QUESTIONNAIRE/PROPOSITION PROPRIETAIRE NON OCCUPANT

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1 QUESTIONNAIRE/PROPOSITION PROPRIETAIRE NON OCCUPANT BATIMENT VIDE DE TOUT OCCUPANT et de CONTENU ou OCCUPE - USAGE PROFESSIONNEL (COMMERCE, INDUSTRIEL) NOM DU PRENEUR D ASSURANCES ADRESSE CODE POSTAL VILLE TELEPHONE TELECOPIE Agissant en qualité de : COURTIER AGENT NOM DE L ASSURE ADRESSE CODE POSTAL VILLE TELEPHONE

2 ADRESSE DU RISQUE : ACTIVITE DU RISQUE ou ANCIENNE ACTIVITE DU RISQUE : MATERIELS (NATURE ET MONTANT) MARCHANDISES (NATURE ET MONTANT) CONSTRUCTION DU BATIMENT -ossature -murs extérieurs -charpente -couverture -aménagements intérieurs DATE DE CONSTRUCTION : NOMBRE DE BATIMENTS : DISTANCE ENTRE CHAQUE BATIMENT : NOMBRE DE NIVEAUX : (y compris sous sol) NATURE PLANCHER : SURFACE DEVELOPPEE : CENTRE DE SECOURS INCENDIE LE PLUS PROCHE : LIEU : DISTANCE : TEMPS D APPROCHE : DISTANCE D UN POINT D EAU LE PLUS PROCHE : BORNE INCENDIE : OUI NON DISTANCE : ETAT GENERAL DE L IMMEUBLE BON MOYEN VETUSTE

3 SITUATION DU RISQUE CENTRE VILLE SORTIE DE VILLE VILLAGE CAMPAGNE ZONE INDUSTRIELLE AUTRE précisez : MITOYENNETE précisez : DISTANCE DU VOISIN LE PLUS PROCHE PROTECTIONS (1) LE SITE EST-IL CLOTURE (avec portail)? OUI NON * Contrôle des entrées : * Horaires d ouverture : * Fermetures : * Autres : PORTES EXTERIEURES : NOMBRE dont PORTES VITREES : TYPES DE FERMETURE EXISTE-T-IL DES PARTIES VITREES, ou EN PLEXIGLAS, VERRE et c (ouvrant ou non, fenêtres, porte.fenêtres, baies vitrées, baies fixes, impostes etc ) OUI NON SONT-ELLES TOUTES RENFORCEES? OUI NON par barreaux scellés espacés de 12 cm OUI NON par des volets pleins en fer OUI NON EXTINCTEURS : OUI NON NOMBRE : CERTIFICAT Q 4 OUI NON RIA : OUI NON NOMBRE : CERTIFICAT Q 5 OUI NON Pour Les RIA, si non conforme APSAD R5, merci de nous fournir : *tests de pression des eaux en statique et en dynamique *plan d implantation des RIA*existe-t-il un contrat d entretien annuel?

4 SPRINKLER : OUI NON Si oui, CERTIFICAT Q 1 OUI NON Partiel ou total CONFORME OUI NON ELECTRICITE VERIFIEE : OUI NON CERTIFICAT Q 18 OUI NON CONFORME OUI NON CONTROLE THERMOGRAPHIQUE : OUI NON CERTIFICAT Q 19 OUI NON CONFORME OUI NON *SAPEURS POMPIERS : DISTANCE TEMPS D INTERVENTION *GARDIENNAGE : *CHARGE DE SECURITE CNPP : *FREQUENCE DENETTOYAGE DES LOCAUX : *INTERDICTION DE FUMER AFFICHEE ET RESPECTEE : *AUTRES PROCTECTIONS : (1)FOURNIR RAPPORTS, CERTIFICATS ou ATTESTER DE LA CONFORMITE D APSAD PROTECTIONS ANTI-INTRUSION *Plots anti-béliers : oui non *Gardiennage : oui non *Rondes contrôlées : oui non *Salariées munis de BIP d alerte : oui non DETECTION D INTRUSION *Volumétrique : oui non *Péri métrique infra rouge : oui non *Alarme : oui non *Télésurveillance reliée : oui non *Toit protégé : oui non

5 TYPE DE CHAUFFAGE CHAUDIERE : LOCAL SEPARE : CONSTRUCTION : SITUATION : METHODE DE STOCKAGE HAUTEUR DE STOCKAGE MAXI : ENGINS DE MANUTENTION TYPE D ENERGIE : LOCAL DE CHARGE ISOLE ET VENTILE : USAGE DE LIQUIDES INFLAMMABLES : (nature quantité situation) ENVIRONNEMENT PROCHE : Voisinage - distance AUTRES INFORMATIONS : ANTECEDENTS DU RISQUE A ASSURER : ASSUREUR ACTUEL : N CONTRAT : ECHEANCE PRINCIPALE : LE CONTRAT A-T-IL ETE RESILIE PAR UNE COMPAGNIE : OUI NON

6 SI OUI, pour quel motif : DERNIERE PRIME REGLEE : SINISTRES SUR LES 5 DERNIERES ANNEES : Joindre OBLIGATOIREMENT LA STATISTIQUE SINISTRE EMISE PAR LA COMPAGNIE, LE COURTIER OU L AGENT. LE PROPOSANT DECLARE QUE L IMMEUBLE : -ne comporte pas un établissement de nuit non exploité -n est pas un risque agricole -n est pas situé en Corse, à Monaco, dans les DOM-TOM, à l étranger -n est pas situé dans un zone inondable -n est pas frappé d expropriation ou d alignement -n est pas squatté Résiliation au cours des 5 dernières années : Oui Non Si oui motif de la résiliation : Etes-vous les tenants du risque? Oui Non Pour quelles raisons vous nous présentez cette affaire? Date d effet souhaitée : Echéance principale : Modalité de paiement de la prime :

7 Annuelle Semestrielle Trimestrielle A le Visa courtier (pour certification de la signature du Proposant) Le Proposant (signature et le cas échéant timbre commercial) Précédés de la mention «certifié exact» Le Proposant certifie que les déclarations qui précèdent et qui doivent servir à l établissement du CONTRAT sont à sa connaissance exactes. Toute omission, toute déclaration fausse ou inexacte, pourrait entraîner la nullité du CONTRAT ou exposer l Assuré à supporter la charge de tout ou partie des indemnités (articles L et L du Code des Assurances).

8 CAPITAUX GARANTIS EN EUROS DOMMAGES DIRECTS CAPITAUX GARANTI /EXCLU MONTANT Bâtiments en valeur vétusté déduite Bâtiments à valeur à neuf Bâtiments en valeur vénale Recours des voisins, des locataires et des tiers Frais et pertes divers (honoraires d expert, frais de démolition, de déblais, de décontamination, frais de remise en conformité, honoraires des bureaux d étude et divers, privation de jouissance, perte de loyers) Honoraires d experts si non inclus dans frais et pertes divers Frais de démolition, de déblais, de décontamination si non inclus dans frais et pertes divers Frais de remise en conformité si non inclus dans frais et pertes divers Pertes indirectes sur bâtiments Sous limite choc de véhicule terrestre, mouvements populaires, émeutes, actes de sabotage, actes de vandalisme, dégâts des eaux Sous limite dégâts des eaux, fuite de sprinklers, gel Bris de glace