L ANAP, MISSIONS, ENJEUX UN OUTIL EN COURS D ELABORATION : LE TABLEAU DE BORD PARTAGE DES ESMS

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1 L ANAP, MISSIONS, ENJEUX UN OUTIL EN COURS D ELABORATION : LE TABLEAU DE BORD PARTAGE DES ESMS LOOS LES LILLE 21 OCTOBRE 2010 Agence Nationale d Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux

2 Agence Nationale d Appui à la Performance des établissements de santé et des établissements et services médico sociaux 2

3 Anap et ses missions Anap et les établissements de santé Anap et les établissements et services médico sociaux Anap conduit 2 projets dans le secteur médico social 3

4 Anap et ses missions 4

5 L Agence nationale d appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux L Anap est un groupement d intérêt public (GIP) entre l Etat, l Uncam, la CNSA et les fédérations représentatives des établissements de santé et médico-sociaux Elle a été créée par la loi HPST à partir de 3 structures : Gmsih, Mainh, Meah En 2010, l équipe de l Anap est composée de 80 professionnels aux profils complémentaires couvrant l ensemble de son champ Le budget de l Anap pour 2010 est de 36 millions d euros 5

6 L ANAP a pour mission d accompagner les établissements de santé et médico-sociaux et les ARS La performance selon l OMS : améliorer l état de santé de la population répondre aux attentes des personnes et des clients du système et assurer un financement équitable Cela implique un décloisonnement de l ensemble des acteurs autour du parcours des personnes dans le respect de la singularité de chacun La performance d un établissement ne peut donc se concevoir qu à travers son insertion dans une offre territoriale centrée sur la réponse aux besoins des populations 6

7 Une logique de partenariat pour renforcer l action de l Anap L Anap établit des partenariats et un plan d actions partagé avec l HAS, l Anesm et l Asip La cohérence et la pertinence de nos travaux pour les acteurs de terrain sont ainsi assurées grâce à un partage de méthodes, d expériences et d indicateurs Des partenariats internationaux apportent une ouverture sur les expériences étrangères (NHSiii, IHI ) 7

8 Différents modalités d action Il s agit d identifier sur les terrain les organisations et expériences innovantes, de les faire connaître, de les valoriser Puis de construire des outils et des méthodes utilisables par le plus grand nombre avec les professionnels de terrain 8

9 Exemples d actions Appui et expertise: Appui à la mobilité des professionnels et développement à la gestion des ressources humaines Transformation et accompagnement au changement : 50 Projet Performance et 100 Pôles Des outils et méthodes : Hospidiag, Tableau de bord MS Benchmaker avec des méthodes standardisés et un socle partagé et commun d indicateurs Benchmark imagerie 9

10 Anap et les établissements de santé 10

11 Le projet performance des ES Le projet performance a pour objet de définir et d accompagner la réalisation d un plan d actions ayant pour finalité l amélioration de la performance globale de l établissement la qualité des soins et de prise en charge des usagers; les conditions de travail; la performance opérationnelle et financière. Les domaines d intervention peuvent par exemple couvrir : les finances; Le projet médical; les processus organisationnels; les ressources humaines; les systèmes d information; Les investissements Projet piloter par l établissement et contractualiser avec l ARS, l ES, et l Anap 11 11

12 Un outil :HOSPIDIAG Mettre à la disposition de tous les acteurs un outil «presse bouton» explorant la performance d un établissement MCO Hospi Diag est un support de dialogue avec un établissement de santé permettant d amorcer la discussion avec les principaux acteurs de l établissement sur ses forces, ses faiblesses et donc ses gisements de performance. Il est la combinaison de 67 indicateurs produits automatiquement à partir des remontées dans les bases nationales Il permet d établir un premier diagnostic de tout établissement MCO Il explore toutes les dimensions de la performance d un établissement Il permet le benchmark entre établissements de santé. 12

13 4 PRINCIPES DIRECTEURS Exhaustivité des données Vision pluridisciplinaire Pertinence/comparabilité/transparence des données Un outil appropriable par tous Elaboration d un guide de lecture Mise en place de cycles de formation pour les futurs utilisateurs ARS, Administrations centrales, HAS, IGAS/CGES Fédérations d établissements, Etablissements. 13

14 Vision pluridisciplinaire de la performance d un établissement Activité Finance 5 axes d analyse Qualité RH Organisation 14

15 Hospi Diag est un support de dialogue avec un établissement de santé établir un premier diagnostic Activité Qualité Activité 4 Part des GHS «recours/référence» dans l activité Finance Activité1 Taux d occupation médecine Activité 2 Taux d occupation chirurgie hors ambulatoire Activité 3 Taux d occupation obstétrique Occupation des lits Profil de l activité : 1 intention ou recours Activité 5 GHS moyen de l établissement Activité 6 et 7 enseignement / recherche et publications Activité 8 nombre de séjours niveau de sévérité 3 et 4 / total séjours Attractivité Activité 9 Part de marché de la chirurgie de l établis. sur la zone d attractivité Finance 3 Durée apparente de la dette Finance 4 Ratio d indépendance financière Indicateurs de performance Activité Activité 10 Part de marché de la chirurgie sur la région d implantation Activité 11 Part de marché de la médecine sur la zone d attractivité Activité 12 Part de marché de l obstétrique sur la zone d attractivité Niveau d endettement Finance 5 Intensité de l investissement Finance 1 Taux de CAF Capacité à Renouvellement Finance 6 Taux de vétusté des Finance 2 Capacité de générer des des équipements remboursement des excédents immobilisations Finance 7 Valeur nette emprunts comptable des immo. rapportée Indicateurs de aux amortissements performance Finance Finance 8 Besoin en Fonds de Roulement en jours de charges Finance 10 Délai moyen de Financement du Indicateur de d exploitation recouvrement des créances émises cycle vers les particuliers trésorerie Finance 9 Fonds de Roulement d exploitation Net Global en jours de charges Finance 11 Délai moyen de paiement des fournisseurs d exploitation Activité 18 % des entrées en HC provenance des urgences Contribution des urgences à l activité Dvpt. de la Activité 16 Part de marché en cancérologie cancérologie sur la zone d attractivité Activité 17 Part de l activité représentée par la cancérologie Dvpt. de la chirurgie ambulatoire (hors endoscopies) Activité 13 Part de marché en chirurgie ambulatoire sur la zone d attractivité Activité 14 Part de marché de la chirurgie ambulatoire sur la région Activité 15 Part de marché des 18 gestes marqueurs sur la zone d attractivité Qualité 11 - Cotation PEP Démarche Qualité Médicaments de la prise en Disponibilité : 2011 charge médicamenteuse du patient Qualité 10 - Cotation PEP Urgences Prise en charge Disponibilité : 2011 des urgences et des soins non programmés Qualité 9 Cotation PEP Bloc Opératoire Organisation du Disponibilité : 2011 Bloc Opératoire Activité de lutte contre les infections nosocomiales Indicateurs de la qualité des soins Qualité 1 Score agrégé de lutte contre les infections nosocomiales Qualité 2 - TDP = Score de conformité du dossier parient Qualité 3 DEC = Conformité du délai Qualité du dossier d envoi du courrier de fin d hospitalisation patient Qualité 4 DTN = Dépistage des troubles nutritionnels Qualité 5 TRD = Traçabilité de l évaluation de la douleur Qualité du dossier anesthésique Qualité 6 - Score de conformité du dossier anesthésique Qualité 7 Exhaustivité et modalités Réunion de concertation d organisation de la RCP en cancérologie pluridisciplinaire Disponibilité : 2011 Qualité 8 Niveau de certification Disponibilité : Oct Niveau de certification HAS RH 5 axes Organisation Process 4 Coût du PNM des services cliniques rapporté aux recettes RH4 Nombre d IDE par cadre infirmier Process 5 Coût du PM des services cliniques rapporté aux recettes RH1 - Nombre d accouchements par obstétricien et sage-femme RH2 - Nombre d ICR par anesthésiste et IADE Structure des équipes RH5 - Nombre d IADE par anesthésiste RH6 - Nombre de sages-femmes par obstétricien Process 1 IP-DMS médecine Process 2 IP-DMS chirurgie Process 3 IP-DMS obstétrique Adéquation des durées de séjours Optimisation des dépenses Process 6 Coût du personnel des services médico-techniques rapporté aux recettes Process 7 Poids des dépenses administratives, logistiques et techniques Utilisation des Process 8 Nombre de B, de BHN et de P par technicien moyens médicotechniques d intervention Process 9 ICR par salle chirurgicale RH3 Nombre d ICR par chirurgien Activité rapportée aux effectifs Indicateurs de performance RH Temps de travail du PNM RH7 - Nombre moyen d heures travaillées (PNM) Process 15 Taux de facturation des séjours MCO à l AM à M+2? Chaîne médicoadministrative Indicateurs de performance Organisation Organisation médicale en obstétrique Process 10 Taux de césarienne Process 11 Taux de péridurale RH9 - Turn-over global Renouvellement des équipes Absentéisme RH8 - Taux d absentéisme du PNM Organisation de l ambulatoire Process 12 Taux de chirurgie ambulatoire Process 13 Taux des 18 gestes marqueurs en chirurgie ambulatoire Process 14 Nombre moyen de places occupées en ambulatoire Vision pluridisciplinaire outil appropriable par tous 15

16 9 indicateurs permettent de mener une 1 ère analyse des RH de l établissement Structure des équipes RH4 Nombre d IDE par cadre infirmier RH5 - Nombre d IADE par anesthésiste RH6 - Nombre de sages-femmes par obstétricien RH1 - Nombre d accouchements par obstétricien et sage-femme RH2 - Nombre d ICR par anesthésiste et IADE RH3 Nombre d ICR par chirurgien Activité rapportée aux effectifs Indicateurs de performance RH Temps de travail du PNM RH7 - Nombre moyen d heures travaillées (PNM) RH9 - Turn-over global Disponibilité : 2011 Renouvellement des équipes Absentéisme RH8 - Taux d absentéisme du PNM 16

17 Anap et les établissements et services médico sociaux 17

18 La performance du secteur médico-social se conçoit dans un contexte particulier Un engagement fort auprès des populations fragiles Un attachement au respect de la singularité des personnes Des contraintes tarifaires fortes avec une lisibilité à court terme limitée dans un contexte économique difficile La nécessité de s adapter aux évolutions des besoins de la population et à des nouvelles formes de prise de charge et d accompagnement 18

19 Les enjeux du secteur médico-social dans le cadre de HPST Les attentes du secteur Le décloisonnement entre le sanitaire et le médico social replace ce dernier dans un parcours de prise en charge L inscription des établissements et services dans un territoire doit permettre une meilleur allocation des ressources L introduction de la procédure d appel à projet permettra la programmation en fonction des besoins de santé et l émergence de projets innovants portés par les acteurs de terrain Les objectifs de l ANAP Logique d acteurs et non plus de structures Logique de parcours qui garde la singularité et l innovation Logique d efficience Logique de transparence des outils 19

20 Anap conduit 2 projets dans le secteur médico social 20

21 Accompagner trois territoires de santé pour organiser le parcours des personnes Favoriser une logique de mutualisation et de coordination Appuyer les projets innovants pour valoriser les spécificités des territoires Développer le pilotage de la performance Créer des outils pour instaurer un dialogue de gestion avec les ARS Identifier les données nécessaires au pilotage interne des services et structures 21

22 Développer le pilotage de la performance, place de la qualité? 22

23 La performance inclut la qualité La qualité maximise le bien-être des patients après avoir pris en compte le rapport bénéfice /risque à chaque étape du processus de soins Donabédian 1966 La qualité :«La capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d augmenter la probabilité d atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment» Institut de Médecine USA

24 Qualité et système de santé Le système de santé s adresse: -à ceux qui sont soignés -aux professionnels -aux financeurs - La qualité concerne de multiples acteurs, tous les fournisseurs de soins et tout type de services et institutions - La qualité est multidimensionnelle - ACCES/EQUITE - EFFICACITE/EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SANTE - SECURITE - REACTIVITE 24

25 La spécificité du secteur médico social Bien être des personnes, résultats de santé souhaités: connaissances précises des prestations servies par des structures et des services dont les missions sont connues Conformité aux connaissances professionnelles : Niveau des compétences humaines, formation continue des professionnels, évaluation des prestations Bénéfice/risque du processus de soins: Gestion des risques, sécurité, efficience des dépenses engagées, accessibilité aux soins, soins pertinents( ni trop ni trop peu, en tenant compte des valeurs de la personne qui est prise en charge) 25

26 La qualité offerte aux personnes : un management nécessaire Organiser les soins et la gestions des personnes qui assurent les prises en charge pour que la sécurité et la qualité fasse partie intégrante de l activité Informer les usagers et leur famille des prestations servies et des risques encourus Respecter les choix des individus 26

27 La qualité inclut la sécurité Ne pas accepter de reconnaitre les insuffisances et les ruptures c est croire que le système fonctionne alors qu il a des défaillances, cela pose des questions d ordre éthique et assurantiel 27

28 Conclusion: anesm/anap La qualité un processus multidimensionnel qui doit bénéficier d une évaluation continue, d un retour d expérience qui permet les améliorations des pratiques : ANESM La qualité des processus s évaluent avec des indicateurs qui permettent l amélioration des organisations : ANAP 28

29 Développer un tableau de bord partagé 29

30 Evolution du contexte HPST Agences Régionales de Santé Logique d offre sur un territoire Objectifs d efficience et de performance Qualité ANESM Evaluation interne et externe Maintien des outils préexistants ANGELIQUE Moyens Réformes de tarification (tarification à la ressource, passage à une logique de forfait et tarifs plafonds) Développement de la contractualisation pluriannuelle Préconisations amélioration ingénierie financière (rapport IGAS/IGF CNSA) 30

31 Evolution des attentes des ESMS Lisibilité Constat de la multiplication des demandes de données et informations à remonter sans coordination entre elles Coordination De chaque structure avec ses partenaires (Etat, ARS, CG) et entre eux sur un territoire pertinent d intervention Appui / Accompagnement Des outils de diagnostic et de dialogue partagés, en lien avec les outils d évaluation de la qualité mais sans confusion entre objectifs Retours d info et partage d expériences Pouvoir se comparer aux autres ESMS Partager expertises et expériences 31

32 Evolution des attentes des partenaires Développement de la contractualisation Nouveau mode de relations entre établissements et autorités de «tutelle» Modernisation des règles budgétaires: pluri-annualité, tarification à la ressource Incitation au développement des groupements d établissements et services et des coopérations Réorientation des missions sur le cœur de métier «pilotage des objectifs sociaux et médico-sociaux» «contrôle de l efficience et évaluation des pratiques» 32

33 Amont Personnes prises en charge/accompagnées Evaluation et réévaluation Dimensionnement Aval Modèle d activité des ESMS populations ciblées Missions de l ESMS Ressources et financement Evaluation et orientation MDPH, médecins traitant, etc. Déclinaison Evaluation : Régulateurs Régulateurs Situation des personnes - Pathologie - Dépendance - Environnement Attentes des personnes Intégration territoriale Fluidité du parcours médico-social Projets individualisés Adaptation Prestations Orientation, Prévention, soins, surveillance Accompagnement, Animation et vie sociale, Education, Formation, Hébergement, repas Etc. Ressources Ressources organisationnelles et humaines Ressources financières Evaluation et réévaluation de l action menée Evaluation et réévaluation de l adéquation des ressources Equité de financement Pilotage des ESMS Synthèse des travaux de la phase 1 d «observation» 33 33

34 Outils de pilotage Modèle d activité Amont Personnes prises en charge/accompagnées Evaluation et réévaluation Dimensionnement Aval la démarche adoptée La phase d observation a permis de formaliser le modèle d activité des ESMS et d en déduire l architecture du tableau de bord partagé populations ciblées Missions de l ESMS Ressources et financement Evaluation et orientation MDPH, médecins traitant, etc. Déclinaison Evaluation : Régulateurs Régulateurs Situation des personnes - Pathologie - Dépendance - Environnement Attentes des personnes Intégration territoriale Fluidité du parcours médico-social Projets individualisés Adaptation Prestations Orientation, Prévention, soins, surveillance Accompagnement, Animation et vie sociale, Education, Formation, Hébergement, repas Etc. Ressources Ressources organisationnelles et humaines Ressources financières Evaluation et réévaluation de l action menée Evaluation et réévaluation de l adéquation des ressources Equité de financement Informations structurelles Informations d activité Objectifs Objectifs Prestations Prestations de de soins soins et et d accompagnement d accompagnement aux aux personnes personnes Objectifs opérationnels Contribution aux priorités de santé publique Territoire et coopération Ressources Ressources humaines humaines et et matérielles matérielles Ressources humaines (organisation autour de la personne et politique RH) Situation des personnes (au déclenchement de la prestation, en cours d accompagnement, en aval) Prestations proposées Tableau de de bord Equilibre Equilibre budgétaire budgétaire et et structure structure financière financière Equilibre budgétaire Patrimoine et équipements Structure de financement 34 34

35 Pilotage et qualité: 4 dimensions la situation des personnes suivies et de leurs attentes 1, permet à l ESMS, dans le cadre des objectifs définis par son projet d établissement ou son CPOM, 2 et en collaboration avec les acteurs médico-sociaux, sociaux et sanitaires du territoire 3 De dimensionner et d ajuster les prestations proposées 4 De prévoir les ressources nécessaires à la réalisation de ces prestations et leur organisation 5 D estimer le coût des prestations 6 D éclairer les bénéfices des prestations pour les personnes et la contribution globale au système de santé 7 Objectifs Objectifs Objectifs opérationnels Contribution aux priorités de santé publique Territoire et coopération Ressources Ressources humaines humaines et et matérielles matérielles Ressources humaines (organisation autour de la personne et politique RH) 2 Tableau de bord Soins Soins et et services services pour pour les les personnes personnes suivies suivies Situation des personnes (à l entrée, au cours de prise en charge, à la sortie) Prestations proposées 5 6 Equilibre Equilibre budgétaire budgétaire et et structure structure financière financière Equilibre budgétaire Patrimoine et équipements Structure de financement 35 35

36 La qualité offerte aux personnes : un pilotage a quatre dimensions Objectifs Objectifs Objectifs opérationnels Contribution aux priorités de santé publique Territoire et coopération Ressources Ressources humaines humaines et et matérielles matérielles Ressources humaines (organisation autour de la personne et politique RH) Tableau de bord Soins Soins et et services services pour pour les les personnes personnes suivies suivies Situation des personnes (à l entrée, au cours de prise en charge, à la sortie) Prestations proposées Equilibre Equilibre budgétaire budgétaire et et structure structure financière financière Equilibre budgétaire Patrimoine et équipements Structure de financement 36

37 Pilotage : 4 dimensions et 3niveaux 1 un dialogue de gestion avec les ARS, les CG, la CNSA 2 un tableau de bord, outil de management interne 3 un état descriptif et diagnostic de la situation de l établissement 37 37

38 Un tableau de bord sur 3 niveaux Un niveau descriptif (les données à connaitre et partager) Un niveau de dialogue de gestion et contractualisation Un niveau de pilotage interne (des indicateurs plus fins) Objectifs Partager les mêmes informations sur ce que fait l ESMS, avec quels moyens et pour répondre à quels objectifs Proposer des indicateurs à suivre par tous nécessaires au dialogue de gestion et contractualisation Proposer un socle plus large d indicateurs dont les ESMS peuvent se saisir pour suivre plus particulièrement ses objectifs intra 38

39 ENJEUX /RISQUES Le pilotage de la performance ne se résume pas à l élaboration d un outil de type «tableau de bord» La diversité des ESMS concerné (missions, statuts) La multiplication des demandes de remontées d informations/données/indicateurs La transparence / le partage des informations collectées L insuffisance et la diversité dans la maturité des systèmes d informations et outils déployés par les ESMS Soucis d interopérabilité avec les SI existants METHODES La nécessité d une méthode solide permettant d identifier les données et indicateurs en nombre limité / robustes Conduire un projet dans le temps avec phases d expérimentations et validation à chaque étape 39

40 Accompagner trois territoires de santé pour organiser le parcours des personnes 40

41 Le projet TERRITOIRE L objectif permettre de dresser un état des lieux partagé et de proposer à l ARS une feuille de route afin de mettre en œuvre / de modéliser des parcours coordonnés de santé pour les personnes âgées et ce sur un territoire proposé par l ARS. décliner une approche territoriale en s attachant à une analyse centrée sur la réponse à l usager et ses proches dans son bassin de vie. la méthode le projet n est pas centré sur les structures (établissements et services) mais sur l offre (accessibilité, utilisation, coordination, évaluation). deux «points de passage» critiques dans le parcours de la personne âgée ont été retenus permettront de repérer «une file active» de personnes dont les parcours seront étudiés (méthode : revue de dossiers, entretiens, autres). Il s agit du passage par un service d urgence et de l utilisation des SSR après un AVC. 41

42 Constat Filières de soins incomplètes ou non «coordonnées» à l origine de surcoûts à maîtriser et de non qualité des prises en charge. enjeux disparités territoriales fortes contraintes financières pesant pour partie sur 3 acteurs : l Etat, le conseil général, l usager complexité du sujet lui-même : Du soin: Les réponses aux besoins en soins sont complexes et pluridisciplinaires (ex des personnes polypathologiques) Des réponses institutionnelles plurielles à organiser pour permettre cette prise en charge multiple 42 42

43 Objectif: la personne malade au bon endroit au bon moment 1 - Analyser la surreprésentation des personnes âgées aux urgences 1 Analyser la surreprésentation des personnes âgées aux urgences Objectifs Repérer le volume et les causes des inadéquations Améliorer la gestion de la spécificité des la prise en charge des personnes âgées avec les professionnels des urgences Améliorer et /ou créer du lien avec les acteurs d amont Etudier la place des SSR sur un territoire Fluidifier la coopérations avec les services de retour à domicile et les EHPAD Contribuer au développement de l hospitalisation programmée Documenter les effets volumes: équilibre CS/SSR/place ambulatoire 43

44 La mise en oeuvre 3 ARS volontaires : -Ile de France -Pays de la Loire - Languedoc Roussillon -Choix de 3 territoires d action -Étape de diagnostic -Elaboration d une feuille de route avec des plans d actions 44

45 conclusion La performance est avant tout celle du système au bénéfice des personnes Peut-on concevoir la performance des établissements de santé, sans les établissements et services médico-sociaux? 45