelles de la Science J1 - Définition MG 4 Préférences et comportement du patient Haynes B & al. EBMJ 2002;7:36-8.

5 Données de la science/circonstances Quels patients doivent être mis sous Anticoagulants Oraux (ACO)? Qui doit-être traité par les nouveaux anticoagulants oraux (NACO)? Quel NACO choisir? cliniques

6 Qui traiter par les NACO? ESC Si AVK ne peut pas être utilisé NOAC En première intention Dabigatran150x2 sauf Rivaroxaban20 mg sauf Évaluer réévaluer la fonction rénale Pas de NOAC si ClCr<30ml/mn

7 ANSM Il n y a pas d argument pour changer le traitement par AVK en cas de : INR stable sous AVK dyspepsie, gastrite, oesophagite, reflux gastro-oesophagien récurrent insuffisance rénale sévère patient coronarien Un relais par nouvel anticoagulant oral peut être envisagéen cas de : difficulté majeure à maintenir l INR dans la zone thérapeutique En cas de mauvaise observance, il n y a pas d argument en faveur de l un ou l autre de ces traitements. Il est ànoter que, contrairement aux AVK, l absence de test biologique de routine avec ces nouveaux anticoagulants ne permet pas de contrôler l observance au traitement.

8 Quel NACO choisir? Les points clés de l ESC concernant les ACO The use of antiplatelet therapy (as aspirin clopidogrelcombination therapy or less effectively aspirin monotherapyfor those who cannot tolerate aspirin clopidogrel combination therapy) for stroke prevention in AF should be limited to the few patients who refuse any form of OAC

9 Quel NACO choisir? Les points clés de l ESC concernant les ACO The CHA2DS2-VASc score is better at identifying truly lowrisk patients with AF and is as good as and possibly better than scores such as CHADS2 in identifying patients who develop stroke and thromboembolism.

10 Quel NACO choisir? Les points clés de l ESC concernant les ACO The HAS-BLED score allows clinicians to make an informed assessment of bleeding risk and, importantly, makes them think of the correctable risk factors for bleeding. In patients with a HAS-BLED score 3, caution and regular review are recommended, as well as efforts to correct the potentially reversible risk factors for bleeding. A high HAS-BLED score per se should not be used to exclude patients from OAC therapy. *Hypertension is defined as systolic blood pressure > 160 mmhg. INR = international normalized ratio.

11 Quel NACO choisir? Les points clés de l ESC concernant les ACO The NOACs offer better efficacy, safety, and convenience compared with OAC with VKAs. Thus, where an OAC is recommended, one of the NOACs either a direct thrombin inhibitor (dabigatran) or an oral factor Xainhibitor(e.g. rivaroxaban, apixaban) should be considered instead of adjusted-dose VKA (INR 2 3) for most patients with AF. La fin de la mort au rat?

12 Quel NACO choisir? Les points clés de l ESC concernant les ACO There is insufficient evidence to recommend one NOAC over another, although some patient characteristics, drug compliance and tolerability, and cost may be important considerations in the choice of agent

13 Indications des NACO dabigatran rivaroxaban apixaban: Prevention de l AVC et embolie systémique chez les patients adultes présentant une fibrillation atriale non valvulaire avec 1 ou +: IC > classe2 NYHA (A) HTA Âge>75 ans Diabète ATCD AVC ou AIT

14 AFSSAPS ANSM dabigatran Posologie habituelle 150 mg deux fois/ j Age ans Cl Cr 30-50ml/mn 150mgx2 ou 110 mgx2 selon risque hémorragique et thrombotique Age>80 ans Risque hémorragique élevé Administration concomitante de vérapamil rivaroxaban Posologie habituelle 20 mg une fois/ j ClCr ml/mn 15 mg une fois/j 110 mg x 2

15 Contre indications (ANSM) dabigatran rivaroxaban Saignements, troubles de l hémostase ou lésion organique susceptible de saigner. Atteintes hépatiques associées à une coagulopathie et/ou un risque hémorragique Insuffisance rénale sévère en cas de Clcr< 30 ml/min (alors que le rivaroxabann est pas recommandéen cas de Clcr< 15 ml/min) -Administration concomitante avec un antifongique (kétoconazolepar voie systémique, itraconazole), la ciclosporine ou le tacrolimus -Insuffisance hépatique ou maladie du foie susceptible d avoir un impact sur la survie

16 dabigatran interactions rivaroxaban Agents antiplaquettaires : clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, - Antifongiques azolés: kétoconazole, itraconazole, posaconazole, voriconazole - Anticonvulsivants inducteurs : carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital - Antibactériens : rifampicine, clarithromycine - Plante: millepertuis(hypericum perforatum ou St John s Wort) - Inhibiteurs de protéases : ritonavir, -AINS : tous (ibuprofène, naproxène, diclofénac, ) y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 (célécoxib, étoricoxib, parécoxib ) -Aspirine : quelle que soit l indication et la dose Antiarythmiques: amiodarone, dronédarone, quinidine, vérapamil Médicaments de la transplantation : ciclosporine, tacrolimus

17 Populations particulières dabigatran rivaroxaban Sujets âgés Âge>80 ans 110 x 2 Pas d ajustement Insuffisants rénaux Ci cc<30 ml/mn Cl Cr ml/mn = 15 mg Non recommandési Cl Cr<15ml/mn Insuffisants hépatiques Contre indication si insuffisance hépatique avec atteinte des facteurs de coagulation

18 Avis CHMP 20 sept 2012 Eliquis2.5 mg and 5 mg film-coated tablets: Prevention of stroke and systemic embolism in adult patients with non-valvularatrialfibrillation (NVAF), with one or more risk factors, such as prior stroke or transient ischaemicattack (TIA); age 75 years; hypertension; diabetes mellitus; symptomatic heart failure (NYHA Class II). For information, the full contraindications for Eliquiswill be as follows3: "Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipientslisted in section 6.1. Clinically significant active bleeding. Hepatic disease associated with coagulopathyand clinically relevant bleeding risk (see section 5.2). Lesion or condition at significant risk of major bleeding such as current or recent gastrointestinal ulceration, presence of malignant neoplasmsat high risk of bleeding, recent brain or spinal injury, recent brain, spinal or ophthalmic surgery, recent intracranial haemorrhage, known or suspected oesophagealvarices, arteriovenousmalformations, vascular aneurysms or major intraspinalor intracerebralvascular abnormalities. Concomitant treatment with any other anticoagulant agent e.g. unfractionatedheparin (UHF), low molecular weight heparins (enoxaparin, dalteparin, etc.), heparin derivatives (fondaparinux, etc.), oral anticoagulants (warfarin, rivaroxaban, dabigatran, etc.) except under the circumstances of switching therapy to or from apixaban(see section 4.2) or when UHF is given at doses necessary to maintain a patent central venous or arterial catheter.

19 Situation clinique 1: Mr Philippe Mr Philippe 54 ans infarctus en 2009 triple pontage, 2 stentsactifs nov2011 Trt en cours: nebivolol kardegic 160 clopidogrel rosuvastatine 10 Consultation pour renouvellement de traitement Fibrillation atriale bien tolérée Pas de modification de la repolarisation

20 CAT? Trt en cours: nebivolol kardegic160 clopidogrel rosuvastatine 10 Cl Cr 82 ml/mn RDV prévu dans une semaine avec le cardiologue 1. Rien 2. AVK 3. Dabigatran 4. rivaroxaban 5. Arrêt clopidogrel

21 Mme Ginette 64 ans Opérée d un cancer du sein en Stentscoronaires en 2010 Fibrillation atriale paroxystique depuis 2010 Cl Cr 86 ml/mn Tamoxifene Enalapril 20 mg Kardégic 75 Fluindione 5mg/j bien équilibré INR stable Fluvastatine40 Amiodarone 200 ½ cp/j Acebutolol200 1/j Se trouve très bien avec ce traitement

22 Mme Ginette 64 ans Mais les prises de sang sont de plus en plus difficiles Il faut garder le capital veineux dit l infirmière d oncologie qui n arive plus àla piquer et craint la nécessitéd une nouvelle chimoithérapie 1. On ne change rien 2. Dabigatran? 3. Rivaroxaban?

23 Situation clinique 3: Mr Robert* 65 ans *ancien cadre de l industrie pharmaceutique dans un grand laboratoire américain, le nom a été modifié Fibrillation atriale permanente depuis 2009 (AIT) HTA négligée Ne fait des INR que si les gencives saignent Avoue une observance aléatoire Demande àpasser aux NOAC plus simples, plus faciles

24 Situation clinique 3: Mr Robert* 65 ans *ancien cadre de l industrie pharmaceutique dans un grand laboratoire américain, le nom a été modifié Perindopril 2.5 mg Atenolol 50 Fluindione 15 mg Atorvastatine 80 mg 1. On résiste àsa demande 2. NOAC ClCr 98ml/mn

25 Mr Lucien 78 ans HTA Coronarien Buveur excessif Fibrillation atriale permanente depuis 15 ans Allergie aux AVK (éruption urticarienne) sous AA 1. On ne change rien 2. Poursuite AA + NACO 3. Arrêt AA + NACO

26 Mr André86 ans Fibrillation permanente depuis 18 ans sous AVK ClCr 40 ml/mn Atteinte des fonctions supérieurs MMS 5 Pas de changement Dabigatran 110 x2 Dabigatran 150 x 2 Rivaroxaban 15

27 Médecin de premier recours, de synthèse, et de coordination des soins Et si je change le traitement et qu il fait un AVC? Docteur vous prescrivez trop de (au choix): Statine ARAII NOAC Docteur faut que j vous dise: y prend pas ses médicaments Vous savez, docteur, les recommandations internationales disent que Mon cardiodit que je peux prendre les nouveaux médicaments Mais on dit que ya des hémorragies J y ai droit docteur