Proposition d assurance invalidité

Transcription

1 Proposition d assurance invalidité et/ou maladies graves Proposition à utiliser avec tous les produits d assurance invalidité et maladies graves, sauf les produits de la Série Fondamentale MC DIRECTIVES IMPORTANTES Écrire lisiblement en majuscules à l aide d un stylo, à encre noire de préférence pour les besoins de la photocopie NE PAS employer de guillemets de répétition NE RIEN effacer ni employer de correcteur liquide En cas d erreur, faire une rature et demander au proposant de Ia parapher Une fois Ia proposition signée, faire parapher tout changement par le proposant La proposition est un document juridique qui fait partie intégrante du contrat d assurance (07/2013)

2 COLLECTE ET UTILISATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Collecte de vos renseignements personnels Nous (la Compagnie d assurance vie RBC) pouvons, à l occasion, recueillir des renseignements à votre sujet, tels que : des renseignements permettant d établir votre identité (par exemple, nom, adresse postale, numéro de téléphone, date de naissance, etc) et vos antécédents personnels ; des renseignements découlant de votre relation avec nous ; des renseignements que vous nous communiquez au cours du processus de proposition et de règlement pour n importe lequel de nos produits ou services d assurance ; des renseignements nécessaires à la fourniture de produits ou à la prestation de services d assurance Nous pouvons recueillir ces renseignements auprès de vous directement ou par l intermédiaire de nos représentants Nous pouvons recueillir et vérifier ces renseignements tout au long de notre relation Nous pouvons les recueillir de diverses sources, notamment des hôpitaux, des médecins et autres professionnels de la santé, du MIB, Inc, du gouvernement (incluant les régimes d assurance maladie gouvernementaux) et d autres organismes gouvernementaux, d autres compagnies d assurance, d institutions financières, des rapports sur le dossier du conducteur et de votre employeur Utilisation de vos renseignements personnels Ces renseignements peuvent être utilisés à l occasion aux fins suivantes : vérifier votre identité et examiner vos antécédents personnels ; établir et renouveler les produits et services d assurance que vous pourriez demander ; évaluer le risque d assurance et traiter les demandes de règlement ; mieux comprendre votre situation sur le plan de l assurance ; déterminer votre admissibilité aux produits et services d assurance que nous offrons ; nous aider à mieux comprendre les besoins actuels et futurs de nos clients ; vous communiquer tout avantage, toute caractéristique et toute information au sujet des produits et services d assurance que vous détenez chez nous ; nous aider à mieux gérer nos affaires et notre relation avec vous ; comme la loi l exige ou le permet À ces fins, nous pouvons rendre ces renseignements accessibles à nos employés, mandataires, prestataires de services, ou tierces parties qui sont tenus d en assurer la confidentialité Si notre prestataire de service se trouve à l extérieur du Canada, il est lié par les lois du territoire où il est situé, et les renseignements peuvent être divulgués conformément à ces lois Les tierces parties peuvent être d autres compagnies d assurance, le MIB, Inc et des institutions financières Nous pouvons aussi utiliser ces renseignements et les communiquer aux sociétés de RBC (i) pour gérer nos risques et nos activités et ceux d autres sociétés de RBC, (ii) pour nous conformer aux demandes d information valables vous concernant en provenance des autorités de contrôle, des organismes de l État, des organismes publics ou d autres entités habilitées à soumettre de telles demandes, et (iii) pour faire connaître à d autres sociétés de RBC vos choix au titre de la section «Autres utilisations de vos renseignements personnels» dans le seul but de les faire respecter Si nous connaissons votre numéro d assurance sociale, nous pouvons l utiliser à des fins d information fiscale et le communiquer aux organismes gouvernementaux compétents (07/2013)

3 Le paragraphe ci-dessous ne s applique pas si la proposition est présentée par un représentant indépendant ou un représentant affilié à une autre compagnie que RBC Assurances Autres utilisations de vos renseignements personnels Nous pouvons utiliser ces renseignements pour faire, auprès de vous, la promotion de nos produits et services, ainsi que ceux de tiers choisis et susceptibles de vous intéresser Nous pouvons communiquer avec vous par divers modes de communication, notamment le téléphone, l ordinateur ou la poste, en utilisant les coordonnées que vous nous avez transmises Nous pouvons également, lorsque la loi le permet, divulguer vos renseignements à d autres sociétés de RBC, afin de vous recommander à elles ou de promouvoir les produits et services qui sont susceptibles de vous intéresser Nous et les sociétés de RBC pouvons communiquer avec vous par divers modes de communication, notamment le téléphone, l ordinateur ou la poste, en utilisant les coordonnées que vous nous avez transmises Vous convenez que, si un tel échange de renseignements survient, ces sociétés peuvent nous informer des produits ou services fournis Si vous faites aussi affaire avec d autres sociétés de RBC, nous pouvons, si la loi le permet, combiner ces renseignements à des renseignements que ces sociétés détiennent à votre sujet, afin de nous permettre, à nous ou à n importe laquelle d entre elles, de gérer votre relation avec les sociétés de RBC et avec nous Il est entendu que nous et chaque société de RBC sommes des entités distinctes mais affiliées On entend par sociétés de RBC nos sociétés affiliées dont l activité consiste à offrir un ou plusieurs des services suivants : dépôts, prêts et autres services financiers personnels, services de cartes de crédit, de débit ou de paiement, services de fiducie et de garde des valeurs, services liés aux valeurs mobilières, services de courtage et services d assurance Vous pouvez nous demander de ne pas échanger ni utiliser ces renseignements personnels aux fins décrites au paragraphe «Autres utilisations de vos renseignements personnels» en communiquant avec nous de la manière indiquée ci-dessous Dans un tel cas, vous ne vous verrez pas refuser des produits ou services d assurance pour cette seule raison Cependant, nous n utiliserons pas vos renseignements médicaux à ces fins Nous respecterons vos choix et, comme il est mentionné ci-dessus, nous pourrons communiquer vos choix aux sociétés de RBC dans le seul but d en assurer le respect Votre droit d accès à vos renseignements personnels Vous pouvez, en tout temps, accéder aux renseignements personnels que nous détenons à votre sujet, en vérifier l exactitude et les faire rectifier au besoin Ce droit d accès peut toutefois être restreint comme la loi le permet ou l exige Pour accéder à ces renseignements, pour nous poser des questions sur notre politique de protection des renseignements personnels ou pour nous demander de ne pas utiliser ces renseignements aux fins décrites au paragraphe «Autres utilisations de vos renseignements personnels», vous pouvez, communiquer avec nous en tout temps, à l adresse suivante : Compagnie d assurance vie RBC Case postale 515, succursale A Mississauga (Ontario) L5A 4M3 Téléphone : Télécopieur : Nos politiques en matière de confidentialité Vous pouvez obtenir de plus amples renseignements sur nos politiques en matière de protection des renseignements personnels en demandant un exemplaire de notre brochure «Prévention des fraudes financières et protection des renseignements personnels», en téléphonant au numéro sans frais indiqué ci-dessus ou en consultant notre site Web à l adresse wwwrbccom/rensperssecurite (07/2013)

4 Compagnie d assurance vie RBC RÉDACTION DE LA PROPOSITION Cette proposition peut servir pour toutes les polices Répondre à toutes les questions, en entier Polices établies par la Compagnie d assurance vie RBC POLICE Série Professions Série Fondations Remplir les pages 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 et 10 DIRECTIVES Si l assurance doit faire partie d un régime d indemnités pour perte de salaire, remplir aussi la page 16 Si l acompte minimal est versé, remplir la quittance et note de couverture en page 12 et la remettre à la personne à assurer Frais généraux d entreprise à tarif préférentiel Remplir les pages 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 et 17 Si l acompte minimal est versé, remplir la quittance et note de couverture en page 12 et la remettre à la personne à assurer Protection-Retraite Protection Prêt commercial Protection Personne clé Remplir les pages 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 et 10 Si l acompte minimal est versé, remplir la quittance et note de couverture en page 12 et la remettre à la personne à assurer Rétablissement d une maladie grave Série Avant-garde Remplir les pages 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 et 22 Si l acompte minimal est versé, remplir la demande de note de couverture relative aux propositions d assurance maladies graves, en page 13, et la joindre à la proposition Remettre à la personne à assurer le reçu de la note de la couverture applicable à l assurance maladies graves Remplir les pages 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 et 10 Si l assurance doit faire partie d un régime d indemnités pour perte de salaire, remplir aussi le formulaire W693 99F (Vous pouvez obtenir des exemplaires de ce formulaire à nos bureaux) Si I acompte minimal est versé, remplir la quittance et note de couverture en page 12 et la remettre à personne à assurer Rachat en cas d invalidité Remplir les pages 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 et 10 Si I acompte minimal est versé, remplir la quittance et note de couverture en page 12 et la remettre à la personne à assurer Pour votre commodité, nous avons intégré un questionnaire sur les troubles du dos et du cou à la page 18 et un questionnaire sur les troubles nerveux à la page 20 La personne à assurer doit conserver la fiche d information destinée au consommateur figurant à la page 15 Prière de n utiliser qu une seule couleur d encre, de préférence le noir L écriture doit être lisible Ne jamais remplir la proposition à la machine à écrire Prière de ne pas utiliser de liquide correcteur Les erreurs doivent être biffées d un seul trait et paraphées par le proposant et non par le producteur La signature, la date ou les sections portant sur le revenu ne doivent jamais être modifiées Signaler tout fait exceptionnel et inscrire des précisions dans la section Observations du producteur ou dans une note jointe à la proposition (07/2013)

5 Proposition d assurance invalidité et/ou maladies graves présentée à la Compagnie d assurance vie RBC PARTIE 1 PERSONNE À ASSURER («Vous» et «votre» s entendent de la personne à assurer) (Cochez une case) 1 Nom légal (EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE) a Nom b Prénom c Ancien nom d Date de naissance : Jour Mois Année e Âge (au plus proche anniversaire) f Lieu de naissance (prov / pays) : g Sexe : H F h Comprenez-vous le français ou l anglais? Oui Non i Voulez-vous un contrat en anglais? Oui Non j Citoyen canadien Résident permanent Autre (préciser) M Mme Mlle Dr Dre Nouvelle police o Modification de police o Remise en vigueur o 2 a Domicile - Numéro et rue b App n c Ville d Province e Code postal f Téléphone ( ) g Vous résidez au Canada depuis ans h Prévoyez-vous changer de pays de résidence? Oui Non i Avis d échéance des primes à envoyer au : Domicile Bureau PROFESSION DE LA PERSONNE À ASSURER 3 a Profession(s) b Désignation professionnelle ou diplôme(s) c Fonctions exactes (description complète) d Précisions sur les fonctions - Travail de bureau % Supervision % Travail manuel % Conduite de véhicule % Déplacement (hors de l Amérique du Nord) % Autre (précisez) e Total = 100 % f Nombre d heures de travail par semaine : g Pourcentage de ce nombre d heures de travail à la maison : h S agit-il d un emploi saisonnier? Oui Non i Si oui, nombre de semaines de travail par année : j Avez-vous un autre emploi à temps partiel ou à temps plein? Oui Non k Si oui, précisez les fonctions exactes, le nombre d heures travaillées et le revenu : I Envisagez-vous de changer d emploi au cours des six prochains mois? Oui Non m Si oui, précisez : 4 a Nom de l entreprise / l employeur b Adresse de l entreprise / l employeur - Bureau n c N et rue d Ville e Code postal f Province g Numéro de téléphone h Nature de l entreprise de I employeur i Nombre d années dans l entreprise actuelle j Nombre d années dans une entreprise similaire k Êtes-vous un(e) employé(e)? Oui Non I Êtes-vous un(e) représentant(e) à la commission? Oui Non m Travaillez-vous à votre compte? Oui Non n Si vous travaillez à votre compte, depuis combien d années? o Nombre d employés à temps plein, hormis les propriétaires : Genre d entreprise : p Entreprise individuelle q Société de personnes r Société de capitaux s Pourcentage de participation % t Quelle est actuellement la date de clôture de l exercice de votre entreprise? RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES (Fournir ci-dessous des précisions sur les réponses affirmatives) 5 AVEZ-VOUS déjà : OUI NON AVEZ-VOUS : OUI NON a eu une assurance vie, invadité ou maladies graves surprimée, modifiée, refusée, résiliée ou annulée ou vous 7 reçu des prestations de l assurance-emploi, de l indemnisation des accidentés du travail ou a-t-on refusé le renouvellement ou la remise en vigueur d une telle assurance? toute autre forme d aide sociale au cours des 12 derniers mois ou de l année civile précédente? b touché ou demandé des prestations d invalidité, d hospitalisation, d assurance maladie ou une rente, par suite de maladie ou de blessure, ou vous a-t-on refusé de telles prestations? c été accusé ou trouvé coupable d une infraction au code criminel ou fait l objet de mesures disciplinaires de la part de votre organisme de réglementation professionnelle? 6 Au cours des cinq dernières années, AVEZ-VOUS : a été accusé ou trouvé coupable d infractions au code de la route? Si oui, inscrivez ci-après votre numéro de permis de conduire et donnez des précisions ci-dessous b déclaré une faillite personnelle ou déposé le bilan d une entreprise? Si oui, inscrivez la date de libération et donnez des précisions ci-dessous 8 a pratiqué les sports suivants au cours des deux dernières années : motocyclette, tout-terrain, plongée en scaphandre autonome à plus de 15 mètres, benji (saut à l élastique), parachutisme, karaté, judo, deltaplane, course automobile ou motonautique, rodéo, ski, alpinisme, planche à neige ou autres sports ou activités extraprofessionnelles? Si oui, remplir le questionnaire approprié b déjà piloté un avion, un ultraléger ou un planeur, ou avez-vous l intention de le faire prochainement? Si oui, remplir le questionnaire relatif à l aviation Précisions sur les réponses affirmatives : (07/2013)

6 RENSEIGNEMENTS FINANCIERS Votre revenu professionnel net correspond à votre revenu net diminué des frais professionnels ou d entreprise, avant impôts personnels Ne pas inclure de revenu d autres sources, comme les prestations d assurance-emploi, le revenu provenant d un REER, les allocations familiales ou tout autre revenu non professionnel Ne PAS inclure non plus les avantages indirects (PERKS) Ils seront inclus dans les calculs faits à notre bureau si la personne à assurer y a droit 9 Votre revenu professionnel net à ce jour pour I année en cours est de : $ 10 Votre revenu professionnel annuel net, inscrit sur votre déclaration de revenu fédérale, s établissait comme suit a Revenu réel de I an dernier : précisez l année ( ) $ b Revenu réel d il y a deux ans : précisez l année ( ) $ 11 Si vous travaillez à votre compte, votre revenu est-il fractionné aux fins de l impôt? Oui o Non o 12 Si oui, quel est le montant du fractionnement? $ 13 Votre revenu non professionnel annuel dépasse-t-il les $? Oui o Non o Si oui, remplir la section Votre valeur nette (actif moins passif) dépasse-t-elle les $? Oui o Non o Si oui, remplir la section REVENU NON PROFESSIONNEL a Profit net de revenu locatif $ b Gains en capital nets réalisés $ c Dividendes non professionnels $ d Intérêts $ e Autre (précisez) $ f TOTAL $ 16 VALEUR NETTE a économies liquides, actions, obligations $ b Avoir dans votre entreprise (achalandage excepté) $ c Biens personnels $ d Biens immobiliers (domiciliaires seulement) $ e Autre (précisez) $ f TOTAL $ ASSURANCE EN VIGUEUR OU À L ÉTUDE (à remplir dans tous les cas) 17 Énumérez toutes les polices en vigueur, y compris les assurances vie et invalidité suivantes : individuelle (A), association (C), collective - invalidité de longue durée (D), maintien du salaire ou congés de maladie rémunérés par l employeur en cas d invalidité (E), frais généraux (F), rachat (G), personne clé (K), prêt commercial (L), accident seulement (0), maladie grave (R), régimes de l État (V) ou autre (précisez) S il n y en a pas, inscrivez «aucune» Compagnie Date d effet Vie Invalidité 18 Présentez-vous en même temps ou avez-vous présenté au cours des six derniers mois une proposition d assurance auprès d une autre compagnie? Oui o Non o Si oui, précisez ci-dessus 19 La police proposée vise-t-elle à modifier une assurance invalidité en vigueur? Oui o Non o Si oui, précisez ci-dessus Type de couverture (A, C, D, etc voir ci-dessus) Montant d indemnisation (mensuelle, forfaitaire, etc) Imposable? Oui Non o o o o o o o o Délai de carence Période d indemnisation Maintien en vigueur? Oui Non o o o o o o o o Date de cessation 21 Avez-vous droit à : a) L assurance-emploi? Oui o Non o b) La couverture de la CAT/CSST? Oui o Non o 22 Dans le cas où l assurance collective invalidité en vigueur doit être maintenue, veuillez répondre à ce qui suit : a) La Modification coordonnatrice - Groupe / Association est-elle demandée? Oui o Non o b) Les prestations d assurance collective sont-elles imposables? Oui o Non o 20 Inscrivez le numéro de toute assurance en vigueur auprès de la compagnie et indiquez si elle doit être maintenue (maint) ou s il s agit d un remplacement interne (RI) N o ( ) N o ( ) N o ( ) 23 DÉSIGNATION RÉVOCABLE DU BÉNÉFICIAIRE ET/OU DU PRESTATAIRE La désignation révocable du bénéficiaire s applique seulement aux polices d assurance invalidité prévoyant la «Prestation de survie» et/ ou l avenant «Décès et mutilation accidentels» Bénéficiaire À parts égales ou survivants (le cas échéant) Lien Date de naissance (jj/mm/aaaa) La désignation du prestataire s applique seulement aux polices d assurance maladies graves Les prestations de remboursement des primes sont payables au titulaire de police proposé Les prestations pour maladie grave seront versées à la personne à assurer à moins que le titulaire de police proposé désigne un autre prestataire ci-dessous Prestataire À parts égales ou survivants (le cas échéant) Lien Date de naissance (jj/mm/aaaa) Les désignations de prestataire sont révocables sauf au Québec Au Québec, si le conjoint auquel le titulaire est légalement marié est désigné comme prestataire, la désignation est irrévocable, à moins d avoir été expressément désigné à titre révocable en cochant la case suivante o Révocable (07/2013)

7 PART 2 : ANTÉCÉDENTS MÉDICAU («Vous» et «votre» s entendent de la personne à assurer) Nom de la personne à assurer : 1 Taille actuelle cm pi/po Poids kg lb 2 Votre poids a-t-il varié depuis un an? Oui Non Gain? Perte? Préciser kg lb 3 Êtes-vous présentement sous observation ou traitement, suivez-vous une thérapie ou des séances de counseling or prenez-vous des médicaments? Oui Non Si oui, précisez 4 Nom, adresse complète et numéro de téléphone (y compris l indicatif régional) des médecins traitants ou des établissements médicaux S il n y en a pas, inscrivez «aucun» 5 Date et raison de la plus récente consultation médicale Résultats : 6 S agit-il de votre médecin de famille habituel? Oui Non Si non, veuillez donner le nom, l adresse complète et le numéro de téléphone (y compris l indicatif régional) de votre médecin de famille Donnez des précisions aux questions affirmatives à la page 4 en prenant soin RENSEIGNEMENTS MÉDICAU d encercler le problème de santé concerné 7 Avez-vous : a fait usage de tabac, y compris de produits de désaccoutumance au tabac, au cours des douze derniers mois? Oui Si oui, précisez (pex, cigares ou cigarettes, de même que la quantité par semaine, ou encore précisez le Non produit de désaccoutumance au tabac) b fait usage de marijuana au cours des douze derniers mois? Si oui, précisez la date de votre dernière consommation et la fréquence de consommation Oui Non c été avisé de cesser de fumer pour des raisons de santé? Oui Non d déjà demandé ou reçu des conseils ou été traité pour consommation de médicaments, prescrits ou non, créant un état de dépendance, ou bien fait usage de cocaïne, barbiturique, marijuana ou autre narcotique ou stupéfiant créant un état de dépendance? Oui Si oui, veuillez remplir le Questionnaire sur l usage de drogues Non e déjà eu une transfusion de sang ou de produit sanguin? Oui Non 8 Consommez-vous des boissons alcooliques? Oui Non Si oui, précisez quelle quantité par semaine et le genre d alcool : 9 Avez-vous déjà demandé ou reçu des conseils ou été traité pour consommation abusive d alcool ; avezvous déjà été trouvé coupable d une infraction ayant trait à la consommation d alcool, ou consommez-vous abusivement de I alcool? Oui Non Si oui, veuillez remplir le Questionnaire sur la consommation d alcool 10 Avez-vous été traité pour ce qui suit ou eu des signes que vous étiez atteint des affections suivantes : a Syndrome d immunodéficience acquise (SIDA), para-sida ou syndrome associé au SIDA, ou obtenu des résultats positifs à un test de dépistage des anticorps du VIH? Oui Non b Maladie ou affection des yeux, des oreilles, du nez ou de la gorge (y compris la perte de I usage de la parole)? Oui Non c Douleurs thoraciques, crise cardiaque, angine, ECG anormal, pouls irrégulier, souffle au cœur, hypertension artérielle, taux élevé de cholestérol, acrosyndrome, maladie du cœur, troubles circulatoires ou maladie du sang? Oui Non d Calcul rénal, albumine, pus, sang ou sucre dans les urines ou autre maladie des reins, des voies urinaires, de la vessie, de la prostate ou des organes genitaux? Oui Non e Accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire (AIT), trouble cognitif, perte de la mémoire, maux de tête, maladie de Parkinson, maladie d Alzheimer, maladie du motoneurone, évanouissements, étourdissements, convulsions, épilepsie, paralysie, sclérose en plaques, faiblesse musculaire, engourdissement ou fourmillement dans les membres ou affection cérébrale ou nerveuse? Dans le cas d evanouissements ou d épilepsie, Oui veuillez remplir le Questionnaire sur les pertes de conscience Non f Anxiété, dépression, nervosité, stress, fatigue, épuisement professionnel ou autre trouble émotionnel? Oui Si oui, veuillez remplir le Questionnaire sur les troubles nerveux Non g Affection psychiatrique, troubles mentaux, psychose ou tentative de suicide? Oui Si oui, veuillez remplir le Questionnaire sur les troubles nerveux Non h Fatigue chronique, syndrome de fatigue chronique, virus d Epstein-Barr ou encéphalomyélite myalgique? Oui Non i Tumeur, cancer, polype ou autre excroissance, maladie de la peau ou des ganglions lymphatiques, maladie du sang ou autre forme d affection maligne? Oui Non j Fièvre rhumatismale, rhumatisme, syphilis, goutte, arthrite, lupus, affection thyroïdienne, diabète ou autre maladie ou trouble glandulaire? En cas de diabète, veuillez remplir le Questionnaire sur le diabète Oui Non k Allergies, hypersensibilité ou maladies liées à des facteurs environnementaux? Oui Non I Affection des organes reproducteurs ou des seins, y compris tumeur, kyste, écoulement anormal, autre changement physique, clichés mammaires anormaux ou biopsie? Oui Non m Perte d un membre ou difformité, hernie ou rupture, hémorroïdes ou varices? Oui Non n Affection de la hanche, de la cheville, du genou, du poignet, du coude, de I épaule, des mains, des pieds ou d une autre articulation? Oui Non Droit ou gauche? (Encerclez le côté atteint) Si oui, laquelle? Suite de la question 10 à la page suivante (07/2013)

8 10 Avez-vous été traité pour ce qui suit ou eu des signes que vous étiez atteint des affections suivantes : o Troubles du dos, de la colonne vertébrale ou des disques, y compris tours de reins, entorses ou autres affections? Oui Non Si oui, veuillez remplir le Questionnaire sur les troubles dorsaux p Toute forme de tuberculose, d asthme, d emphysème, de bronchite, de pleurésie ou toute autre affection de la poitrine ou des poumons? Si oui, veuillez remplir le Questionnaire sur les troubles respiratoires Oui Non q Ulcère gastro-duodénal, indigestion, colite, ou autre affection de l estomac, du côlon ou des intestins, de la vésicule biliaire, du foie, ou avez-vous obtenu des résultats positifs à un test de dépistage de l hépatite ou été informé que vous étiez porteur de la maladie? Oui Non Si oui, veuillez remplir le Questionnaire sur les troubles gastro-intestinaux r Dans les cinq dernières années, vous êtes-vous servi ou vous servez-vous actuellement d appareils médicaux tels qu un déambulateur (marchette), une canne, un fauteuil roulant, une voiturette motorisée, des béquilles, un lit d hôpital, un monte-escalier, un cathéter, un distributeur d oxygène, un stimulateur cardiaque, un membre artificiel ou un appareil de correction auditive? Oui Non s Avez-vous besoin de l aide d une autre personne, sous quelque forme que ce soit, pour accomplir des activités de la vie quotidienne comme vous laver, contrôler vos fonctions urinaires et fectales, vous habiller, vous nourrir, aller aux toilettes ou vous déplacer par exemple d un fauteuil à un lit? Oui Non 11 Hormis les affections mentionnées précédemment (Partie 2, questions 1 à 10), avez-vous déjà : a consulté un médecin, chiropraticien, psychologue, physiothérapeute ou autre praticien de la santé, ou été examiné par I un d eux?oui Non b été sous observation ou traité dans un hôpital, une clinique ou un autre établissement?oui Non c fait I objet de radiographies, d un ECG, d analyses de sang ou d urine, ou d autres tests diagnostiques? Oui Non d subi une intervention chirurgicale, suivi un traitement ou un régime particulier ou bien souffert de maladie, affection, anomalie ou blessures? Oui Non e été avisé de subir une épreuve diagnostique, d être hospitalisé ou de subir une intervention chirurgicale, sans y donner suite? Oui Non f présenté ou ressenti des symptômes pour lesquels vous n avez pas encore consulté un médecin ou suivi un traitement? Oui Non 12 a Au cours des deux dernières années, avez-vous été traité ou vous a-t-on recommandé de suivre un traitement par suite de ce qui suit : troubles cardiaques, accident vasculaire cérébral ou cancer? Oui Non b Au cours des 90 derniers jours, avez-vous été admis dans un hôpital ou tout autre établissement médical, ou vous a-t-on conseillé une telle hospitalisation? Oui Non (Si la réponse à 12a ou 12b est affirmative, aucune note de couverture n est offerte) 13 L un de vos parents naturels ou de vos frères ou sœurs, vivants ou décédés, a-t-il déjà souffert de l une des maladies suivantes : maladie du cœur ou des reins, hypertension artérielle, maladie polykystique des reins, accident vasculaire cérébral, diabète, cancer, sclérose en plaques, maladie d Alzheimer, chorée de Huntington, maladie du motoneurone ou quelque forme de maladie héréditaire? Oui Non Si oui, remplissez le tableau ci-dessous : Père Mère Membre de la famille Lien de parenté / Nom Frères (n bre ) Sœurs (n bre ) Affection Âge au début de la maladie Âge actuel Âge au décès Cause du décès 14 Proposantes seulement a Avez-vous déjà fait une fausse couche, souffert de prééclampsie, subi une césarienne ou eu d autres complications de la grossesse?oui Non b Étes-vous enceinte? Oui Non Si oui, indiquez la date prévue de l accouchement : Si vous avez répondu «oui» à l une des questions, veuillez fournir des précisions ci-dessous Veuillez indiquer le numéro de la question, les symptômes, le diagnostic, le traitement, la date et la durée de chèque épisode, la durée de l absence du travail, si vous êtes complètement rétabli(e) et si vous avez des séquelles Veuillez également inscrire le nom, l adresse complète et le numéro de téléphone (y compris l indicatif régional) des médecins et des établissements médicaux Précisions : (07/2013)

9 CONVENTION La Compagnie d assurance vie RBC est désignée ci-après «Ia Compagnie» II est convenu ce qui suit : 1 Après lecture des déclarations et réponses inscrites aux parties 1 et 2, je reconnais qu elles sont véridiques, complètes et correctement consignées Elles feront partie intégrante de la présente proposition et de toute police en découlant II est entendu qu une réponse inexacte ou incomplète pourrait avoir des conséquences sur mon droit à indemnisation au titre de la police ou pourrait entraîner éventuellement la nullité de l assurance, voire des poursuites judiciaires 2 Je mettrai fin à toute police devant être résiliée dès que la ou les polices établies par la Compagnie par suite de cette proposition m auront été remises La Compagnie déterminera le montant d assurance qu elle pourrait éventuellement émettre d après les réponses inscrites dans cette proposition Si les polices devant prendre fin ne sont pas résiliées, la ou les polices établies par la Compagnie consécutivement à cette proposition seront annulées 3 II est entendu qu aucun agent ni courtier ne peut accepter, ou approuver, une réponse inexacte ou incomplète aux questions figurant dans la proposition, se prononcer sur l assurabilité, nier les droits ou responsabilités de la Compagnie ni modifier le contrat ou les droits et obligations contractuels La Compagnie ne sera liée par aucune déclaration faite à un agent ou un producteur mais non inscrite dans cette proposition 4 La Compagnie a le droit d exiger des examens ou tests médicaux pour évaluer l assurabilité 5 L assurance proposée ne prend effet que le jour où la police est effectivement délivrée au titulaire proposé et où toutes les conditions préalables sont complètement satisfaites, à condition qu il n y ait aucun changement dans l assurabilité de la personne à assurer La seule exception à ce qui précède est prévue à la quittance et note de couverture détachée de la proposition et remise dans le cas où la prime est payée d avance J informerai sans délai la Compagnie de tout changement touchant les réponses données dans la proposition 6 La Compagnie est autorisée à obtenir un rapport de solvabilité à mon sujet 7 L acceptation par le titulaire proposé de toute police établie par suite de la présente proposition constituera la ratification de toute modification 8 J accuse ici réception du préavis, qui décrit les règles relatives au MIB, Inc 9 Aucune photocopie de la proposition ne sera automatiquement annexée à la police (sauf au Québec où la loi l exige) La photocopie de la proposition ne sera remise que sur demande 10 La ou les polices émises par la Compagnie consécutivement à la présente proposition ne couvrent que l invalidité attribuable directement : a) à des blessures corporelles subies lors d un accident ou à une maladie dont les premiers symptômes se manifestent après la délivrance de la police et pendant que celle-ci est toujours en vigueur, et b) à défaut d exclusion expresse, à des blessures corporelles subies lors d un accident ou à toute maladie dont les premiers symptômes se manifestent avant la délivrance de la police ou avant que celle-ci ne prenne effet, si la personne à assurer a dûment informé la Compagnie, dans la proposition ou un autre document et avant que la police ne soit délivrée, de tous les faits connus de la personne à assurer ou qui lui sont raisonnablement accessibles au sujet de sa blessure ou de sa maladie, y compris tous les symptômes et autres signes 11 La délivrance de toute police accompagnée d un formulaire de modification est conditionnelle à la signature du formulaire non modifié, par le ou la soussignée et à sa réception par la Compagnie, à défaut de quoi la police ne prendra pas effet 12 J ai lu la section intitulée «Collecte et utilisation des renseignements personnels» et j accepte ses conditions 13 Je sais que la Compagnie constituera et maintiendra à son bureau un dossier aux fins de la présente proposition et de toute demande de réglement éventuelle Seuls les employés, mandataires et représentants responsables du dossier y auront accès J ai le droit de consulter les renseignements personnels contenus dans ce dossier et de les faire rectifier, s il y a lieu, en présentant une demande écrite à la Compagnie La présente proposition fera partie intégrante du contrat d assurance qui sera établi sur la seule bonne foi des parties et d après les déclarations figurant dans la proposition Je suis responsable de l exactitude des déclarations Avant de signer, j ai vérifié si toutes les réponses étaient exactes et complètes et j ai apposé mes initiales en regard de tout changement apporté aux reponses Une réponse inexacte à toute question peut avoir des conséquences sur mon admissibilité à l assurance et/ou sur mon droit à indemnisation J ai lu et j approuve les conditions de Ia quittance et note de couverture (ne s applique que si l acompte minimal a été versé et Ia quittance, dûment détachée de la présente proposition) PROPOSITIONS D ASSURANCE MALADIES GRAVES SEULEMENT Si une prime est versée avec la proposition, le reçu de note de couverture de l assurance maladies graves est remis au titulaire qui l a lu et compris et en accepte toutes les conditions, y compris le maximum d assurance provisoire de $ sur la tête de la personne à assurer, et les conditions relatives aux maladies graves assurées En outre, le titulaire comprend et convient que les dispositions de la quittance et note de couverture applicable à l assurance invalidité de la proposition de base ne s appliquent pas à l assurance Rétablissement d une maladie grave Signatures requises au verso (07/2013)

10 TOUTES LES PROPOSITIONS Fait à : Date : (ville et province) (jj/mm/aaaa) Signature de la personne à assurer Signature de la titulaire proposé Nota : Si le titulaire de Ia police est une société, la proposition dolt être signée par un dirigeant de Ia société, qui n est pas Ia personne à assurer TÉMOIN Nom (en caractères d imprimerie) : Signature : Adresse : Fait à : (ville et province) Numéro de téléphone : Le : (jj/mm/aaaa) Nota : Le témoin ne doit pas avoir de lien de parenté avec la personne à assurer ou le titulaire proposé Le producteur peut signer comme témoin, s il est présent (07/2013)

11 PARTIE 3 : ASSURANCE PROPOSÉE ET RENSEIGNEMENTS SUR LA PRIME A ASSURANCE INVALIDITÉ PROPOSÉE Remplir ce qui suit : Catégorie professionnelle Appellation de la / des polices Prestation mensuelle DE BASE IMC DE BASE IMC DE BASE IMC Délai de carence Période d indemnisation Garanties complémentaires demandées : Celle proposition fait-elle partie dun régime d indemnités pour perte de salaire? Oui o Non o Régime d indemnités pour perte de salaire n o W692 (page 16) Si oui, veuillez remplir Ia Modification ASSURANCE MALADIES GRAVES PROPOSÉE Régime o Temporaire 10, non résiliable jusqu à 75 ans Montant : o Renouvellement garanti jusqu à 65 ans Montant : o Renouvellement garanti jusqu à 75 ans Montant : o Non résiliable jusqu à 75 ans Montant : Garanties supplémentaires Garantie d exonération des primes en cas d invalidité Garantie de remboursement des primes au décès Garantie d exonération des primes en cas d invalidité Garantie en cas de perte d autonomie Garantie de remboursement des primes au décès Garantie d augmentation systématique de l indemnité Garantie d exonération des primes en cas d invalidité Garantie en cas de perte d autonomie Garantie de remboursement des primes au décès Garantie d augmentation systématique de l indemnité Garantie d exonération des primes en cas d invalidité Garantie en cas de perte d autonomie Garantie de remboursement des primes au décès Garantie d augmentation systématique de l indemnité o o o o o o o o o o o o o o (07/2013)

12 B S IL S AGIT D UNE DEMANDE D ASSURANCE PROTECTION PRÊT COMMERCIAL, précisez le but et le montant du prêt Si le prêt dépasse $, nous exigeons une Iettre de I établissement financier C PROPRIÉTÉ DU CONTRAT - À remplir si ce n est pas la personne à assurer qui sera titulaire du contrat Cette section doit être remplie dans le cas des assurances Rachat en cas d invalidité et Protection Personne clé ou s il s agit d un régime d indemnités pour perte de salaire À remplir dans le cas des assurances Frais généraux d entreprise, Protection Prêt commercial et Rétablissement d une maladie grave, si le titulaire n est pas la personne à assurer Titulaire proposé Titulaire subsidiaire Adresse Adresse À qui la correspondance doit-elle être adressée? D RENSEIGNEMENTS SUR LA PRIME D ASSURANCE Si Ia réponse à Ia question 12 a) ou b) de Ia Partie 2 est affirmative, le producteur ne doit pas accepter d acompte avec Ia proposition, et Ia quittance et note de couverture est nulle 1 Acompte versé? Oui o Non o (Paiement à la délivrance de la police) Si un acompte a été versé, la quittance et note de couverture doit être remise en contrepartie Établir le chèque à l ordre de Compagnie d assurance vie RBC 2 Remplir les cases ci-après Inscrire le montant de l acompte versé pour chacun des contrats demandés CONTRAT ACOMPTE CONTRAT ACOMPTE CONTRAT ACOMPTE CONTRAT ACOMPTE Si le chèque de l acompte s applique à plus d un proposant, veuillez donner le nom de chacun 3 MODE DE PAIEMENT DE LA PRIME (Cochez une case en a, b et c et précisez le numéro du groupe, s il y a lieu) a Prélèvement bancaire (remplir le formulaire d autorisation) o b Facturation mensuelle o annuelle o semestrielle o c Normale o Sélecte ou Risque groupé / Affectation au salaire / Maxi-rabais / Rabais Performeur o Groupe n o Réduction pour groupe important o Groupe n o 5 % 10 % 15 % (Encerclez un pourcentage) Nouveau groupe? Oui o Non o Groupe établi? Oui o Non o Énumérez les membres du groupe dans les observations du producteur si aucune liste n est jointe E AUTORISATION RELATIVE AU PAIEMENT DES PRIMES (à remplir si les primes de l assurance sont acquittées au moyen d une facturation groupée) Je,, titulaire de la police d assurance, autorise par la présente la Compagnie à envoyer tous les avis Signature du titulaire de prime, les avis de déchéance et les remboursements de primes à la personne suivante et à recevoir le paiement des primes versées par cette personne : Nom et adresse du payeur de primes (07/2013)

13 AUTORISATION J autorise la Compagnie (Compagnie d assurance vie RBC et ses réassureurs) à mener les enquêtes nécessaires et à recueillir des renseignements personnels me concernant II est entendu que la Compagnie établira et tiendra à jour des dossiers contenant mes renseignements personnels II est entendu également que l accès à mes renseignements personnels sera limité aux employés de la Compagnie, et aux autres personnes embauchées par la Compagnie, dans l exercice de leurs fonctions, ou aux personnes à qui j en aurai permis l accès, par écrit, ou à toute autre personne autorisée par Ia loi En outre, il est entendu que, sauf Iorsque la Compagnie peut limiter mon accès à mes renseignements personnels et qu elle le fait légalement, je serai autorisé(e) à examiner les copies des documents contenant lesdits renseignements personnels que la Compagnie a en sa possession, sous réserve du paiement de frais de reproduction raisonnables II est entendu également que je serai autorisé(e) à demander de consulter ces documents et à y signaler toute erreur, et à demander à la Compagnie de les rectifier en faisant parvenir, une demande écrite J autorise les personnes, les institutions et les organismes énumérés ci-dessous à divulguer et à fournir à la Compagnie tout renseignement, dossier ou autres données me concernant ou concernant mes antécédents ou traitements médicaux, mon revenu ou mon emploi passé et actuel, mes études ou ma formation qu elles ont en leur possession ou sous leur responsabilité et leur demande de le faire Personnes ou organismes à qui la présente autorisation s applique : Tout médecin autorisé, infirmier, conseiller, psychologue, travailleur social, thérapeute, pharmacien, physiothérapeute, chiropraticien ou autre professionnel de la réadaptation ou de la santé ; tout hôpital, tout clinique ou pharmacie, ou tout autre établissement médical ou fournisseur de soins de santé ou de traitements ; le régime d assurancemaladie provincial, toute Compagnie d assurance ou de réassurance ou toute autre institution financière ; mon employeur ou mes anciens employeurs et tout ministère ou organisme fédéral ou provincial, y compris les autorités fiscales fédérales et provinciales et les bureaux du ministère du Transport provincial ; le MIB, Inc ; ainsi que toute autre personne, agence, agence d évaluation du crédit ou institution possédant des renseignements, des dossiers ou des données me concernant II est entendu que tout renseignement, tout dossier ou toute donnée reçu par la Compagnie en vertu de la présente autorisation, qu ii s agisse de renseignements médicaux ou non, sera utilisé aux fins d évaluation du risque ou des demandes de règlement éventuelles, ou pour établir la validité de la police établie J autorise la Compagnie à divulguer lesdits renseignements, dossiers et données reçus, dans la mesure raisonnablement nécessaires aux fins visées, au MIB, Inc, à d autres compagnies d assurance ou à tout réassureur L autorisation d obtenir des renseignements reste valide à moins que je ne la révoque par écrit Une photocopie de Ia présente autorisation, signée par moi, est aussi valide que l original Fait à : le : (ville/province) (jj/mm/aaaa) Signature de la personne à assurer Signature du témoin (07/2013)

14 AUTORISATION J autorise la Compagnie (Compagnie d assurance vie RBC et ses réassureurs) à mener les enquêtes nécessaires et à recueillir des renseignements personnels me concernant II est entendu que la Compagnie établira et tiendra à jour des dossiers contenant mes renseignements personnels II est entendu également que l accès à mes renseignements personnels sera limité aux employés de la Compagnie, et aux autres personnes embauchées par la Compagnie, dans l exercice de leurs fonctions, ou aux personnes à qui j en aurai permis l accès, par écrit, ou à toute autre personne autorisée par Ia loi En outre, il est entendu que, sauf Iorsque la Compagnie peut limiter mon accès à mes renseignements personnels et qu elle le fait légalement, je serai autorisé(e) à examiner les copies des documents contenant lesdits renseignements personnels que la Compagnie a en sa possession, sous réserve du paiement de frais de reproduction raisonnables II est entendu également que je serai autorisé(e) à demander de consulter ces documents et à y signaler toute erreur, et à demander à la Compagnie de les rectifier en faisant parvenir, une demande écrite J autorise les personnes, les institutions et les organismes énumérés ci-dessous à divulguer et à fournir à la Compagnie tout renseignement, dossier ou autres données me concernant ou concernant mes antécédents ou traitements médicaux, mon revenu ou mon emploi passé et actuel, mes études ou ma formation qu elles ont en leur possession ou sous leur responsabilité et leur demande de le faire Personnes ou organismes à qui la présente autorisation s applique : Tout médecin autorisé, infirmier, conseiller, psychologue, travailleur social, thérapeute, pharmacien, physiothérapeute, chiropraticien ou autre professionnel de la réadaptation ou de la santé ; tout hôpital, tout clinique ou pharmacie, ou tout autre établissement médical ou fournisseur de soins de santé ou de traitements ; le régime d assurancemaladie provincial, toute Compagnie d assurance ou de réassurance ou toute autre institution financière ; mon employeur ou mes anciens employeurs et tout ministère ou organisme fédéral ou provincial, y compris les autorités fiscales fédérales et provinciales et les bureaux du ministère du Transport provincial ; le MIB, Inc ; ainsi que toute autre personne, agence, agence d évaluation du crédit ou institution possédant des renseignements, des dossiers ou des données me concernant II est entendu que tout renseignement, tout dossier ou toute donnée reçu par la Compagnie en vertu de la présente autorisation, qu ii s agisse de renseignements médicaux ou non, sera utilisé aux fins d évaluation du risque ou des demandes de règlement éventuelles, ou pour établir la validité de la police établie J autorise la Compagnie à divulguer lesdits renseignements, dossiers et données reçus, dans la mesure raisonnablement nécessaires aux fins visées, au MIB, Inc, à d autres compagnies d assurance ou à tout réassureur L autorisation d obtenir des renseignements reste valide à moins que je ne la révoque par écrit Une photocopie de Ia présente autorisation, signée par moi, est aussi valide que l original Fait à : le : (ville/province) (jj/mm/aaaa) Signature de la personne à assurer Signature du témoin (07/2013)

15 ACCORD DE DÉBIT PRÉAUTORISÉ (DPA) Veuillez lire avec attention la section intitulée «Collecte et utilisation des renseignements personnels» Le payeur nommé ci-après convient de ce qui suit : 1 a) II autorise la Compagnie d assurance vie RBC (RBC Vie) à effectuer des prélèvements mensuels périodiques sur le compte bancaire qu il détient à l institution financière nommée ci-dessous, ou à toute autre institution financière qu il pourrait désigner ultérieurement, pour acquitter les primes conformément au calendrier de versement des primes de sa police ou de ses polices, y compris la prime initiale b) RBC Vie est dispensée de lui adresser un préavis avant de prélever la prime initiale, ou en cas de changement du montant du prélèvement c) à moins d indication contraire dans la section Directives spéciales ci-dessous, les prélèvements auront lieu le jour du mois auquel la prime de la police est exigible, ou si cet accord s applique à plus d une police, les prélèvements seront alors effectués à la date de prélèvement de la ou des polices en vigueur d) L institution financière nommée ci-dessous est par la présente autorisée à honorer à partir de maintenant les demandes de prélèvement des primes ou des frais de police présentées par RBC Vie sur le compte bancaire indiqué ci-dessous, y compris la présentation de nouveau d une demande de prélèvement dans les 30 jours suivant la non-acceptation du prélèvement initial e) II s engage à informer par écrit RBC Vie de tout changement aux renseignements sur le compte indiqués ci-dessous au moins cinq jours avant le prochain prélèvement prévu II convient qu à l occasion, il peut autoriser RBC Vie à effectuer ces prélèvements sur un autre compte, suivant ses instructions verbales ou écrites f) II peut, tout comme RBC Vie, mettre fin à cet accord, sous réserve d un préavis de résiliation par écrit d au moins 10 jours et ce, pour toutes les polices visées par l accord II peut obtenir de l information supplémentaire sur ses droits concernant la résiliation de l accord de DPA en consultant le site de l Association canadienne des paiements à l adresse wwwcdnpayca g) En cas de contestation d un DPA, il convient d en informer RBC Vie En cas de recours, ce DPA est considéré s appliquer à un compte personnel Le payeur a certains droits de recours si un débit n est pas conforme au présent accord Par exemple, il a le droit de recevoir un remboursement pour tout DPA non autorisé ou non conforme au présent accord Pour obtenir des renseignements supplémentaires sur ses droits de recours, le payeur peut communiquer avec son institution financière ou consulter le site wwwcdnpayca h) Les noms et signatures de toutes les personnes dont l autorisation est requise pour effectuer les prélèvements sur le compte sont fournis ci-dessous 2 À ajouter au DPA déjà en vigueur de la ou des police numéros 3 Directives spéciales (les prélèvements ne peuvent avoir lieu que du 1 er au 28 du mois) Coordonnées bancaires Nom de la banque ou de l institution financière Veuillez joindre un spécimen de chèque portant la mention «NUL» (le prélèvement sur un compte de marge de crédit n est pas autorisé) Numéro de succursale Numéro de banque Numéro de compte Adresse Ville Province Code postal Fait à : le : (ville/province) (jj/mm/aaaa) Nom du payeur (titulaire du compte) Nom du deuxième payeur (titulaire du compte) (s il y a lieu) Signature du payeur Signature du deuxième payeur (s il y a lieu) (07/2013)

16 QUITTANCE ET NOTE DE COUVERTURE APPLICABLE À L ASSURANCE INVALIDITÉ (ne s applique pas à l assurance maladies graves) SI UN ACOMPTE MINIMAL A ÉTÉ VERSÉ, CETTE QUITTANCE DOIT ÊTRE REMISE À LA PERSONNE À ASSURER La quittance ne doit PAS être détachée si la proposition n est pas accompagnée d un acompte minimal*, sous forme de chèque personnel ou de mandat (et non de prélèvement bancaire) Le chèque ou le mandat dolt être fait à l ordre de Compagnie d assurance vie RBC Le chèque ne doit pas être fait à l ordre de l agent ni du producteur et aucun renseignement ne doit être laissé en blanc Aucun agent ou producteur n est autorisé à accepter un acompte ou à remettre la quittance si Ia réponse à la question 12a) ou b) de Ia partie 2 de Ia proposition (Antécédents médicaux) est affirmative ou si l une d elles a été laissée en blanc Aucun agent ou producteur n est autorisé à modifier l une ou l autre des conditions de Ia présente note de couverture, ni à y renoncer Acompte de $, reçu le (date), en même temps que la proposition d assurance de DÉFINITIONS Aux fins de la présente note de couverture : «Vous» s entend de la personne à assurer figurant dans la proposition «Nous» et «notre» s entendent de la Compagnie (personne à assurer) * «L acompte minimal» correspond soit au montant de la prime mensuelle, dans le cas du mode de paiement mensuel, soit à 10 % du montant de la prime annuelle, dans tous les autres cas «La date d effet» correspond à : a) la date à laquelle nous avons reçu l acompte minimal, ou b la date à laquelle la proposition et tous les examens médicaux et tous les tests supplémentaires que nous avons exigés conformément à nos directives et pratiques de tarification sont terminés, ou c) la date d émission précisée dans la proposition par la titulaire proposé, si cette date est postérieure NOTE DE COUVERTURE Nous acceptons cet acompte et vous consentirons une assurance à la date d effet, sous réserve de toutes les CONDITIONS PRÉALABLES suivantes : a) le montant du paiement est égal ou supérieur à l acompte minimal, b) la personne a rempli la proposition et a subi tous les examens médicaux et les tests supplémentaires que nous avons exigés conformément à nos directives et pratiques de tarification, c) vous êtes admissible à l assurance, conformément à nos directives et pratiques de tarification, en vertu de toute police offerte par nous, et d) la déclaration du producteur a été signée par un producteur ou un agent détenteur d un permis Nous ne vous consentirons aucune assurance en vertu des présentes, quelles que soient les circonstances : a) si la réponse à la question 12 a) ou b) de la partie 2 de la proposition (Antécédents médicaux) est affirmative ou si l une d elles a été laissée en blanc, b) s il y a non-déclaration de faits importants dans la proposition, c) en cas de décès par suicide, ou d) si vous n êtes pas admissible à l assurance, conformément à nos directives et pratiques de tarification, en vertu de toute police actuellement offerte par nous Lorsque la note de couverture entre en vigueur, elle prévoit exactement l assurance demandée dans la proposition, à la condition que conformément aux directives et pratiques de tarification, vous ayez droit à la police et au montant spécifiquement demandés dans la proposition, à notre taux de prime normal, et ce, sans aucune exclusion, limitation, réduction ou autres modifications Sinon, la note de couverture correspondra à l assurance modifiée à laquelle vous auriez eu droit à la date d effet, conformément à nos directives et pratiques de tarification Cependant, nous ne serons en aucun cas tenus, au titre de la présente note de couverture, de payer des prestations de décès accidentel de plus de $, y compris toute assurance déjà en vigueur ou à l étude auprès de notre Compagnie RÉSILIATION Si la note de couverture est consentie, elle prendra fin : a) à la date à laquelle une police, quelle qu elle soit, établie par suite de la proposition, vous est délivrée et prend effet, b) 90 jours à compter de sa date d effet, ou c) à la date à laquelle nous vous avisons par écrit que nous ne pouvons approuver I établissement de la police REMBOURSEMENT DE L ACOMPTE Si la note de couverture ne prend pas effet, notre responsabilité se limite à retourner l acompte versé avec la présente note de couverture (07/2013)

17 DEMANDE DE NOTE DE COUVERTURE RELATIVE AU PROPOSITIONS D ASSURANCE MALADIES GRAVES En cas de réponse affirmative à l une des questions suivantes, la personne à assurer n est pas admissible à la note de couverture applicable à l assurance maladies graves Si la personne à assurer a plus de 64 ans, ou si elle a une assurance maladies graves en vigueur auprès de la Compagnie d assurance vie RBC ou qu une assurance maladies graves est en vigueur ou à l étude auprès d un autre assureur et que le montant total cumulatif de ses assurances s élève à $ ou plus, elle n est pas admissible à la note de couverture applicable à l assurance maladies graves Dans ce cas, il ne faut pas établir de note de couverture À répondre par la personne à assurer: 1 Avez-vous déjà été traité pour ce qui suit ou eu des indices de la présence des affections suivantes : maladie du cœur ou du système circulatoire, maladie de Parkinson, maladie d Alzheimer, chorée de Huntington, crise cardiaque, douleurs thoraciques, ECG anormal, accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire (AIT), sclérose en plaques, paralysie, cécité, surdité, diabète, hypertension artérielle, maladie chronique des reins, du foie ou des poumons? Oui Non 2 Pour autant que vous sachiez, avez-vous déjà eu des symptômes de ce qui suit ou été traité pour ces affections : cancer, tumeur, SIDA, para-sida ou infections au VIH? Oui Non 3 Avez-vous eu des symptômes de maladies ayant entraîné une hospitalisation (mis à part les accouchements normaux) ou été traité pour de telles affections au cours des deux dernières années? Oui Non 4 Vous êtes-vous absenté du travail pendant plus de sept jours au cours des six derniers mois, en raison d une maladie ou d une blessure? Oui Non 5 Avez-vous plus de 64 ans? Oui Non 6 Une proposition d assurance sur votre tête a-t-elle déjà été refusée, modifiée de quelque façon ou surprimée? Oui Non 7 Avez-vous des symptômes pour lesquels vous n avez pas encore cherché à suivre un traitement, pour lesquels un traitement est prévu ou pour lesquels vous êtes en attente d un traitement? Oui Non Je déclare qu à ma connaissance les réponse fournies ci-dessus sont véridiques Fait à : le : (ville/province) (jj/mm/aaaa) Signature du titulaire (s il diffère de la personne à assurer) Signature de la personne à assurer REÇU DE LA NOTE DE COUVERTURE APPLICABLE À L ASSURANCE MALADIES GRAVES (SEULEMENT SI LE PROPOSANT EN FAIT LA DEMANDE) La Compagnie d assurance vie RBC (RBC Vie) accuse réception de la somme de $, soit au moins l équivalent d une prime mensuelle (1/12 de la prime annuelle si la prime est acquittée annuellement) aux taux ordinaires de la police d assurance maladies graves demandée au titre de la note de couverture applicable à l assurance maladies graves (assurance MG provisoire), pour le paiement de la prime d assurance sur la tête de : (Personne à assurer) Fait à : le : (ville/province) (jj/mm/aaaa) Signature du représentant La demande de note de couverture applicable à l assurance maladies graves, la proposition d assurance maladies graves et le paiement par chèque doivent tous porter la même date, faute de quoi la note de couverture applicable à l assurance maladies graves sera nulle et sans effet NOTE DE COUVERTURE APPLICABLE À L ASSURANCE MALADIES GRAVES (ASSURANCE MG PROVISOIRE) La Compagnie d assurance vie RBC (RBC Vie) accepte d assurer la personne à assurer désignée dans le reçu de la note de couverture applicable à l assurance maladies graves (appelée «personne à assurer» dans la présente note de couverture), sous réserve des conditions ci-dessous Assurance L assurance MG provisoire entre en vigueur dès la signature de la proposition d assurance maladies graves et de la demande de note de couverture applicable à l assurance maladies graves et la réception du paiement demandé aux termes de la note de couverture applicable à l assurance maladies graves Sous réserve des dispositions de la note de couverture applicable à l assurance maladies graves, l assurance MG provisoire fournie par la note de couverture couvre une seule manifestation d une des maladies graves expressément définies par le libellé du contrat de RBC Vie (à l exception du cancer) en vigueur au moment où la proposition d assurance MG est soumise, et par suite de laquelle une police serait établie si la proposition d assurance maladies graves du titulaire proposé était approuvée Sous réserve de la définition de maladie grave du libellé standard du contrat de RBC Vie en vigueur au moment de la présentation de la proposition d assurance maladies graves, RBC Vie versera à la personne à assurer (ou, s il y a lieu, au bénéficiaire désigné dans la proposition d assurance maladies graves) la MOINDRE des sommes ci-dessous, sous réserve d une responsabilité globale maximale de $ : a) le montant d assurance maladies graves demandé dans la proposition, OU b) $, moins le montant d assurance maladies graves déjà en vigueur auprès de RBC Vie et / ou le montant d assurance maladies graves, en vigueur ou à l étude, auprès d un autre assureur Si le montant total d assurance maladies graves demandé pour la personne à assurer dans la proposition d assurance maladies graves est supérieur au maximum payable au titre de la présente assurance MG provisoire, et la personne à assurer répond aux conditions d une des définitions de maladie grave pendant qu elle est assurée au titre de la présente assurance MG provisoire, RBC Vie remboursera la partie du paiement effectué pour le montant d assurance en excédent du maximum payable au titre de la note de couverture applicable à l assurance maldies graves (07/2013)

18 Fin de la note de couverture L assurance au titre de la note de couverture applicable à l assurance maladies graves prend fin à la première des éventualités suivantes : a) 90 jours après la date de signature de la proposition d assurance maladies graves ; OU b) Ia date à laquelle RBC Vie envoie par Ia poste l avis de résiliation de l assurance prévue par la présente note de couverture ; OU c) Ia date d entrée en vigueur de la police établie par RBC Vie par suite de la proposition d assurance maladies graves ; OU d) la date à laquelle le ou les titulaires proposés refusent pour quelque raison la police établie par suite de la proposition d assurance maladies graves ; OU e) la date à laquelle le ou les titulaires proposés demandent à RBC Vie de résilier la présente note de couverture ou retirent Ia proposition d assurance maladies graves ; OU f) Ia date de décès de Ia personne à assurer Sauf en cas de fraude, le paiement reçu par RBC Vie est remboursé si l assurance prend fin conformément aux dispositions des paragraphes a), b), d) ou e) Restrictions et exclusions a) L assurance MG provisoire ne couvre aucune forme de cancer ni une maladie grave résultant d une forme quelconque de cancer et aucun paiement n est effectué au titre de l assurance MG provisoire pour un cancer ou une maladie grave résultant d une forme quelconque de cancer b) En cas de fausse déclaration ou d omission de faits importants dans l une des parties de la proposition d assurance maladies graves, de l assurance MG provisoire, d un supplément ou questionnaire à la proposition d assurance, aucune assurance MG provisoire n entre en vigueur et RBC Vie doit, sauf en cas de fraude, rembourser le paiement reçu au titre de la note de couverture applicable à l assurance maladies graves c) Si la personne à assurer est atteinte d une maladie grave en raison d un acte d autodestruction, la responsabilité de RBC Vie se limitera au remboursement des paiements reçus Un acte d autodestruction survient lorsque la personne à assurer, qu elle soit saine d esprit ou non, se suicide ou tente de se suicider ou s inflige des blessures, et que son décès ou la blessure est directement ou indirectement attribuable aux actes décrits précédemment, sans égard à la date à laquelle le décès ou la blessure survient d) L assurance MG provisoire n entre pas en vigueur si la personne à assurer a omis de répondre à l une des questions de la demande de note de couverture applicable à l assurance maladies graves ou a fourni une réponse affirmative à l une de ces questions, ou n a pas signé la proposition d assurance maladies graves ou la demande de note de couverture applicable à l assurance maladies graves, ou si la personne à assurer est âgée de plus de 64 ans, ou si le paiement pour l assurance MG provisoire n est pas honoré sur présentation et / ou si la proposition d assurance maladies graves, la demande de note de couverture applicable à l assurance maladies graves et le paiement ne portent pas tous la même date, ou encore si la personne à assurer a une assurance maladies graves en vigueur auprès de RBC Vie et / ou une assurance maladies graves est en vigueur ou à l étude auprès d un autre assureur et que le total cumulatif de ses assurances s élève à $ ou plus e) L assurance MG provisoire n est pas offerte si la proposition d assurance maladies graves est présentée au titre de Ia disposition de transformation d une police en vigueur ou de l option de transformation au titre d un avenant d une police en vigueur f) II ne peut y avoir qu une seule assurance MG provisoire en vigueur auprès de RBC Vie pour la personne à assurer Si plusieurs propositions d assurance maladies graves et plusieurs demandes de notes de couverture sont présentées pour la même personne à assurer, seule l assurance MG provisoire dont le montant est le plus élevé et qui respecte toutes les conditions énumérées dans le présent document entrera en vigueur (07/2013)

19 PARTIE À DÉTACHER ET À REMETTRE À LA PERSONNE À ASSURER INFORMATION DESTINÉE AU CONSOMMATEUR PRÈAVIS Les renseignements relatifs à votre assurabilité seront traités de façon confidentielle La Compagnie ou ses réassureurs peuvent toutefois soumettre un rapport sommaire au MIB, Inc, organisme sans but lucratif chargé d échanger des renseignements pour les compagnies qui en sont membres Si vous présentez une demande d assurance vie ou maladie ou une demande de règlement à une compagnie membre, le MIB fournira à celle-ci, sur demande, les renseignements inscrits au dossier Si vous lui en faites la demande, le MIB prendra les dispositions nécessaires pour vous communiquer les renseignements contenus dans votre dossier Si vous mettez en doute l exactitude de ces renseignements, vous pouvez demander qu on les rectifie en écrivant à l adresse suivante : MIB, Inc, 330 University Avenue, Toronto (Ontario) M5G 1R7 Téléphone : ou en visitant le site Web : Nous pouvons aussi communiquer les renseignements figurant à votre dossier à d autres compagnies d assurance auprès desquelles vous pourriez présenter une proposition d assurance vie ou maladie, ou encore soumettre une demande de règlement ENTRETIEN SUR LES ANTÉCÉDENTS PERSONNELS (EAP) La possibilité qu il vous soit demandé de vous prêter à un entretien téléphonique fait partie du processus de sélection des risques Cet entretien sur les antécédents personnels (EAP) est mené par des spécialistes L entretien dure environ cinq minutes Comme nous souhaitons que cet entretien se fasse à un moment qui vous convienne, nous vous demandons dans la proposition votre préférence quant à l endroit (domicile ou bureau) et au moment où nous pouvons vous joindre Les questions que pose l intervieweur portent sur les renseignements figurant sur votre proposition d assurance Ces questions touchent les aspects personnels, financiers et médicaux de l assurabilité Nous avons aussi recours à cet entretien pour recueillir des renseignements qui ont été omis ou expliqués en partie seulement En raison de la nature des renseignements obtenus, l entretien sur les antécédents personnels n aura lieu que directement avec vous Tous les renseignements recueillis au cours de l entretien sont strictement confidentiels et ne pourront être transmis à quiconque sans votre consentement écrit Votre collaboration à ce sujet est grandement appréciée et nous aide à vous fournir des services de tarification de qualité 6880 Financial Drive, Tour 1, Mississauga (Ontario) L5N 7Y (07/2013)

20 Compagnie d assurance vie RBC MODIFICATION - RÉGIME D INDEMNITÉS POUR PERTE DE SALAIRE (à ne pas utiliser avec la proposition Série Avant-garde) Personne à assurer : Dossier n : Le titulaire et la personne assurée conviennent par les présentes que la police d assurance invalidité individuelle qu ils proposent, ou ont proposée, est destinée à faire partie d un «régime d indemnités pour perte de salaire» qui existe déjà ou qui sera établi sans délai par le titulaire de la police Toutes les primes seront payées uniquement et directement par le titulaire de la police Le montant d indemnisation (exonération de prime exclue) sera versé à la personne assurée, à titre d indemnité imposable Le titulaire de la police et la personne assurée reconnaissent qu à défaut d établissement et de maintien d un régime d indemnités pour perte de salaire, valide et acceptable par l Agence du revenu du Canada, a) les primes versées par le titulaire peuvent, à effet rétroactif, ne plus être admises comme frais déductibles par I Agence du revenu du Canada et b) l Agence du revenu du Canada peut exiger que la personne assurée ajoute, à effet rétroactif, le montant des primes comme avantage imposable lors du calcul de son impôt sur le revenu des particuliers Le titulaire et la personne assurée conviennent expressément d être seuls responsables, intégralement, de l établissement et du maintien continu d un régime d indemnités pour perte de salaire, valide et acceptable par I Agence du revenu du Canada Le titulaire et la personne assurée conviennent de ne pas invoquer quelque avis fiscal ou autre de la Compagnie ou de ses employés au sujet de la validité du régime d indemnités pour perte de salaire Le titulaire et la personne assurée conviennent expressément que la Compagnie et ses employés ne seront tenus aucunement responsables de quelque avis fiscal ou autre reçu d un courtier, ni des arriérés d impôts ou autres obligations résultant de la résiliation ou de l annulation du régime d indemnités pour perte de salaire Le titulaire et la personne assurée conviennent expressément qu à défaut d établissement d un régime d indemnités pour perte de salaire valide ou advenant qu une fois établi, il soit résilié ou cesse d être valide ou acceptable pour I Agence du revenu du Canada ou que la personne assurée cesse pour quelque raison de participer au régime, a) le titulaire et la personne assurée en informeront immédiatement la Compagnie, au moyen d un avis écrit adressé à son bureau à l adresse suivante : 6880 Financial Drive, Mississauga (Ontario) L5N 7Y5; b) à effet de la date de résiliation ou d annulation du régime ou à la date où la personne assurée cesse de participer au régime, si cette date est antérieure, les indemnités mensuelles prévues par la police seront ramenées au montant d indemnisation auquel la personne assurée aurait eu droit d après les limites de souscription non imposables tenant compte du droit aux prestations d assurance-emploi pour invalidité, soit les limites alors en vigueur ou celles qui étaient en vigueur à la date d effet de Ia police, si ces dernières sont plus favorables à la personne assurée; c) la personne assurée remboursera immédiatement à la Compagnie toutes indemnités versées en trop par la Compagnie avant la réception de l avis l informant qu un régime valide n a pas été établi, ou a été résilié ou annulé, ou que la personne assurée a cessé de participer au régime, si cet événement se produit avant les précédents; d) Ia prime de la police sera ramenée à la somme que la Compagnie aurait demandée pour le montant réduit d indemnisation mensuelle mentionné en b) ci-dessus La Compagnie remboursera au titulaire toute prime versée en trop par ce dernier La présente modification s appliquera par dérogation à toute disposition contraire de la police Toutes les autres dispositions de la police demeurent les mêmes La modification fait partie intégrante de la police La date d effet de la présente modification est la même que celle de la police J accepte la présente modification Signature de la personne à assurer Signature du témoin Signature du titulaire proposé Signature du témoin Fait à : le : (ville/province) (jj/mm/aaaa) VPS W F (06/2013) (07/2013)