Recommandations. Bilan. sur la pratique du. UroDynamique

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1 Recommandations sur la pratique du Bilan UroDynamique

2 Pourquoi des recommandations pour la réalisation d un BUD? Un ensemble d examens complémentaires techniques codifié pour «affiner» l interprétation de signes cliniques urinaires Pour un langage commun dans l analyse de troubles urinaires

3 Pourquoi des recommandations pour la réalisation d un BUD? Parce qu il existe des recommandations par des sociétés savantes (SIFUD-PP - AFU - ICS) Pour homogénéiser des pratiques et ses pratiques => reproductibilité => validité Par nécessité de standardisation de bonnes pratiques

4 Pourquoi réaliser un BUD? Seule «épreuve fonctionnelle objective» des fonctions du bas appareil urinaires (vésico-urétrales) Appuis précieux pour l exploration des patients avec dysfonction des voies urinaires basses Un «garde fou» pour le patient et le médecin Un examen complémentaire «riche» pour tenter de comprendre le mécanisme physiopathologique d un trouble urinaire (incontinence ou dysurie-rétention) Un appui certain pour proposer des «stratégies thérapeutiques différentiées réfléchies» Parfois pour une réflexion médico-légale

5 Quel type de BUD? Au minimum étude du cycle continence-miction par l enregistrement des pressions intra-vésicales (cystomanométrie) avec souvent une analyse des résistances sphinctériennes par l enregistrement des pressions urétrales au (sphinctérométrie) Parfois avec étude de l activité électro-myographique du sphincter strié de l urètre Si possible avec plusieurs types d information en 1 temps

6 Quand réaliser un BUD? Après analyse clinique rigoureuse des troubles urinaires Après catalogue mictionnel Après examen neurologique de «débrouillage» Après examen neuro-pelvi-périnéal Pour des objectifs précis Dégager des éléments paracliniques étayant la clinique

7 A/D Convertisseur Converter Memor y Comment réaliser un BUD? En respectant ses principes et une technique rigoureuse En connaissant son «matériel» et en ayant effectuer ses «normes» Transducer Physiological Signals Flow - Pressure - Dedicated Keyboard Desires - Pump etc.. Faster Operations Display Amplifier Analog Process Amplif. Filters Program & Calculations Printer Digital Signals IIII III µ - Processor Archive

8 Paramètres étudiés lors du BUD Des Volumes et des Pressions Les équilibres de Pressions : Moteur Vessie / Freins Urétraux Paramètres étudiés lors du Bilan UroDynamique Volume Sensibilité Compliance Contractilité Capacité Tonus sphinctérien Synergie Good urodynamics pratices. Shäfer W., Abrams, P. Neurourol. Urodynamics. 22 Pura Pdet Qura l l l l l l l Volume ml Storage Phase CP Ti me RELAX Voiding Phase

9 QM = 7,9 ml/s Un examen de «débrouillage : Débitmétrie Enregistrement du volume uriné au cours d une miction Courbe : Volume/temps = débit Recommandations : - 1 temps du BUD (sauf si fuites ou rétention) - Connaissance du système technique (pesée / rotatif) - Au calme! - Si possible sans poussée abdominale Des «normes» Miction en 1 seul jet Courbe en cloche Volume vésical > 12 ml Débit max > 15 ml/s RPM = - Avec mesure du RPM Débimétrie P. Abdo#2 - «Au mieux» avec de mesure de la P. Abdominale - En prenant en compte les artéfacts Débit ml/s cmh2o Vol. Uriné ml DM QM FM 15 s :15 :45 1:15 1:45 2:15 Shaefer, Abrams 22

10 Cystomanométrie Au minimum étude du cycle continence-miction enregistrement des Pressions intra-vésicales et du Volume Vésical «fonctionnel» Recommandations : Position? Semi-assise «bien installé» Debout (si IUE - HAD Obstruction) Rectum et Vessie VIDES Cathéters (2ou 3 voies CH 8 Type : eau T-doc électronique) Purge (eau) +++ Mise à ZÉRO (PV symphyse pubienne => vérification avant et pendant R) Fenêtres d analyse (1 /Div Amplitude pressions 2 cmh 2 O/Div ) Débit de Perfusion (Physio 1 à 2ml/ ) => 3 à 5 ml / Voies Vésicale et Abdominale SUIVI de la «dynamique de l examen» Abrams, Neurourol. Urodyn. 22

11 Cystomanométrie Au minimum étude du cycle continence-miction enregistrement des Pressions intra-vésicales et du Volume Vésical «fonctionnel» Recommandations «étude de la sensibilité» B1 : première sensation de remplissage vésicale B2 : premier besoin d uriner B3 : besoin d uriner persistant Noter sensations vésicales non spécifiques (douleur, réplétion) Réserves : Données subjectives Difficultés de quantification Information patient Aides : EVA : intensité du besoin?

12 Fin de Miction Miction Cap Max B1 Toux Ordre de Miction Toux Toux. = 1 1 m l T o u x T o u x T o u x T o u x Cystomanométrie Au minimum étude du cycle continence-miction enregistrement des Pressions intra-vésicales et du Volume Vésical «fonctionnel» Recommandations «étude de l activité du DÉTRUSOR» Différentielle : P Vésicale / ominale Pendant remplissage Fonction normale détrusor : contraction vésicale involontaire Hyper-activité détrusor : contractions vésicales involontaires spontanées ou provoquées quelque soit amplitude et mode de survenue Cysto PR 5ml det#1 2 C y s t o P R 1 m l E M G # 2 uv 1 6 E M G u V 2 1 Pdet 4 cmh2o P v e s c m H 2 O 4 2 cmh2o P a b d c m H 2 O 4 2 cmh2o Vinfus V i n f u s m l 4 2 ml ST PB V B1 V CM M FM T T T ODM 25 s : :5 1:4 2:3 3:2 4:1 5: T T T PB B 1 O D M S T. C M 3 s : 1 : 2 : 3 : T

13 Cystomanométrie Au minimum étude du cycle continence-miction enregistrement des Pressions intra-vésicales et du Volume Vésical «fonctionnel» Recommandations «étude de la capacité vésicale» (cystomanométrique) Volume en fin de remplissage Quand besoins progressifs normaux Après «ordre de miction»! Arrêt remplissage si : Douleurs Fuites PV élevées Réserves : si pas de sensibilité : arrêt du remplissage? 8, 1 ml +++ Préciser raisons de l arrêt du remplissage

14 . = 11 ml. = 21 ml. = 31 ml Toux Toux Toux Toux Parle Toux Miction Fin de miction Percussions Toux Cysto PR 1ml #1 Cystomanométrie uv cmh2o cmh2o Vinfus 4 ml 2 Au minimum étude du cycle continence-miction TPB P T. B1 T CM M FdM P ST T. TP. ODM 35 s : 1:1 2:2 3:3 4:4 5:5 enregistrement des Pressions intra-vésicales et du Volume Vésical «fonctionnel» T Recommandations «étude de la Compliance» Rapport V/ P Témoigne de la capacité de la vessie à se laisser remplir! Recommandations ICS : - point de départ (volume nul, P détrusor : basse) - point de fin de remplissage (cap max) avant début contraction Réserves : ne peut être utilisée si contraction détrusorienne pendant remplissage influence de la vitesse de remplissage. faussée si fuites (insuffisance sphinctérienne)

15 . = 11 ml. = 21 ml. = 31 ml Toux Toux Toux Toux Parle Toux Miction Fin de miction Percussions Toux Cysto PR 1ml #1 Cystomanométrie uv cmh2o cmh2o Vinfus 4 ml 2 Au minimum étude du cycle continence-miction TPB P T. B1 T CM M FdM P ST T. TP. ODM 35 s : 1:1 2:2 3:3 4:4 5:5 enregistrement des Pressions intra-vésicales et du Volume Vésical «fonctionnel» T Recommandations «étude de la Contraction Vésicale» (mictionnelle) Contraction du détrusor pendant miction volontaire Augmentation lente, sur 2-3 sec de la Pdet, supérieur à 15 cmh2o Réserves : Difficile à obtenir (condition d examen) Amplitude? 15 cm d H 2?? Plutôt fonction des résistances urétrales? Normes?

16 Cystomanométrie En complément : étude Pression / débit? Recommandations si soupçon de syndrome obstructif Pression détrusor > 5 cm H2 + débit urinaire < 12 ml/sec utilisation cathéter CH6 (homme) Applicable mais : faire plusieurs P/D, pas toujours facile d obtenir une miction peu d étude chez la femme Méthode ICS Pdet [cmh2o] T-Etude Pression Débit new#1 Pdet cmh2o Obstrué Equivoque cmh2o cmh2o Non obstrué Qura 1 2 ml/s Massey, Abrams Alternatives : mesures non invasives enregistrement PA par abdominal mesure épaisseur détrusor, index de protrusion prostatique Qura [ml/s] Vura ml Vinfus ml ST t CI t t t OM MPdet DM 35 s : 1:1 2:2 3:3 4:4 5:5 7:

17 Profilométrie Étude des résistances urétrales? Étude de la «fonction sphinctérienne»? Étude des moyens de continence? Recommandations?? ICS => quelques conseils? Rigueur d examen Refoulement des prolapsus Un seul profil chez l homme Trois profils répétés chez la femme Type de sonde : 2 voies : Bohler (perfusé) T-Doc? Vitesse de perfusion : 2ml/min (meilleur compromis (Brown, Wickham 1969)) Normes : 16 - âge +/_ 2% - femme 2 % : insuffisance? Sphincter? Ou résistances? Longueur fonctionnelle? Normes homme? Lose. Neurourol urodyn. 22

18 Profilométrie Étude des résistances urétrales? VLPP : Valsalva Leak Point Pressure P. Abdominale de fuites! Recommandations SIFUD 1998 Validé dans IUE Semi assis Rectum vide Capteur intra rectal Vessie remplie à 2ml : poussée jusqu à la fuite! 3 mesures successives, poussée abdominale dans manomètre (jusqu à 4 cm d H2) Leak Qura

19 Pour un ensemble de MESURES! Volume Pura Pdet Qura l l l l l l l Storage Phase Volume ml Time CP RELAX Voiding Phase

20 2 ml Un suivi du déroulement de l examen! Pour un ensemble de MESURES! Pressions de base Pura Pdet Qura Vinf ml Time 1 min/div

21 2 ml FD Un suivi du déroulement de l examen! Pour un ensemble de MESURES! Pura 1 besoin Speaking Pdet Qura Vinf ml Time 1 min/div

22 2 ml FD Un suivi du déroulement de l examen! Pour un ensemble de MESURES! Pura toux Speaking Pdet Qura Vinf ml Time 1 min/div

23 2 ml FD ND Un suivi du déroulement de l examen! Pour un ensemble de MESURES! Pura besoin pressant Speaking Pdet Qura Vinf ml Time 1 min/div

24 2 ml FD ND Un suivi du déroulement de l examen! Pour un ensemble de MESURES! Pura Contraction non inhibée du Detrusor Speaking UIDC Pdet > 15 cmh 2 O Qura Vinf ml Time 1 min/div

25 2 ml FD ND Un suivi du déroulement de l examen! Pour un ensemble de MESURES! Pura Speaking RH Hyperactivité Rectale Slow Waves Amplitude > 1 cmh 2 O UIDC Pdet Qura Vinf ml Time 1 min/div

26 2 ml FD ND Un suivi du déroulement de l examen! Pour un ensemble de MESURES! Pura Urètre instable UU > 3 cmh 2 O Speaking RH UIDC Pdet Qura Vinf ml Time 1 min/div

27 2 ml FD ND SD Un suivi du déroulement de l examen! Pour un ensemble de MESURES! Autonomic Control Voluntary Contraction UU Pura besoin urgent Speaking RH UIDC Pdet Qura Vinf ml Time 1 min/div

28 2 ml FD ND SD Un suivi du déroulement de l examen! Pour un ensemble de MESURES! UU Pura Speaking RH Leak Point Pressure UIDC Pdet Leak Qura Vinf ml Time 1 min/div

29 2 ml FD ND SD UR MC Un suivi du déroulement de l examen! Pour un ensemble de MESURES! Capacité Maximum UU Pura Speaking RH UIDC Pdet Leak Qura Vinf ml Time 1 min/div

30 2 ml FD ND SD UR MC Un suivi du déroulement de l examen! Pour un ensemble de MESURES! UU Pura Speaking RH P 2 Pdet P 1 Compliance = V 2 - V 1 P 2 - P 1 UIDC Compliance du Detrusor Leak Qura Vinf V ml V 2 1 Time 1 min/div

31 «Dernière» recommandation pour la réalisation d un BUD? La prévention des infections urinaires liées aux soins => au BUD! Facteurs de risque d IU après BUD Si neuro : IU à répétition RVU P Détrusor élevée (P prémict > 4) Non neuro : IU à répétition > 7 ans RPM > 1 Si facteurs risques et ECBU pré-bud stérile = RAS Si IU? - fosfomycine-trométamol (3g) : prise unique 2h avant Si colonisation pré-bud? Une seule prise de f-t la veille Si IU Pré-BUD pas de BUD

32 Conclusion En pratique : De la mesure De la rigueur technique De la rigueur dans la mesure Pour : Fiabilité, Validité, Reproductibilité Objectifs : Approcher compréhension Réflexions thérapeutiques adaptées raisonnées