de MEDENOX à EXCLAIM

Transcription

1 Laboratoires Sanofi - Aventis Patient médical et thromboprophylaxie de MEDENOX à EXCLAIM R. Guermaz Service de médecine interne EPH El Biar Birtraria -Alger 3 ème Congrès National, 5-7 mars 2010, El Aurassi, Alger

2 MTEV: un gros problème de santé publique DC HTP EP SPT TVP TVP a

3 MTEV : le killer silencieux

4 MTEV chez le patient médical un risque sous estimé 75% des patients avec affection médicale aiguë ont au moins 2 FR de MTEV

5 Le patient médical lui aussi exposé au risque thrombo-embolique Patient médical Chirurgie générale SCA Chirurgie orthopédique AVC 15%

6 EP chez le patient médical un risque qui pèse lourd 3x plus de décès par EP qu en chirurgie 10% des décès pendant l H sont liés à l EP

7 Pourquoi tant de décès? Groupes Suspicion d EP avant décès Absence de suspicion Patients post op 64% 36% Patients médicaux 26% 74% Chez le patient médical, l EP occupe moins les esprits qu en chirurgie Goldhaber SZ et al. Am J Med 1983;74:1923-8

8 La solution : «une prévention efficace et bien ciblée» Les Grandes Etudes en milieu médical ETUDES CLOTURE SCHEMA PRIME MEDENOX Stroke study THE-PRINCE PREVENT ARTEMIS Enoxaparine vs HNF Enoxaparine vs placebo Enoxaparine vs HNF Enoxaparine vs HNF Dalteparine vs placebo Fondaparinux vs placebo

9 Bénéfices de la thromboprophylaxie chez le patient médical

10 MEDENOX Monographie Vidal rév. 18/01/ injection quotidienne d Enoxaparine (4000 UI anti-xa (0,4 ml) en traitement prophylactique des thromboses veineuses profondes est indiqué chez les patients alités pour une affection médicale aiguë Le bénéfice du traitement a été établi pour une durée comprise entre 6 et 14 jours Aucune donnée n'est actuellement disponible concernant l'efficacité et la sécurité d'une prophylaxie prolongée au-delà de 14 jours Si les facteurs de risque thromboembolique persistent, il est nécessaire d'envisager un traitement prophylactique prolongé, notamment par antivitamine K

11 Dans la vie réelle, les pratiques sont autres Durant l hospitalisation : prophylaxie sous utilisée risque de MTEV prophylaxie omise Chirurgie 64% 42% Médecine 41% 60% A la sortie de l hôpital ENDORSE study, n=68183 Lancet 2008,371:387 Le risque de MTEV ne disparaît pas: - même après une courte H - même après une thromboprophylaxie bien menée en H MTEV : Maladie des séjours hospitaliers

12 On note plus de MTEV diagnostiquées dans les 3 mois suivant l H que pendant celle-ci 74% des ETEV ont concerné des patients après leur sortie de l H. 42% des ETEV sont constatés chez des patients non H ayant eu une chirurgie ou une H récente Seuls 40% avaient bénéficié d une thromboprophylaxie MTEV : une histoire qui n en finit pas Spencer FA, et al. Arch Intern Med 2007; 167:

13 Thromboprophylaxie en milieu Médical Durée prolongée? ETUDES CLOTURE SCHEMA PRIME 1996 Enoxaparine vs HNF 7-10J MEDENOX Stroke study THE-PRINCE Enoxaparine vs placebo Enoxaparine vs HNF Enoxaparine vs HNF PREVENT 2003 Dalteparine vs placebo ARTEMIS 2003 Fondaparinux vs placebo 2007 Long-term enoxaparine vs enoxaparine

14 EXtended CLinical prophylaxis in Acutely iii Medical patients Etude internationale multicentrique, randomisée en double aveugle contrôlée vs placébo Objectif Evaluer la supériorité d un traitement prophylactique par Enoxaparine de 28 ± 4 jours par rapport à un traitement par placebo, à la suite d un traitement dans les deux groupes par Enoxaparine de 10 ± 4 jours dans le but de réduire le taux d évènements thromboemboliques veineux Hull RD, et al. J Thromb Thrombolysis. 2006; 22:31-38.

15 Critères d inclusion Age 40 ans Immobilisation récente( 3 jours) Affection médicale aigue: Insuffisance cardiaque ( classe NYHA III ou IV) Insuffisance respiratoire aigue Autre affection médicale comprenant: -Post AVC ischémique -Infection aigue sans choc septique -Cancer active Score de mobilité de 1 (alitement complet ou sédentarité) ou Score de mobilité de 2 ( Patients capable de se lever pour aller aux toilettes) + Age > 75 ans Ou ATCD de MTEV Ou Diagnostic de cancer

16 5 semaines Design de l étude Enoxaparin 40 mg sc od (n =2052) Enoxaparin 40 mg sc od R Open-label N= 5105 N =4114 Placebo (n=2062) Double-blind Follow-up J od = once a day, SC = subcutaneous; 7100 pts ; 300 sites 38 ± 4 Ultrasonographie obligatoire 180 ± 10

17 Critères de jugement Efficacité : - Critère principal: Evaluation de l incidence des cas de TVP asymptomatique, symptomatique, EP symptomatique et EP fatale au cours de la période en double aveugle de l étude - Critère secondaire : Evaluation de l incidence des événement thromboemboliques veineux après 3 mois et l incidence des décès jusqu à 6 mois après l inclusion dans l étude Tolérance : Le critère principal de tolérance était le nombre de complications hémorragiques majeures recensé au cours de la même période

18 Efficacité : Réduction statistiquement significative de 44% du risque d événements thromboemboliques veineux 4.9 Résultats RRR - 44% Placebo Enoxaparin 3.7 Incidence (%) 2.8 p = VTE

19 Réduction significative de 34% du risque de TVP proximales p = Résultats 4.9 RRR - 44% Placebo Enoxaparin 3.7 RRR Incidence (%) % p = RRR -73% VTE Proximal DVT Symptmatic VTE PE Fatal PE

20 Résultats Réduction significative d événements thromboemboliques veineux symptomatiques de 73% p = RRR Placebo - 44% p = Enoxaparin 3.7 RRR Incidence (%) % p = RRR -73% 0.3 VTE Proximal DVT Symptomatic VTE

21 Résultats Aucune différence significative n a été observée dans les cas d embolie pulmonaire symptomatique ou fatale p = RRR - 44% 3.7 p = RRR Placebo Enoxaparin Incidence (%) % p = RRR -73% 0.2 p = p = VTE Proximal DVT Symptomatic VTE PE Fatal PE

22 Résultats Efficacité: Evénements thromboemboliques à 90 jours Placebo p = p = Enoxaparin 4.9 RRR - 44% 5.2 RRR - 42% Incidence (%) Jour 38 Jour 90

23 Tolérance: - Hémorragies Incidence (%) p = Résultats Placebo Enoxaparin 3.70 p = p = Total Hémorragies Hémorragies Majeures Hémorragies mineures - Mortalité: Aucune différence n a été observée dans les taux de mortalité toutes causes confondues entre le traitement prolongé par Enoxaparine et le traitement par placebo après 6 mois (10,1% contre 8,9% ; p=0,18)

24 Les messages clés Les patients présentant une affection médicale aiguë sont exposés à un risque élevé d évènements thromboemboliques Le bénéfice d une thromboprophylaxie par Enoxaparine pendant 10 4jours pour cette catégorie de patients a été démontré (MEDENOX) : TRT standard Mais le réflexe Prévention de la MTEV est-il pour autant acquis??? Plusieurs travaux ont apporté la preuve que le risque thromboembolique veineux persiste - même après une prophylaxie bien conduite particulièrement chez les patients à mobilité réduite - à la sortie de l hôpital Une prophylaxie prolongée serait-elle une clé au problème? Les résultats d EXCLAIM l ont bien démontré. Marqueraient-ils une avancée dans le standard de prise en charge des patients à risque élevé de MTEV?