Les entorses de genou aux urgences. Dr F. Carlier CHU St Pierre Symposium des urgences 09/12/2014. seminaires iris

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1 Les entorses de genou aux urgences Dr F. Carlier CHU St Pierre Symposium des urgences 09/12/2014

2 Généralités Lésions fréquentes liées aux pratiques sportives 85% (sport avec mvt de pivot et sauts) Lésions complexes lors d accident à haute cinétique (AVP, Ski) Pic d incidence entre 20 et 30 ans Importance de l histoire du traumatisme

3 Rappel anatomique Cliniquement on considère 4 ligaments 2 extra-articulaires: LLI et LLE 2 intra-articulaires: LCA et LCP

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5 Le genou est très mobile, il lui faut un système capsuloligamentaire très puissant Les ménisques :congruence, stabilisation,lubrification Les structures ligamentaire (Stabilisateurs passifs): INT: contre le valgus-rot ext EXT: contre varus-rot int LCA: contre tiroir ant et rot int LCP: contre tiroir post et rot ext Structures postérieures :récurvatum Les muscles (Stabilisateurs Actifs) Patte d oie Fascia lata Poplité Jumeaux

6 Gradation des lésions 1. Micro ruptures : élongation 2. Rupture sans laxité clinique 3. Vraie rupture avec laxité clinique désinsertion, arrachement osseux L entorse bénigne Atteinte isolée d 1 plan capsulo-ligamentaire périph., sans laxité L entorse semi bénigne Atteinte d 1 plan périphérique avec une laxité dans le plan frontal, sans lésion du pivot L entorse grave Atteinte du pivot central ( LCA ++ ), associée éventuellement à l'atteinte périphérique

7 Importance de l histoire du traumatisme Où, Quand, Comment Patient: âge, profession, niveau sportif, histoire du genou Circonstances de l accident LLI:VALGUS +/-FLEXION-ROTATION EXT LLE:VARUS-EXTENSION

8 LCP : CHOC DIRECT ANT-POST GENOU FLECHI OU HYPEREXTENSION FORCEE Inertie de mouvement hyperflexion forcée

9 Le Cas particulier du LCA Préalable: Contraction brusque du quadriceps Tiroir ant = LCA tendu Hypertension brutale +/- Rotation interne (shoot dans le vide,détente,placage) Hyperflexion brutale(ski) Rotation interne forcée + Genou légèrement fléchi réception saut ) Enroulement du LCA autour LCP puis rupture

10 Les lésions ligamentaires (entorses) graves: Association entre elles Triade antéro-interne = LCA + LLI + MI Valgus-Flexion-Rotation Externe ou Valgus pur Triade antéro-interne Triade postéro-externe = LCP + LLE + ME Choc direct sur genou fléchi, varus, récurvatum Triade antéro-externe Triade postéro-externe

11 Les Pentades: Avec plus de force et plus de déplacement Idem triade mais traumatisme plus fort, proche de la luxation de genou Pentade Interne LCA + LCP + LLI + PAPI Luxation de genou Pentade externe LCA + LCP + LLE + PAPE

12 Prise en charge initiale Signes fonctionnels: Douleur (moins importante si récidive) Epanchement: Lésion méniscale, croisé, lésion chondrale Blocage: Idem, corps étranger (souris articulaire) Déformation du genou (triade-pentade) Dérobade (genou qui lâche) : Instabilité Pouls périphériques Examen neuro (SPE)

13 Les pentades Les lésions vasculaires et / ou nerveuses

14 Examen clinique Idéalement complet et minutieux Surtout fonction de la situation Droit à une chance dans le testing Recherche d instabilité-laxité Vérification des enthèses (Tendinite de la patte d oie, insertion des jumeaux)

15 Imagerie: Elimine les autres causes de douleurs (fractures, luxation de rotule, lésion appareil extenseur) RX Face, face flexion à 30 (visualisation des épines) et Profil Cliché avec stress varus/valgus, tiroir ant-post

16 Examens complémentaires Echographie: Aucun intérêt (n apport rien de plus que l examen clinique) Examen vasculaire: Si Pentade ou Luxation de genou

17 Quel rôle pour l IRM Rarement accessible en urgence Peu utile pour le traitement immédiat

18 Conduite à tenir devant une entorse de genou Entorse bénigne: Atteinte isolée d un plan capsuloligamentaire périphérique SANS laxité Pas d immobilisation stricte Attelle, genouillère, cannes Kiné de rééducation précoce isométrique, physiothérapie Traitement médical: Antalgique, AINS, glace Reprise des sports: J21-30 Sports en ligne puis pivot

19 Conduite à tenir devant une entorse de genou Entorse semi-bénigne: C'est l'atteinte d'un plan périphérique avec une laxité dans le plan frontal, sans lésion du pivot ( atteinte du LLI ou du LLE ) Immobilisation plus stricte 4-6 semaines MAIS: Traitement médical Appuis précoce Rééducation

20 Conduite à tenir devant une entorse de genou Entorse grave: Atteinte du pivot central LCA isolé: Immobilisation 3-4 semaines et rééducation, Bilan complémentaire avant chirurgie Chirurgie après régression de l hématome et de la tuméfaction

21 L entorse grave La chirurgie en urgence Pentades Luxations du genou si : - -Lésion vasculaire - Lésion cutanée - Luxation irréductible Triades avec importantes lésions périphériques Arrachements osseux (LCA et LCP++) Si luxation : - Réduction - Gouttière plâtrée - Artériographie - IRM ou angio-irm = Réparation pivot et plans périph.

22 Merci