DEMANDE DE BOURSE POUR STAGIAIRE D'ÉTÉ (février 2015)

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1 EXIGENCES RELATIVES À LA DEMANDE 1) Nombre de copies DEMANDE DE BOURSE POUR STAGIAIRE D'ÉTÉ (février 2015) Veuillez faire parvenir une copie électronique et une copie papier de la demande en format PDF dûment remplie, comme suit : i. Une copie papier du formulaire de demande dûment rempli (comportant les signatures originales), plus la lettre d appui du directeur de recherche proposé et les originaux de tous les relevés de notes requis. Les lettres de recommandation et les relevés de note doivent être annexés au formulaire de demande. La copie papier de la demande doit être agrafée au coin supérieur gauche. N assemblez pas les différentes sections de la demande séparément. ii. Une copie en format PDF signée du formulaire de demande dûment rempli doit être soumise par courriel à Joanna Valsamis, directrice des programmes, Financement de la recherche (jvalsamis@cysticfibrosis.ca). La version PDF doit être contenue dans un seul fichier comprenant toutes les sections de la demande, les annexes, etc. dans l ordre prescrit. Vous devez faire une copie du recto et du verso des relevés de notes en format PDF. S il y a plusieurs fichiers PDF, combinez-les en un seul fichier. La version PDF doit inclure les signets pour chaque section de la demande (c.-à-d. les section A à H plus la lettre d appui du directeur de recherche proposé et les relevés de notes; créez des signets pour accéder à ces sections de la demande). Appliquez une étiquette portant l identification suivante: nom de famille_prénom_bourse stagiaire été 2015 FKC (c.-à-d. Turcotte_Paul_bourse stagiaire été 2015 FKC). 2) Méthode à suivre Le candidat doit remplir les sections A à C. Les sections D à H doivent être remplies par le directeur de recherche. 3) Date limite pour la remise des formulaires de demande Les demandes doivent être reçues au plus tard le lundi 2 e février Les demandes dûment remplies et les documents à l appui ne seront acceptés que s ils sont livrés par porteur au siège social de Fibrose kystique Canada au plus tard le 2 e février à 17 h HNE OU si la signature du messager confirme qu ils ont été livrés le 2 e février avant minuit. La livraison des demandes envoyées par messager doit être garantie pour le lendemain. Les demandes incomplètes ou tardives seront retournées au candidat. La demande et les documents soumis à l appui de la demande doivent être envoyés à Programmes de recherche, Fibrose kystique Canada, 2323, rue Yonge, bureau 800, Toronto, Ontario, M4P 2C9, Pour accuser réception de la demande, Fibrose kystique Canada enverra un courriel au candidat et au directeur de recherche d ici le 13 février. 4) Documents à l'appui i. Relevés de notes Pour les candidats en première ou deuxième année, les relevés de notes du Cégep, incluant le bulletin cumulatif, ainsi que les relevés de toutes les sessions universitaires complétées, doivent être inclus avec la copie originale de la demande et le fichier PDF. Pour les candidats en troisième ou quatrième année, seuls les relevés de notes des sessions universitaires complétées sont requis et doivent être inclus avec la copie originale de la demande et le fichier PDF.

2 Les candidats devront informer Fibrose kystique Canada de tout résultat d'examen obtenu au cours de la période d'un mois suivant la date limite de soumission de la demande. Ces résultats peuvent être envoyés sous forme d'une lettre contresignée par le professeur donnant le cours en question. ii. Lettres d appui Une lettre d appui de la part du directeur de recherche doit être jointe à la copie papier de la demande dûment remplie (après la section H) et se trouver sur le fichier PDF soumis avant la date limite du 2 e février. Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec Programmes de recherche (info@cysticfibrosis.ca). VEUILLEZ ENLEVER CES DEUX PAGES AVANT D IMPRIMER ET DE SOUMETTRE LE FORMULAIRE DE DEMANDE PORTANT LES SIGNATURES ORIGINALES ET DE FAIRE UNE COPIE EN FORMAT PDF.

3 DEMANDE DE BOURSE POUR STAGIAIRE D'ÉTÉ Le candidat doit remplir les sections A à C et le directeur de recherche, les sections D à H. A. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX NOM DU CANDIDAT Titre M. M me ADRESSE POSTALE Adresse Prénom 2 e prénom Nom Appartement (s il y a lieu) Ville Province Code postal Téléphone Courriel Le candidat doit aviser Fibrose kystique Canada de tout changement dans son adresse postale survenant entre la date de sa demande (février) et le mois de mai. TITRE DU PROJET DE RECHERCHE SOUMIS NOM DU DIRECTEUR DE RECHERCHE PROPOSÉ ADRESSE POSTALE DU DIRECTEUR DE RECHERCHE PROPOSÉ Établissement Département ou faculté Adresse Porte ou étage (s il y a lieu) Ville Province Code postal Courriel B. ÉTUDES Diplômes obtenus Relevés de notes originaux inclus non requis Diplôme(s) Date d obtention Établissement RÉSERVÉ À FKC Reçu / / Inscrit / / Inscrit / / Accusé de réception / / PDF / / Lettre du dir. de rech Relevé de notes n o 1 Relevé de notes n o 2

4 DEMANDE DE BOURSE POUR STAGIAIRE D'ÉTÉ page 2 B. ÉTUDES (suite) Diplômes obtenus ou prévus Relevés de notes originaux inclus non requis Diplôme(s) Date d'obtention ou de prévision d obtention Discipline Établissement Dir. de rech. (s'il y a lieu) Prix et distinctions Veuillez mentionner tous les prix pertinents, en spécifiant la durée et la date d'obtention. Formation de recherche Veuillez indiquer toute expérience de recherche ou toute formation pertinente à cette demande. C. ENGAGEMENT DU CANDIDAT Le soussigné accepte par la présente que les conditions régissant l'attribution d'une bourse de recherche pour stagiaire d'été, telles que décrites dans le Guide des subventions et bourses de Fibrose kystique Canada, s'appliquent à toute subvention décernée en vertu de cette demande; de plus, le candidat est d'accord avec ces conditions. Signature du candidat Nom Signature Date Les sections D à H doivent être remplies par le directeur de recherche. D. SOMMAIRE DU PROJET DE RECHERCHE SOUMIS Veuillez fournir un sommaire dactylographié (simple interligne, recto seulement, marges de 1 pouce, jeu de caractère de 12 points uniquement) sur le projet de recherche proposé, comprenant le titre, la raison d'être, les méthodes qui seront appliquées et la relation du projet avec la fibrose kystique. Veuillez noter que le projet de recherche doit être mené à terme dans la période de trois mois que couvre cette bourse. De plus, les données chiffrées, les tableaux ou les graphiques ne sont pas permis. Veuillez dactylographier votre sommaire sur une page séparée et le joindre à la suite de cette page-ci. Les sources doivent être incluses à la suite du sommaire. Aucune page additionnelle n est permise (c.-à-d. figure, tableau, diagramme, etc.).

5 DEMANDE DE BOURSE POUR STAGIAIRE D'ÉTÉ page 3 E. ENGAGEMENT DU DIRECTEUR DE RECHERCHE PROPOSÉ Si une bourse est octroyée, je m'engage à accueillir l'étudiant pour une formation de recherche dans mon laboratoire et de passer au moins cinq heures par semaine avec le candidat; de plus, je certifie que les ressources adéquates seront disponibles pour couvrir les coûts de la recherche de cet étudiant, et je m'assurerai que le candidat soumettra un rapport final au siège social de Fibrose kystique Canada, avant le 30 septembre Signature du directeur de recherche proposé Nom Signature Date F. ENGAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT Les soussignés acceptent par la présente que les conditions régissant l'attribution d'une bourse de recherche pour stagiaire d'été, telles que décrites dans le Guide des subventions et bourses de Fibrose kystique Canada, s'appliquent à toute subvention décernée en vertu de cette demande; de plus, l'établissement est d'accord avec ces conditions. Directeur du département ou doyen Nom Signature Adresse postale Date Dirigeant de l'établissement (où se fera la recherche et où les fonds seront gérés) Nom Signature Adresse postale Date AGENT FINANCIER Titre D r M. M me Établissement Prénom Nom Poste Adresse Ville Province Code postal Téléphone Poste Télécopieur

6 DEMANDE DE BOURSE POUR STAGIAIRE D'ÉTÉ page 4 G. DIRECTEUR DE RECHERCHE PROPOSÉ La Section G doit être remplie, OU il faut joindre la section du CV de la demande de subvention de recherche de la FCFK OU un curriculum vitae à jour qui précise les sources de financement et le nombre de publications pour les cinq dernières années. NOM DU DIRECTEUR DE RECHERCHE PROPOSÉ Titre Prénom 2 e prénom Nom D r M. M me Études Diplôme (s) Date d'obtention Discipline Établissement Dir. de rech. (s'il y a lieu) Formation de recherche (postdoctorale) Dates Établissement Département Dir. de rech. Postes universitaires détenus et fonctions dans les hôpitaux Dates Établissement Département Poste Prix et distinctions

7 DEMANDE DE BOURSE POUR STAGIAIRE D'ÉTÉ page 5 G. DIRECTEUR DE RECHERCHE PROPOSÉ (suite) Expérience en matière de supervision Veuillez indiquer le nom des boursiers d études supérieures et des stagiaires postdoctoraux que vous avez supervisés ou cosupervisés au cours des cinq (5) dernières années et ceux que vous supervisez ou cosupervisez à l heure actuelle. N0m Programme Dates (du/au) Diplôme (reçu/prévu) Année de l obtention du diplôme Publications Veuillez indiquer le nombre de publications comme suit : Total Depuis cinq ans Articles revus par un comité de lecture, publiés Articles revus par un comité de lecture, acceptés ou sous presse Articles revus par un comité de lecture, soumis Chapitres de livres, publiés ou sous presse Résumés Brevets détenus ou en attente, y compris les logiciels

8 DEMANDE DE BOURSE POUR STAGIAIRE D'ÉTÉ page 6 H. AUTRES SOURCES DE FINANCEMENT La section H doit être remplie OU il faut joindre la section «Autres sources de financement» de la demande de subvention de recherche de Fibrose kystique Canada. Veuillez indiquer toutes les sources d appui et les fonds demandés et décrivez le degré de chevauchement avec la demande courante. Si vous avez besoin de pages additionnelles, vous pouvez photocopier cette page. SUBVENTION N o Octroyée Demandée Cherch Chercheur principal : Cochercheur(s) : Organisme subventionnaire : Titre du projet : Heures par semaine : Période d appui : Montant : $ Pourcentage de chevauchement avec la demande courante : SUBVENTION N o Octroyée Demandée Cherch Chercheur principal : Cochercheur(s) : Organisme subventionnaire : Titre du projet : Heures par semaine : Période d appui : Montant : $ Pourcentage de chevauchement avec la demande courante : SUBVENTION N o Octroyée Demandée Cherch Chercheur principal : Cochercheur(s) : Organisme subventionnaire : Titre du projet : Heures par semaine : Période d appui : Montant : $ Pourcentage de chevauchement avec la demande courante :