L INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE DU TRAUMATISE THORACIQUE

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1 L INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE DU TRAUMATISE THORACIQUE P. Beuret Réanimation polyvalente C.H. Roanne AER 11/2014

2 LESIONS SOUVENT ASSOCIEES Pneumothorax Contusion pulmonaire Hémothorax Fractures costales

3 ANALGESIE Fractures costales Volet costal Pneumo/hémothorax Contusion pulmonaire Douleur Mouvement paradoxal Rupture alvéolo-capillaire Diminution des volumes mobilisés Inondation alvéolaire Hypoventilation régionale Collapsus alvéolaire Effet shunt Hypo VA globale IRA

4 Evaluation de l EVA au repos souvent prise en défaut => capacité à tousser? Morphine + Ketamine par analogie à la chirurgie thoracique: Michelet P. Br J Anaesth 2007; 99:

5 - L analgésie péridurale est plus efficace que les morphiniques IV en terme analgésique et plus sure (niveau I) Simon BJ. J Trauma 2005; 59(5): Flagel BT. Surgery 2005; 138:

6 * Pas d impact de l analgésie péridurale sur la mortalité ni sur la durée de séjour Carrier FM, Can J Anaesth 2009; 56(3): Guidelines SCCM Crit Care Med 2013; 41: En cas de fractures unilatérales, le bloc paravertébral parait équivalent à l analgésie péridurale en terme analgésique et de devenir et moins hypotenseur Mohta M. J Trauma 2009; 59(5):

7 FIXATION DU GRILLCOSTAL Fractures costales Volet costal Pneumo/hémothorax Contusion pulmonaire Douleur Mouvement paradoxal Rupture alvéolo-capillaire Diminution des volumes mobilisés Inondation alvéolaire Hypoventilation régionale Collapsus alvéolaire Effet shunt Hypo VA globale IRA

8 Stabilisation pariétale? «Stabilisation pneumatique interne» Ventilation en pression positive VNI

9 Rib splints Plaques Patients intubés dépendants volet clinique Levrat A. Réanimation CH Annecy Chirurgie (n = 23) Pas de chirurgie (n = 23) DDS réanimation (h) 324 ( ) 448 ( ) 0.03 VNI post-extubation (%) 13 (57) 19 (83) 0.05 Durée VNI post-extubation (h) 3 (0-25) 50 (17-102) 0.01 Trachéotomie (%) 9/23 (39) 16/23 (70) 0.04 p Marasco SF, J Am Coll Surg 2013; 216:

10 DRAINAGE Fractures costales Volet costal Pneumo/hémothorax Contusion pulmonaire Douleur Mouvement paradoxal Rupture alvéolo-capillaire Diminution des volumes mobilisés Inondation alvéolaire Hypoventilation régionale Collapsus alvéolaire Effet shunt Hypo VA globale IRA

11 Quid des pneumothorax occultes?

12 Ni la taille du pneumothorax initial ni la ventilation invasive n était associées au recours secondaire au drainage de ces pneumothorax Moore FO. J Trauma 2011; 70: ?? Aucune aggravation sous VNI des PNO initialement non drainés Le Goff C. Abstract SFAR 2010

13 Fractures costales Volet costal Pneumo/hémothorax Contusion pulmonaire Douleur Mouvement paradoxal Rupture alvéolo-capillaire Diminution des volumes mobilisés Inondation alvéolaire Hypoventilation régionale Collapsus alvéolaire Effet shunt Hypo VA globale IRA

14 Le volume de la contusion initiale est un facteur pronostique d évolution vers le SDRA Scanner Echographie Becher RD, J Trauma Acute Care Surg 2012 Leblanc Intensive Care Med 2014 Valeur-seuil Volume contus > 24% Score > 6/16 Spécificité 94% 96% Sensibilité 37% 58%

15 Pneumatocèles Risque d aggravation sous ventilation mécanique Abcédation

16 PLACE DE LA VNI Consensus SFAR - SRLF 2006

17 VNI versus O2 +/- ventilation invasive Chiumello D. Intensive Care Med 2013; 39:

18 ETUDE OBSERVATIONNELLE VTT Etude observationnelle Rhône-Alpes 03/2008 à 07/2009: - Traumatisme thoracique fermé isolé ou non - Mis sous VNI pour IRA - Présence d au moins deux des critères suivants:. FR > 25/minute n = 69 patients. PaO2 < 60 mm Hg en air. PaCO2 > 45 mm Hg. ph < 7,38 Le Goff C. Abstract SFAR 2010

19 Ø 83% des patients avaient un score ISS > 18 donc polytraumatisés: - Lésions associées:. Crânio-faciales 27.5%. Abdominales 24.6%. Rachidiennes 39.1% (décubitus dorsal strict 26%). Bassin 26.1%. Fractures de membres 47.8% Taux d intubation 15% * Respecter les contre indications: Troubles de vigilance, instabilité hémodynamique, Traumatisme facial avec fracture de la base du crâne Klopfenstein CE, Chest 1980; 78:656-7

20 Ø Facteurs associés à l échec de VNI: Succès VNI (n = 55) Echec VNI (n = 10) Age IGS II 26.5 [21-31] 29 [24-31] 0.51 ISS PaCO2 H PaO2/FIO2 H N. Côtes fracturées 4.5 [3-8] 9 [5-10.5] 0.04 PaO2/FIO2 H EVA H EVA J Dose morphine J1 (mg) p

21 CONCLUSIONS Impact pronostique de l importance des dégâts pariétaux: - Rôle-clef de l analgésie / analgésie loco-régionale à discuter - Regain d intérêt pour la fixation du grill costal en cas de difficultés de sevrage Intérêt de la ventilation non invasive:. Chez des patients sélectionnés. Réalisable en cas de polytraumatisme et en présence d un pneumothorax minime