Prise en charge des hémorragies associées aux anticoagulants oraux. S. Leclerc Anesthésiste IUCT-Oncopole, Toulouse

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1 Prise en charge des hémorragies associées aux anticoagulants oraux S. Leclerc Anesthésiste IUCT-Oncopole, Toulouse

2 Conflit d intérêt Aucun

3 Anticoagulants directs par voie orale: AOD Commercialisation depuis En France 2018: Dabigatran: PRADAXA Anti IIa Rivaroxaban: XARELTO Apixaban: ELIQUIS Anti Xa Edoxaban: AMM européenne 2015, pas encore commercialisé en France

4 Mécanisme d action Rivaroxaban apixaban Dabigatran

5 Anticoagulant idéal Par rapport aux Héparines: Avantage de la voie orale sur la voie SC Par rapport aux AVK: Efficacité non inférieure voire supérieure sur prévention AVC (FA) PK et PD (plus) prévisibles Demi vie plus courte Marge thérapeutique plus large Absence de surveillance biologique Pas d interaction alimentaire et diminution des interactions médicamenteuses

6 Indications 1 ère intention dans prévention AVC/AIT dans la FA non valvulaire Prévention secondaire et traitement TVP et EP : alternative aux AVK

7 Idéal? Grande variabilité interindividuelle Elimination rénale : Prépondérante pour le dabigatran (85%) CI en cas d IRénale sévère (DFG < 30 ml/min) Xabans: environ 30% (liaison protéique forte, donc non dialysable ) Tests classiques de la coagulation: ininterprétables Aucune corrélation avec l efficacité

8 Tests d hémostase

9 Idéal? Risque hémorragique : Complications hémorragiques spontanées (surtout si schéma «curatif») ou post-traumatiques Par rapport aux AVK: Taux global d hémorragies graves identique MAIS Risque d hémorragie intracrânienne inférieur aux AVK (réduction 30 à 50 % du risque) Augmentation risque d hémorragie digestive (sauf apixaban) 10 à 15 % patients traités : nécessité d un acte invasif en urgence dans l année

10 Quels produits à disposition? Transfusion de Produits Sanguins Labiles: Culots Globulaires Autologues (CGA), Plaquettes (Plq), Plasma Frais Congelés (PFC), fibrinogène Agents hémostatiques: Concentrés de complexes prothrombiniques Non activés: CCP (anciens PPSB) Activés : FEIBA (Factor Eight Inhibitor Bypassing Activity) Facteur VII activé : non recommandé (faible efficacité et thrombogénicité). Levy NEJM 2010 Antidotes

11 PSL Aucune indication spécifique dans la réversion des AOD Gestion du choc hémorragique CGA: maintien taux Hb 7 g/l: patient sans FdR cardio-vasculaire 8-10 g/l : Insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque Plq: maintien taux entre 50 et giga/l suivant la localisation du saignement PFC: aucune efficacité dans la réversion des AOD Fibrinogène: peu d intérêt seul

12 Agents hémostatiques CCP (concentrés de complexes prothrombiniques non activés) Facteurs II, VII, IX et X non activés Octaplex, Kanokad, Confidex, Kaskadil Aucun essai randomisé Études in vitro Etudes animales Volontaires sains Dose 50 UI /kg Prix : 500 UI = 20 ml: 86,5 CCP activé: FEIBA (80kg : 8 flacons.) Facteurs II, IX, X non activés et VII activé Dose 30 à 50 UI/kg Prix : 500 UI = 20 ml: 451,25 (80kg : 6 à 8 flacons)

13 Etude AMM: Zahir et al. Circulation 2015 Etude contrôlée, randomisée en double aveugle chez volontaires sains Réversion du saignement est dose dépendante Effet partiel sur le volume de saignement Edoxaban vs placebo

14 Antidotes Idarucizumab (PRAXBIND ): spécifique du Dabigatran Fragment Ac monoclonal Demi-vie courte: 45 min Liaison forte affinité (300 fois plus forte que la liaison dabigatran/thrombine) A priori: pas d effet thrombotique (volontaire sain) AMM Praxbind 2016 Saignement incontrôlé ou menaçant le pronostic vital ou procédure urgente Dose: 5g quelque soit le poids ou la fonction rénale Prix: 2,5g = 50 ml: 750

15 Etude AMM: REVERSE-AD, NEJM 2015 Etude prospective, ouverte, non randomisée et sans contrôle 90 patients sous dabigatran Hémorragie menaçant le pronostic vital (groupe A) Ou chirurgie urgente (groupe B) Efficacité: biologique (Tps thrombine dilué) à la 4e heure

16 Temps de thrombine

17 Dosage dabigatran libre

18 100% de réversion à la 4 e heure Mais: Pas de groupe contrôle Pas d évaluation du pronostic des patients Mortalité comparable aux données de pharmacovigilance Dosage: 1/4 patients non anticoagulés (tps thrombine dilué initial normal) Dosage initial pour éviter une injection d antidote inutile Effet rebond après la 12 e heure Biologique: Tx dabigatran libre Persistance ou reprise du saignement

19 Autres antidotes En cours de développement Andexanet alpha Facteur Xa recombinant Volontaires sains Etude ANNEXA-4 chez le patient Effet transitoire 2h: nécessité perfusion continue Absence de groupe contrôle

20 Etude de cohorte non randomisée 67 patients avec hémorragie majeure Rivaroxaban (32) Apixaban (31) Enoxaparine (4) Andexanet alpha: Bolus de 15 à 30 min puis IVSE pendant 2h Efficacité Clinique: Arrêt hémorragie Biologique : Anti-Xa Conclusion: Efficacité clinique 79% Réduction importante Anti-Xa à 12h fin de perfusion

21

22 FXaI16L: variant FXa Données complémentaires sur sécurité, efficacité Arizapine (PER977, ciparantag ) Antidote universel (rivaroxaban, apixaban, enoxaparine) Efficacité in vitro (réversion apixaban, rivaroxaban, edoxaban) Modèle animal: réduction saignement 90% Efficacité biologique chez le volontaire sain Phase 3 en cours

23 Recommandations

24 Recommandations Gravité hémorragie et sa localisation Dosage AOD dans l établissement? Disponibilité antidote du dabigatran?

25 Hémorragie mineure Définition Faible abondance Localisation non critique Contrôle par un geste d hémostase mécanique Traitement étiologique Surveillance clinique Rechercher une contre-indication aux AOD: IRénale, interaction médicamenteuse

26 Hémorragie majeure Définition de l HAS 2008 pour les AVK

27 Algorithme

28 En l absence de dosage de l AOD (reco GIHP 2013)

29 Pas de dosage de l AOD, Pas d antidote (Reco GIHP 2013)

30 Toujours A l arrivée Age, poids, traitement, heure dernière prise Bio: créatinine Appel hémostase: dosage de l AOD Tests classiques : Vérifier la présence d AOD avant traitement (patient non interrogeable) Tps thrombine: si normal, élimine présence de Dabigatran Anti-Xa: si normal, élimine présence de Xabans

31 Et toujours Traitement symptomatique Chirurgical, endoscopique, embolisation Compression mécanique Transfusions : gestion du choc hémorragique Acide tranexamique: EXACYL Etude CRASH-2, recommandations ESA 2013 Bolus 1g IVL puis 1 g IVSE sur 8h

32 Conclusion Recommandations : Dosage de l AOD CCP si réversion nécessaire Dabigatran: idarucizumab Antidotes en cours de développement Changement des algorithmes dans les années qui viennent

33 Certitudes Traitement symptomatique : toujours Gestion du choc hémorragique: vous savez faire Après, se poser les bonnes questions : Indication du traitement Modalités du traitement Éducation thérapeutique (associations AINS, AAP, ) Reprise anticoagulation

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