Folia. Pharmacotherapeutica. Edition Dentistes. Antibiothérapie prophylactique en cas d intervention dentaire: recommandations récentes

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1 Juin 2014 Volume 7 Numéro 1 Folia Pharmacotherapeutica Edition Dentistes Antibiothérapie prophylactique en cas d intervention dentaire: recommandations récentes > > p. 1 Recommandations pratiques en cas d'utilisation de nouveaux anticoagulants oraux > > p. 4 L adrénaline en auto-injecteur par les professionnels de la santé, en cas d anaphylaxie > > p. 7 Répertoire Commenté des Médicaments, édition 2014 > > p. 8 Pharmacovigilance: mesures restrictives en cas de prescription de dompéridone > > p. 9 Bureau de dépôt: 8400 Oostende Mail P

2 DANS CE NUMÉRO DES FOLIA ÉDITION DENTISTES Les antibiotiques peuvent se révéler très utiles, mais il convient de les utiliser avec la plus grande parcimonie, certainement dans un contexte de prophylaxie. Leur utilisation risque autrement de provoquer davantage d inconvénients que d avantages, tels que des effets indésirables et l émergence de résistance. C est pourquoi ce numéro vous propose un article sur l antibiothérapie prophylactique en cas d intervention dentaire. Chez de nombreux patients atteints de fibrillation auriculaire, l administration d anticoagulants est fortement recommandée en prévention d évènements thromboemboliques. Avec l arrivée de nouveaux anticoagulants oraux, il existe aujourd hui une alternative au traitement standard par des antagonistes de la vitamine K, ce qui peut néanmoins occasionner quelques problèmes. Ce numéro reprend un certain nombre de conseils pratiques et de mises en garde lors de l utilisation des nouveaux anticoagulants oraux. Faisant suite à l article paru dans les Folia d avril 2013 concernant l injection d adrénaline par les professionnels de la santé en cas d anaphylaxie, des médecins urgentistes nous signalent que l usage d auto-injecteurs a quand même sa place. L attention est attirée sur certains avantages pratiques des auto-injecteurs. L édition 2014 du Répertoire Commenté des Médicaments est parue récemment. Grâce à cette révision annuelle, cet ouvrage reste une référence concise et actuelle très appréciée, comme le révèle notre récente enquête. Comme pour les éditions précédentes, de nombreux experts ont collaboré à cette actualisation, ce dont peut profiter l utilisateur du Répertoire, que ce soit dans sa version imprimée ou en ligne sur VISITEZ NOTRE SITE WEB ou ADRESSES DE CORRESPONDANCE Rédaction (à propos du contenu des publications du CBIP) CBIP c/o Campus Heymans - Blok B, 1 er étage De Pintelaan 185, 9000 Gent redaction@cbip.be Administration et problèmes techniques C.B.I.P. c/o Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé (AFMPS) Eurostation, bloc II, 8ème étage Place Victor Horta 40, boîte 40, 1060 Bruxelles Adresses specialites@cbip.be (à propos des spécialités reprises dans le Répertoire Commenté des Médicaments) administration@cbip.be (à propos des changements d adresse , demandes des Folia ou du Répertoire; les changements d adresse postale se font automatiquement par la Banque Carrefour de la Sécurité Sociale) informatique@cbip.be (à propos des aspects techniques concernant le site Web et les versions électroniques du Répertoire) COMITÉ DE RÉDACTION T. Christiaens (Universiteit Gent), G. De Loof (Domus Medica) et J.M. Maloteaux (Université Catholique de Louvain), rédacteurs en chef M.H. Antoine (Université Libre de Bruxelles), G. Beuken (Société Scientifique de Médecine Générale), M. Bogaert, D. Boudry, W. Buylaert (Universiteit Gent), R. Cauwels (Universiteit Gent), P. Coessens (Verbond der Vlaamse Tandartsen), A. Crepel, P. De Paepe (Universiteit Gent), N. Fierens, L. Hamtiaux, G. Laekeman (Katholieke Universiteit Leuven), I. Latour, D. Leyh (Federaal Agentschap voor Genees middelen en Gezondheidsproducten), T. Roisin (Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewaking), C. Spaas (Vlaamse Beroepsvereniging voor Tandartsen), J. Valembois (Chambres Syndicales Dentaires), J. Van Campen, E. Vandenoostende (Vlaamse Vereniging voor Tandheelkunde), R. Vander Stichele (Universiteit Gent), A. Van Ermen, Th. van Nuijs (Société de Médecine Dentaire), L. Vansnick (Algemene Pharmaceutische Bond) Les Folia Pharmacotherapeutica Edition Dentistes sont publiés sous l égide et la responsabilité du Centre Belge d Information Pharmacothérapeutique (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie), a.s.b.l. agréée par l Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé (AFMPS) Editeur responsable: T. CHRISTIAENS Nekkersberglaan, Gent Les informations publiées dans les FOLIA PHAR- MACOTHERAPEUTICA Édition Dentistes ne peuvent pas être reprises sans l autorisation du comité de rédaction. Elles ne peuvent en aucun cas servir à des fins publicitaires.

3 ANTIBIOTHÉRAPIE PROPHYLACTIQUE EN CAS D INTERVENTION DENTAIRE: RECOMMANDATIONS RÉCENTES - L attention a déjà été attirée précédemment dans les Folia sur le fait que les recommandations concernant l antibiothérapie prophylactique de l endocardite infectieuse et de l infection de prothèses articulaires dans le cadre d interventions dentaires sont devenues de plus en plus restrictives ces dernières années. Le présent article propose une mise à jour. - Les interventions dentaires jouent probablement un rôle moins important dans l apparition d une endocardite infectieuse ou d une infection de dispositifs médicaux (p.ex. des prothèses articulaires), que les gestes routiniers comme le brossage des dents ou la mastication, en particulier en cas de mauvaise hygiène buccale. Il existe très peu de preuves selon lesquelles une prophylaxie antibactérienne diminuerait le risque d endocardite. En raison des conséquences graves de l endocardite infectieuse, la plupart des directives recommandent néanmoins, dans un nombre limité de cas, une antibiothérapie prophylactique lors d interventions dentaires. Cela concerne uniquement les patients présentant des anomalies cardiaques associées à un risque élevé d endocardite à pronostic défavorable, et ce uniquement en cas d intervention dentaire impliquant une manipulation de la gencive ou de la muqueuse de la région périapicale, ou en cas de perforation de la muqueuse buccale. - Chez les porteurs d une prothèse articulaire, une antibiothérapie prophylactique n est pas systématiquement recommandée en cas d intervention dentaire. - En prévention d une endocardite infectieuse ou d une infection de dispositifs médicaux, les meilleurs mesures consistent en des soins bucco-dentaires quotidiens optimaux et des contrôles et traitements dentaires réguliers. Généralités: bactériémie et interventions dentaires - Une bactériémie répétée consécutive à des gestes routiniers (tels que le brossage des dents, le nettoyage avec du fil dentaire, la mastication) associés à une mauvaise hygiène buccale, joue probablement un rôle plus important dans l apparition de l endocardite infectieuse et d infections des dispositifs médicaux (tels que prothèses articulaires, stents) que des interventions dentaires ou au niveau de la cavité buccale. On estime que l exposition totale à une bactériémie sur une période d un an par des gestes routiniers peut être mille à un million de fois plus importante à celle liée à une seule extraction dentaire. Une hygiène buccale optimale continue, par exemple le brossage régulier des dents et un contrôle dentaire régulier (au moins une fois par an), est dès lors très importante pour diminuer le degré de bactériémie consécutive à des gestes routiniers. - Il ressort d études que la plupart des interventions dentaires sont associées à une bactériémie transitoire; un effet protecteur d une antibiothérapie prophylactique par voie systémique sur l incidence de la bactériémie n a pas été clairement démontré. Il n a pas non plus été démontré que la prophylaxie soit en mesure d empêcher l apparition d une endocardite ou d autres infections cliniquement manifestes, telles que l infection Folia Pharmacotherapeutica Édition Dentistes 7, juin

4 d une prothèse articulaire. Le présent article discute de la place de l antibiothérapie prophylactique en cas d intervention dentaire. Il s agit d une mise à jour des articles sur l antibiothérapie prophylactique de l endocardite infectieuse [Folia de juin 2008 et février 2010] et sur l antibiothérapie prophylactique en cas de prothèses articulaires [Folia d août 2001 et décembre 2001]. - Sur base des données actuelles, il semble peu probable que les antiseptiques locaux (p.ex. bains de bouche) soient efficaces pour diminuer de manière appréciable la fréquence, la gravité ou la durée de la bactériémie consécutive à une intervention dentaire. Endocardite infectieuse - Les preuves quant à l efficacité des antibiotiques dans la prévention de l endocardite infectieuse consécutive à des interventions dentaires sont très faibles et il est peu probable que des études viennent renforcer ces données, en raison entre autres de la faible incidence de cette affection et des objections d ordre éthique à la réalisation d une étude contrôlée par placebo. - Etant donné ce manque de preuves, les auteurs de la directive britannique du NICE 1 ont conclu en 2008 qu une antibiothérapie prophylactique n est pas systématiquement recommandée en cas d intervention dentaire. Les arguments suivants ont été avancés: (1) il n y a pas de lien prouvé entre les interventions dentaires et l apparition d une endocardite; (2) le risque de bactériémie associée au brossage des dents est beaucoup plus grand que celui associé aux interventions dentaires; (3) l efficacité clinique de l antibiothérapie prophylactique n a pas été démontrée, et (4), l antibiothérapie prophylactique peut engendrer une anaphylaxie (parfois fatale) et son rapport coût/efficacité n est pas favorable. La directive de NICE se distingue ici nettement des autres directives. - Les autres directives reconnaissent également que l antibiothérapie prophylactique systématique est peu étayée, mais elles affirment par ailleurs que rien ne prouve que la prophylaxie ne soit pas utile, l absence de preuves d efficacité (absence of evidence) ne signifiant pas nécessairement qu un manque d efficacité ait été prouvé (evidence of absence). Vu les conséquences graves de l endocardite infectieuse, ces directives, entre autres celles de l American Heart Association 2, l European Society of Cardiology 3, la NHG 4 aux Pays-Bas et le BAPCOC 5 en Belgique, considèrent que, dans certaines interventions dentaires, une antibiothérapie prophylactique est néanmoins recommandée. La prophylaxie est uniquement recommandée chez les patients présentant des anomalies cardiaques associées à un risque élevé d endocardite infectieuse à pronostic défavorable : les «patients à risque», voir Tableau 1. - D après ces recommandations, la prophylaxie est recommandée chez ces patients à risque lors de toute intervention dentaire impliquant une manipulation de la gencive ou de la muqueuse de la région périapicale, et en cas de perforation de la muqueuse buccale. Le choix de l antibiotique et de la dose à utiliser, tel que recommandé par le BAPCOC en 2012, est mentionné dans le Tableau 2. Ce tableau 1 NICE clinical guideline 64 (2008). 2 Circulation 2007 ;116 : Eur Heart J 2009;30: NHG-Farmacotherapeutische richtlijn endocarditisprofylaxe (2009). 5 Guide belge des traitements anti-infectieux en pratique ambulatoire - édition Folia Pharmacotherapeutica Édition Dentistes 7, juin

5 remplace les recommandations qui avaient été formulées dans les Folia de juin Les interventions pour lesquelles une antibiothérapie prophylactique n est pas justifiée sont les suivantes: injection pour anesthésie locale dans une muqueuse non infectée; radiographie dentaire; pose d un appareil orthodontique ou d une prothèse amovible; ajustement d appareils orthodontiques; pose de brackets orthodontiques; perte des dents de lait et saignement dû à un traumatisme des lèvres ou de la muqueuse buccale. Tableau 1. Anomalies cardiaques associées à un risque élevé d endocardite infectieuse à pronostic défavorable Prothèses valvulaires (tant biologiques que mécaniques, y compris les greffes homologues), et après rétablissement chirurgical de la valve. - Antécédents d endocardite infectieuse. - Les malformations congénitales suivantes: malformations cardiaques cyanogènes congénitales non rétablies, y compris shunts palliatifs et communications; malformations congénitales complètement rétablies au moyen de matériel ou d appareil prothétique, mis en place soit par chirurgie soit par intervention endovasculaire: seulement dans les 6 premiers mois suivant la procédure; malformations congénitales rétablies avec défaut résiduel à proximité du volet ou de l appareil prothétique. - Valvulopathie après transplantation cardiaque 2,4,5 (depuis 2009, n est plus recommandé par l European Society of Cardiology 3, voir Folia de février 2010). Tableau 2. Schéma d antibiothérapie prophylactique en cas d intervention dentaire Il s agit chaque fois d une dose unique, administrée 30 à 60 minutes avant l intervention 5. Patients non allergiques aux Patients présentant une allergie à la pénicilline non IgE-médiée * pénicillines Premier choix: amoxicilline par Céfalexine par voie orale voie orale Adulte: 2 g Adulte: 2 g Enfant: 50 mg/kg Enfant: 50 mg/kg (max. 2 g) Céfadroxil par voie orale Alternative: ampicilline par voie Adulte: 2 g i.m. ou i.v. Enfant: 30 mg/kg Adulte: 2 g Patients présentant une allergie à la pénicilline IgE-médiée * Enfant: 50 mg/kg Clindamycine par voie orale (éventuellement par voie i.v. ou i.m.) Adulte: 600 mg Enfant: 20 mg/kg (max. 600 mg) Clarithromycine ou azithromycine par voie orale Adulte: 500 mg Enfant: 15 mg/kg * Voir dans le Répertoire Patients porteurs de prothèses articulaires et de matériel d ostéosynthèse - Aucun lien n a jamais été démontré entre une intervention dentaire et une infection tardive de prothèse articulaire. Par ailleurs, il existe peu de preuves scientifiques selon lesquelles une antibiothérapie prophylactique avant une intervention dentaire soit Folia Pharmacotherapeutica Édition Dentistes 7, juin

6 en mesure de prévenir une infection de prothèse articulaire. On ne dispose que d une seule étude cas-témoins ayant comparé des patients présentant une infection de prothèse avec un groupe-témoin: on n a pas constaté d augmentation du risque d infection de la prothèse chez les personnes ayant subi une intervention dentaire (à faible risque ou à risque élevé) sans antibiothérapie prophylactique, par rapport aux personnes n ayant pas subi d intervention dentaire 6. - Dans les directives les plus récentes, dont la directive commune de l American Academy of Orthopaedic Surgeons et de l American Dental Association (AAOS-ADA) 7 et celle du Antibioticagids de l UZ Leuven 8, on affirme qu une antibiothérapie prophylactique n est pas requise en routine en cas d intervention dentaire chez les patients porteurs d une prothèse articulaire, mais on y souligne toutefois l importance d une bonne hygiène buccale. D autres organismes, tels que NICE, BAPCOC ou NHG, ne se prononcent pas à ce sujet. - L antibiothérapie prophylactique a probablement une place dans certaines situations à risque, telles que les interventions dans une zone infectée (abcès, infection de poche profonde) ou chez les patients immunodéprimés, ceci n a toutefois pas fait l objet d un consensus international. Si l on décide quand même d administrer un traitement prophylactique, les antibiotiques mentionnés dans le tableau 2 sont à privilégier. - L antibiothérapie prophylactique ne se justifie pas non plus chez les patients porteurs de matériel d ostéosynthèse tel que plaques, vis et clous. Patients porteurs d autres dispositifs médicaux L antibiothérapie prophylactique n est pas recommandée en cas d intervention dentaire chez des patients porteurs d autres dispositifs médicaux comportant du matériel étranger au corps humain, tels que des stents, des greffes vasculaires, un pacemaker ou un défibrillateur automatique implantable 4,9. 6 Huisarts Wet 2011;54: AAOS-ADA. Prevention of orthopaedic implant infection in patients undergoing dental procedures (2012). research/guidelines/pudp/dental_guideline.asp 8 UZ Leuven Antibioticagids (édition 2013). 9 Circulation 2010;121: RECOMMANDATIONS PRATIQUES EN CAS D'UTILISATION DE NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX [Cet article est un extrait d un article plus détaillé paru dans les Folia classiques (édition mensuelle) de mai 2014 (via Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) avec un risque thromboembolique élevé, les antagonistes de la vitamine K (AVK) tels que l acénocoumarol (Sintron ), le phenprocoumone (Marcoumar ), la warfarine (Marevan ) sont depuis 50 ans la référence dans la prévention des évènements thromboemboliques en cas de FA. De nouveaux anticoagulants oraux (NACO) tels que l apixaban (Eliquis ), le dabigatran étexilate (Pradaxa ) et le rivaroxaban (Xarelto ) sont apparus ces dernières années, mais l expérience avec ces nouveaux médicaments en dehors des études cliniques est cependant encore limitée, 4 Folia Pharmacotherapeutica Édition Dentistes 7, juin

7 et il ne faut pas sous-estimer leurs risques et les difficultés liées à leur utilisation dans la pratique courante, surtout chez les personnes âgées, la majorité des patients atteints de FA. Comme tous les anticoagulants, les NACO présentent un risque d hémorragies, parfois graves. Un monitoring n est pas prévu, et une adaptation de la dose en fonction du degré d anticoagulation n est de ce fait pas possible. De plus, en cas d hémorragie, on ne dispose pas d antidote spécifique. Cet article reprend ici un certain nombre de conseils pratiques et de mises en garde lors de l utilisation d un NACO. En ce qui concerne les conseils pratiques d utilisation des AVK, nous renvoyons au Répertoire ainsi qu aux Folia de février 2004 et juin Contre-indications et précautions d usage des NACO Suite au risque hémorragique observé dans des essais cliniques et aux notifications de cas d hémorragies majeures parfois fatales - avec les NACO après leur mise sur le marché, l Agence européenne des médicaments (European Medicines Agency ou EMA) a procédé à une révision récente des contre-indications et des précautions d usage des NACO afin de réduire le risque d hémorragie. - L apixaban, le dabigatran étexilate et le rivaroxaban (quel que soit le dosage utilisé et l indication) sont contre-indiqués en cas d hémorragie évolutive, de lésion ou de maladie représentant un facteur de risque hémorragique majeur, et de traitement concomitant par un autre anticoagulant (sauf lors du passage d un NACO à un AVK). - Le dabigatran étexilate est contre-indiqué en cas d insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) et d atteinte de la fonction hépatique. - L apixaban et le rivaroxaban sont contreindiqués en cas d atteinte hépatique avec coagulopathie ou avec un risque de saignement cliniquement significatif. L apixaban et le rivaroxaban ne sont pas recommandés chez les patients avec une clairance de la créatinine < 15 ml/min. - Il convient d être attentif à la présence d autres facteurs de risque d hémorragie tels qu un âge avancé > 75 ans, un poids < 60 kg ou la prise de certains médicaments (p.ex. AINS, acide acétylsalicylique ou autre antiagrégant). - Il faut aussi être attentif à la présence de facteurs augmentant le risque thromboembolique tels qu un poids corporel très élevé ou une mauvaise observance du traitement. Interactions Les NACO sont métabolisés au niveau hépatique et exposent à un risque d interactions (connues et méconnues), notamment au niveau du CYP3A4 et/ou de la glycoprotéine P (P-gp) (voir aussi tableaux Ib et Id dans l Introduction du Répertoire). - L apixaban et le rivaroxaban sont des substrats du CYP3A4 et de la P-gp. L utilisation concomitante d inhibiteurs puissants du CYP3A4 et de la P-gp tels que les antimycosiques azolés, de même que le jus de pamplemousse est contre-indiquée. - Le dabigatran étexilate est un substrat de la glycoprotéine P (P-gp). L administration concomitante d inhibiteurs puissants de la P-gp tel que les antimycosiques azolés est contre-indiquée, et celle d inhibiteurs faibles à modérés de la P-gp tels que l amiodarone ou le vérapamil doit se faire avec prudence en raison du risque accru d hémorragie. - Avec tous les anticoagulants, la prise concomitante d un antiagrégant ou d un AINS doit se faire avec prudence en raison du risque accru d hémorragie. Folia Pharmacotherapeutica Édition Dentistes 7, juin

8 Surveillance biologique - L utilisation d un NACO ne requiert pas de suivi de l activité anticoagulante en routine. Cependant, la mesure des concentrations plasmatiques ou de l anticoagulation au moyen de différents tests (p. ex. TCA, temps de thrombine, anti-xa, ECT) peut s avérer utile dans certains cas (entre autres en cas de suspicion d un surdosage). De tels tests ne sont cependant pas standardisés et leur interprétation n est pas simple; ils ne se justifient que dans des centres ayant une expertise suffisante. La mesure de l INR n a aucune valeur et ne doit pas être pratiquée dans ce cadre. - Chez tous les patients, il est impératif d évaluer la fonction rénale et la fonction hépatique avant l instauration d un NACO, puis au moins une fois par an, ou plus souvent en cas d évènement intercurrent (p. ex. déshydratation). Chez les personnes âgées de plus de 75 ans, les patients pesant moins de 60 kg, et les patients avec une clairance de la créatinine déjà faible au départ, il est recommandé de contrôler la fonction rénale plus fréquemment (tous les 3 à 6 mois). Une telle surveillance occasionnelle de la fonction rénale a cependant encore ses limites vu la possibilité d une dégradation rapide de la fonction rénale pouvant passer inaperçue (p. ex. en cas de déshydratation, d hypovolémie ou d interactions). Que faire en cas d hémorragie? En cas d hémorragie, il convient d évaluer un éventuel surdosage ainsi que les autres facteurs de risque hémorragique éventuels. En fonction du moment de la dernière prise et de la sévérité de l hémorragie, il peut être nécessaire de retarder la prise suivante ou d interrompre le traitement. Il n existe pas d antidote spécifique. La normalisation de l hémostase demande 12 à 24 heures; en cas d insuffisance rénale, cette normalisation est plus longue avec le dabigatran étexilate (jusqu à 48 heures et plus), et une hémodiayse peut être envisagée. En présence d une hémorragie majeure, l administration d un concentré en facteurs de coagulation (PPSB) est recommandée. Que faire en cas d intervention chirurgicale? [Voir aussi Folia de février 2012] - En cas d intervention chirurgicale mineure avec un faible risque hémorragique (p.ex. interventions dentaires ou cutanées, chirurgie de la cataracte ou du glaucome), il n est pas toujours nécessaire d interrompre le traitement par NACO. Si la décision est prise d interrompre le traitement, il convient de le faire 24 heures avant l intervention. - En cas d intervention chirurgicale avec un risque hémorragique plus élevé, le traitement sera interrompu 24 heures avant l intervention (selon le RCP), voire 48 heures avant l intervention selon certains experts. Avec le dabigatran étexilate, ces délais doivent encore être allongés en cas d insuffisance rénale. - En cas d intervention chirurgicale non planifiée, le traitement anticoagulant doit être interrompu, et il est préférable dans la mesure du possible d attendre 12 à 24 heures après la dernière prise pour opérer. Les NACO peuvent en principe être réinstaurés dès le contrôle de l hémostase, mais vu l absence d antidote spécifique, il est généralement préférable d attendre 48 à 72 heures pour reprendre le traitement après une intervention avec un risque élevé d hémorragie. Chez les patients avec un risque thromboembolique élevé chez qui le NACO a été remplacé temporairement par une héparine, il n est pas recommandé de poursuivre l héparine lors de la reprise du NACO. 6 Folia Pharmacotherapeutica Édition Dentistes 7, juin

9 L ADRÉNALINE EN AUTO-INJECTEUR PAR LES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ, EN CAS D ANAPHYLAXIE Dans les Folia d avril 2013, des recommandations sur l utilisation de l adrénaline (épinéphrine) en cas d anaphylaxie ont été publiées sur base de l avis du Conseil Supérieur de la Santé Prévention et prise en charge du choc anaphylactique après vaccination des enfants. On y mentionnait que dans le cadre d un choc anaphylactique après une vaccination chez l enfant, les auto-injecteurs d adrénaline à usage unique (Epipen, Jext ) ne constituaient pas un choix optimal en raison de la dose fixe d adrénaline, la courte aiguille et la durée de conservation limitée. Des médecins urgentistes signalent que, d un point de vue pratique, l utilisation d auto-injecteurs peut quand même offrir un avantage non négligeable dans la prise en charge de l anaphylaxie (quelle qu en soit la cause), en particulier pour les professionnels de la santé qui ne sont pas confrontés régulièrement à des urgences. En situation d urgence, il n est en effet pas évident de savoir quelle est la dose correcte d adrénaline et de la prélever d une ampoule. Dans de nombreux cas, l avantage d une injection rapide avec un auto-injecteur contrebalance l inconvénient de ne pouvoir adapter la dose et de la taille plus courte de l aiguille. - Concernant l impossibilité d adapter la dose avec les auto-injecteurs. Les auto-injecteurs sont seulement disponibles en 2 doses d adrénaline: 0,15 mg d adrénaline (pour l enfant) et 0,3 mg d adrénaline (pour l adulte). Dans certains cas, cela peut en effet être un inconvénient, en particulier chez de très jeunes enfants. Quant à l adulte, les recommandations internationales préconisent une dose de 0,2 à 0,5 mg d adrénaline (recommandation américaine 1 ) ou de 0,5 mg d adrénaline (recommandation européenne 2 ); il n est pas clair si la dose de 0,5 mg d adrénaline donne de meilleurs résultats pour arrêter la réaction anaphylactique que la dose de 0,3 mg d adrénaline. Dans le Répertoire, une dose de 0,4 à 0,5 mg d adrénaline est recommandée chez l adulte. - Concernant la longueur de l aiguille. Etant donné que l aiguille des auto-injecteurs est plus courte, on ne peut en effet pas garantir que l injection d adrénaline sera intramusculaire chez tous les patients. Selon quelques études, l adrénaline est injectée dans le tissu adipeux sous-cutané chez environ 10 % des personnes, la résorption étant alors plus lente. Il convient de tenir compte de cette limite. Des médecins urgentistes font toutefois remarquer qu en exerçant une pression sur le stylo auto-injecteur, la distance entre le tissu adipeux souscutané et la couche musculaire peut être réduite. - Concernant la durée de conservation. Les autoinjecteurs ne peuvent être conservés que pendant une durée limitée: 18 mois dans le cas d Epipen si le produit est conservé à une température < 25 (ne pas conserver au réfrigérateur ni congeler); 2 ans dans le cas de Jext (ne pas congeler). Les ampoules (Adrenaline HCl Sterop, Adrenaline Tartrate Sterop ) ont également une durée de conservation limitée (3 ans en cas de conservation dans le réfrigérateur entre 2 et 8 C, et seulement 6 mois en cas de conservation à température ambiante), mais elles sont par 1 Anaphylaxis-2010.pdf 2 Folia Pharmacotherapeutica Édition Dentistes 7, juin

10 contre nettement moins coûteuses que les auto-injecteurs. Les auto-injecteurs et les ampoules doivent être conservés à l abri de la lumière et ne peuvent pas être utilisés si la solution est colorée ou trouble, ou si la solution contient des dépôts. Il convient bien évidemment d utiliser correctement les auto-injecteurs. Afin de s exercer, des stylos de démonstration sont disponibles [pour plus de détails, voir Folia de février 2013]. RÉPERTOIRE COMMENTÉ DES MÉDICAMENTS, ÉDITION 2014 L édition 2014 du Répertoire Commenté des Médicaments a été distribuée. Cette version imprimée reprend les spécialités commercialisées en Belgique au 1 er janvier Dans la version électronique du Répertoire sur notre site Web ( les textes introductifs ont déjà été adaptés comme dans la version imprimée de 2014; les spécialités sur le site Web sont mises à jour mensuellement. - Comme chaque année, les textes introductifs des différents chapitres ont été mis à jour, notamment grâce à la collaboration de nombreux experts. - Vu la quantité d informations contenues dans le Répertoire, nous nous efforçons chaque année d en faciliter la lecture, entre autres en améliorant la structuration. Cette année, nous avons p. ex. aussi voulu améliorer les références entre les différents chapitres du Répertoire. Pouvoir rechercher et retrouver des informations de manière ciblée dans le Répertoire reste un objectif prioritaire pour la rédaction au cours de ces prochaines années. - Concernant les interactions, certains points ont été révisés dans le but d attirer l attention sur les interactions les plus importantes d un point de vue clinique. Ce n est pas une tache aisée et cela reste une priorité dans les années à venir. Comme chaque année, les tableaux d interactions CYP et P-gp ont été mis a jour selon une méthodologie standardisée, décrite aux points Intro.2 et Intro Dans ces tableaux, les substrats à marge thérapeutique-toxique étroite (entre autres les antiarythmiques, les anti-épileptiques, les immunosuppresseurs) sont désormais également imprimés en caractères gras, étant donne que les interactions avec de tels médicaments sont susceptibles de provoquer des situations dangereuses. Le tableau des interactions avec les antagonistes de la vitamine K (tableau 2a) a été révisé, et seules les interactions ayant un impact clinique bien argumenté ont été retenues. L ouvrage Stockley s Drug Interactions a servi de référence. Les interactions pharmacodynamiques concernent tous les antagonistes de la vitamine K. En ce qui concerne les interactions pharmacocinétiques, la warfarine est la mieux documentée, mais dans la plupart des cas, ces interactions doivent également être envisagées dans le cas de l acénocoumarol et de la phenprocoumone. Les interactions pharmacodynamiques dans les rubriques Interactions ont été révisées, ici aussi avec le Stockley s Drug Interactions comme référence. Toute suggestion ou remarque sur le contenu du Répertoire peut être envoyée à redaction@ cbip.be. Les remarques concernant les spécialités peuvent être envoyées à specialites@ cbip.be. Vous pouvez également envoyer vos remarques par voie postale a l adresse suivante: CBIP, c/o Campus Heymans, Blok B, 1ste verdieping, De Pintelaan 185, 9000 Gent. 8 Folia Pharmacotherapeutica Édition Dentistes 7, juin

11 MESURES RESTRICTIVES EN CAS DE PRESCRIPTION DE DOMPÉRIDONE [Déjà paru dans la rubrique «Bon à savoir» sur notre site Web le 10/03/14] A la demande de l Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé belge (AFMPS), l Agence Européenne des Médicaments (European Medicines Agency ou EMA) a débuté il y a un an une réévaluation du rapport bénéfice/risque des médicaments contenant de la dompéridone. La demande de l AFMPS était motivée par le risque d allongement de l intervalle QT et d arythmies [voir Folia de juin 2013]. Le Comité pour l évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC) de l EMA a terminé son évaluation et a émis les recommandations suivantes 1,2. - Les indications se limitent au «traitement des symptômes de nausées et de vomissements» (les «sensations de ballonnement», les «brulûres gastriques» et les «régurgitations de contenu gastrique» ne sont plus des indications). - Il est recommandé de limiter autant que possible la durée de traitement (usuellement sept jours maximum) et de maintenir la dose la plus faible possible. - Chez les adultes et les adolescents à partir de 35 kg, la dose par voie orale est limitée à 10 mg, jusqu à maximum trois fois par jour. - Chez les enfants et les adolescents pesant moins de 35 kg, le médicament ne peut être administré que par voie orale, et à une dose de 0,25 mg par kg de poids corporel, jusqu à maximum trois fois par jour. - L usage des suppositoires est réservé aux adultes et aux adolescents à partir de 35 kg, et ce à la dose maximale de 30 mg deux fois par jour. - La dompéridone ne peut pas être administrée aux patients qui présentent des troubles du rythme cardiaque ou avec un risque élevé (comme en cas d allongement de l intervalle QTc), une insuffisance cardiaque ou des troubles électrolytiques. De plus, la dompéridone ne peut pas être utilisée simultanément avec d autres médicaments à effets similaires sur le coeur ou des médicaments qui ralentissent la métabolisation de la dompéridone dans l organisme, et la dompéridone ne peut pas être utilisée non plus chez des patients qui présentent une insuffisance hépatique modérée à sévère. - Le rapport bénéfice/risque de l association de dompéridone et de cinnarizine (un dérivé de la pipérazine avec des propriétés antihistaminiques H 1 ) est négative. - Le PRAC recommande le retrait du marché des comprimés oraux dosés à 20 mg de dompéridone (pas commercialisés en Belgique), des suppositoires dosés à 10 mg (pas commercialisés en Belgique) et à 60 mg de dompéridone, ainsi que des associations de dompéridone et de cinnarizine (Touristil ). La recommandation du PRAC doit encore être confirmée par la Commission européenne. Dans l intervalle, l AFMPS recommande aux prescripteurs de réserver la dompéridone aux indications recommandées par le PRAC (traitement symptomatique des nausées et des vomissements) et de prendre en compte le risque cardiaque mentionné. L AFMPS recommande aussi de ne plus utiliser l association dompéridone + cinnarizine (Touristil ). 1 > Search document library > terme de recherche: «domperidone», document du 07/03/ (communiqué de 07/03/14) Folia Pharmacotherapeutica Édition Dentistes 7, juin

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