PALUDISME Cours IFSI

Transcription

1 PALUDISME Cours IFSI Aurélie FILLION Unité de Maladies Infectieuses CH de Chalon-sur-Saône

2 Epidémiologie du paludisme

3 Quels pays sont concernés par le paludisme? Gabon Sénégal Lesotho Algérie Madagascar Espagne Syrie Iran Thaïlande Chine Indonésie Colombie Chili Cuba République Dominicaine Etats-Unis

4 Quels pays sont concernés par le paludisme? Gabon Sénégal Lesotho Algérie Madagascar Espagne Syrie Iran Thaïlande Chine Indonésie Colombie Chili Cuba République Dominicaine Etats-Unis

5 Afrique inter-tropicale, Madagascar, Comores = 90% des cas mondiaux

6 Lesquelles des propositions suivantes sont vraies? Presque la moitié des êtres humains vivent en zone d endémie palustre. Le paludisme cause environ décès par an. Les sujets les plus à risque à complication d un accès palustre (décès) sont les enfants. Mayotte et la Réunion sont des zones d endémie palustre. Chaque année, plusieurs milliers de voyageurs reviennent en France infectés par P.falciparum. En moyenne, cinq personnes décèdent du paludisme en France chaque année.

7 Lesquelles des propositions suivantes sont vraies? Presque la moitié des êtres humains vivent en zone d endémie palustre. Le paludisme cause environ décès par an. Les sujets les plus à risque à complication d un accès palustre (décès) sont les enfants. Mayotte et la Réunion sont des zones d endémie palustre. Chaque année, plusieurs milliers de voyageurs reviennent en France infectées par P.falciparum. En moyenne, cinq personnes décèdent du paludisme en France chaque année.

8 Monde France 3,5 milliard personnes à risque 200 millions accès palustres /an décès /an 90% en Afrique Majorité chez les enfants < 5 ans Paludisme autochtone en Guyane Française + Mayotte Paludisme d importation Environ 4400 cas/an 80% des cas chez des migrants Afrique Subsaharienne (93%) P. falciparum (87%) 10-15% de formes graves décès /an Efficacité de la prévention : réduction > 50% de la mortalité

9 Paludisme et Plasmodium

10 Plasmodium = protozoaire sanguin (parasite) Espèces Répartition géographique Létalité Cycle de maturation intraérythrocytaire Persistance de formes hépatiques Proportion des cas importés en France métropolitaine P.falciparum Régions tropicales et intertropicales h - 82,8% P. vivax Idem + région à climat plus tempéré +/- (exceptionnelle) 48h + 7,4% P. ovale P. malariae Afrique intertropicale Idem P.vivax, mais en foyer - 48h + 6% - 72h - 2,1% P.knowlesi Asie du sud-est +/- 24h < 1%

11 Cycle sexué anophèle femelle Cycle asexué homme 1. Étape hépatique (1-2 semaines) Asymptomatique Libération des parasites (tous ou seulement une partie) 1. Étape sanguine Plusieurs cycles érythrocytaires avec pic fébrile à chaque libération des parasites

12 Transmission Transmission inter-humaine via un moustique Vecteur = anophèle femelle Piqûre indolore 1 seule piqûre = infectante Soir + nuit Transmissions exceptionnelles : transplacentaire, transfusion, greffon, exposition au sang, toxicomanie

13 Tableau clinique et biologique

14 Quels organes peuvent être atteints en cas d accès palustre?

15 Toutes les espèces Hémolyse Consommation des plaquettes Hyperplasie des macrophages Anémie hémolytique Cerveau Poumons Système cardio-vasculaire Foie Reins Thrombopénie Hépatosplénomégalie Peau P.falciparum Cycle érythrocytaire dans les capillaires viscéraux micro-thrombi, cytokines, hypoxie lésions tissulaires défaillance multiviscérale

16 Signes cliniques Signes biologiques Fièvre +++ (pics) + frissons Syndrome algique céphalées myalgies Troubles digestifs +/- Hépato-splénomégalie +/- Thrombopénie +++ Anémie + Hémolyse : Hyperbilirubinémie libre Élévation des LDH Haptoglobine basse Cytolyse hépatique < 10N Délai d incubation : P. falciparum : 7 jours à 2 mois Autres espèces : plusieurs mois

17 Paludisme grave à P. falciparum Critères cliniques Défaillance neurologique : confusion, somnolence, GSC < 11 Convulsions répétées Défaillance respiratoire Défaillance circulatoire : PAs<80mmHg, signes périphériques d insuffisance circulatoire Hémorragie Ictère Hémoglobinurie macroscopique Critères biologiques Anémie: Hb<7g/dl Bilirubine totale < 50µmol/l Hypolycémie Acidose Hyperlactatémie Insuffisance rénale : créatinine > 265µmol/l diurèse < 400ml/24 Parasitémie > 4% Réanimation!

18 Dans quel(s) cas doit-on évoquer un accès palustre? Retour du Sénégal (depuis 4 jours) + 39 c + céphalées Retour de Thaïlande (depuis 5 semaines) + 38 c + diarrhées Retour du Ghana (depuis 1 mois) + prophylaxie bien prise «tout va bien» Retour de Bornéo (depuis 2 semaines) + pas de prophylaxie toux et foyer pulmonaire Retour de la Bresse (depuis 1 semaine) sd pseudogrippal + ictère + diarrhée

19 Dans quel(s) cas doit-on évoquer un accès palustre? Retour du Sénégal (depuis 4 jours) + 39 c + céphalées Retour de Thaïlande (depuis 5 semaines) + 38 c + diarrhées Retour du Ghana (depuis 1 mois) + prophylaxie bien prise «tout va bien» Retour de Bornéo (depuis 2 semaines) + pas de prophylaxie toux et foyer pulmonaire Retour de la Bresse (depuis 1 semaine) sd pseudogrippal + ictère + diarrhées

20 Arguments épidémiologiques Notion de voyage en zone d endémie Même de courte durée Même plusieurs mois/années auparavant Avec / sans chimioprophylaxie PALUDISME = 1 er diagnostic à évoquer devant le tableau : «fièvre + retour d une zone d endémie»

21 Confirmation diagnostique

22 Frottis Goutte Epaisse (FGE) En urgence! Pas besoin d attendre un pic fébrile Examen de référence Biologiste qualifié +++ A répéter si négatif «Nouvelles méthodes» associées TDR par détection antigénique PCR Diagnostic positif de paludisme Diagnostic d espèce Parasitémie

23 Traitement d un accès palustre

24 Traitement de l accès palustre Simple Autres espèces P.falciparum Hospitalisation (ou ambulatoire) PO (sauf vomissement IV) Grave Réanimation IV Chloroquine (+/- Primaquine) - Atovaquone-proguanil (Malarone ) - Arthéméther-luméfantrine (Riamet, Coartem ) - Dihydroartémisine-pipéraquine (Eurartesim ) Artésunate (Malacef ) Molécule à adapter à l espèce Espèce non identifiée : traitement adapté à P.falciparum

25 Mesures associées Prise en charge des complications associées Antalgiques, anti-émétiques Perfusion de glucosé Oxygène Forme grave (réanimation) : dialyse, ventilation invasive. Surveillance et condition de prise du traitement antipaludéen Prise pendant un repas (en général, à adapter à chaque molécule) ECG Constantes Surveillance des effets secondaires cliniques : troubles digestifs, céphalées, troubles visuels, convulsions. Surveillance de l efficacité : clinique, biologie, parasitémie

26 antipaludique choix posologie (Malarone ) 1 ère ligne - 4 cp en 1 prise/jour pendant 3j à 24 h d intervalle - au cours d un repas, - à partir de 5 kg (adapter posologie), ok femme enceinte - troubles digestifs atovaquoneproguanil arthémétherluméfantrine (Riamet, Coartem ) 1 ère ligne - 4 cp en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 - avec le repas ou boisson lactée - CI : allongement du QTc, ATCD de cardiopathie - À partir de 5 kg (adapter posologie), CI 1 er trismestre grossesse dihydroartémisinine -pipéraquine (Eurartesim ) 1 ère ligne - 4 cp en 1 prise/jour pendant 3j à 24 h d intervalle -CI : allongement du QTc, ATCD de cardiopathie - Surveillance ECG - à partir de 5 kg (adapter posologie dès <75kg), CI femme enceinte

27 antipaludique choix posologie quinine (Quinimax, Surquina, Quinine Lafran ) 2 ème ligne - 8 mg/kg /8 heures (sur 4h ou IVSE) pendant 7 jours - dans sérum glucosé 5% - Surveillance ECG - Imprégnation : céphalées, vertiges, NV, acouphènes, hyperacousie, amaurose - Surdosage/administration trop rapide : hypoglycémie, hypota, troubles visuels, trouble de la conduction cardiaque, décès - Dosage (obj: 10-12mg/l) - ok grossesse méfloquine (Lariam ) 2 ème ligne - 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures - en pratique: 3 cp, puis 2 cp, puis 1 cp (si > 60 kg) - Vertiges, NV, troubles psychiatriques, convulsions - à partir de 5 kg (adapter posologie), éviter chez femme enceinte halofantrine (Halfan ) 3 ème ligne - 2 cp/6h x3 à jeun + 2 ème cure à J7-J10 chez le non immun (à dose réduite) - CI : allongement QTc, hypovitb1, hypok - troubles du ryhtme, décès - en milieu hospitalier - surveillance ECG - à partir de 10 kg (adapter posologie), CI femme enceinte

28 Prévention

29 Comment se protéger du paludisme? Spray insecticide cutané Vêtements couvrants Infusions de citronnelle Infusions de quinine Chimioprophylaxie anti-palustre Moustiquaire Diffuseur électrique d insecticide Ventilateur Traitement curatif présomptif dès que T > 38 5 Destruction des foyers larvaires Ne jamais quitter la Côte-d Or

30 Comment se protéger du paludisme? Spray insecticide cutané Vêtements couvrants Infusions de citronnelle Infusions de quinine Chimioprophylaxie anti-palustre Moustiquaire Diffuseur électrique d insecticide Ventilateur Traitement curatif présomptif dès que T > 38 5 Destruction des foyers larvaires Ne jamais quitter la Côte-d Or

31 Ne pas être piqué!!! Vêtements longs imprégnés de répulsif Répulsifs cutanés Moustiquaire imprégnée de répulsif Dès la fin d après-midi!

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33 La chimioprophylaxie anti-palustre est indispensable lors d un séjour dans une zone de transmission élevée. protège totalement d un accès palustre. est contre-indiquée chez l enfant. est contre-indiquée chez la femme enceinte. est contre-indiqué chez l insuffisant cardiaque. doit être prise pendant 3 semaines après le retour de la zone impaludée. n est pas nécessaire pour les sujets nés en zone impaludée. reste indispensable pour les expatriés vivant plusieurs années en zone impaludée.

34 La chimioprophylaxie anti-palustre est indispensable lors d un séjour dans une zone de transmission élevée. protège totalement d un accès palustre. est contre-indiquée chez l enfant. est contre-indiquée chez la femme enceinte. est contre-indiqué chez l insuffisant cardiaque. doit être prise pendant 3 semaines après le retour de la zone impaludée. n est pas nécessaire pour les sujets nés en zone impaludée. reste indispensable pour les expatriés vivant plusieurs années en zone impaludée.

35 Chimioprophylaxie antipalustre But : éviter les accès palustres graves (décès) N empêche pas infestation manifestation tardive d un paludisme à P.ovale et P.vivax Choix de la molécule Zone géographique, période et conditions du séjour Durée du séjour Âge, poids, grossesse Co-morbidités (ATCD psychiatriques), traitement Tolérance et observance prévisibles Budget Suivre les recommandations annuelles du BEH (juin)

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37 Immunisation? Jamais vraiment Réinfections périodiques immunité partielle formes moins graves Parasitémie plus faible Signes cliniques modérés Portage parasitaire asymptomatique possible Disparition si arrêt de l exposition Risque ++++ pour les émigrés retournant en zone d endémie

38 Conclusion Fièvre au retour d un pays en zone d endémie palustre = accès palustre jusqu à preuve du contraire Accès palustre = potentiellement mortel = urgence thérapeutique Traitement efficace, mais avec des effets secondaires potentiellement graves bilan pré-thérapeutique, condition d administration, surveillance (ECG, glycémie) Prévention ++++