Infertilité et procréation assisté

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1 Infertilité et procréation assisté décembre 2008 Définitions La fertilité est une potentialité La fécondité est un fait (avoir un enfant) L infécondité (ou infertilité) est la difficulté pr un couple d avoir un enfant Ex un couple désirant un enfant et l obtenant au bout de 6 mois a été infécond pdt 6 mois) On distingue : l infécondité primaire (couple sans gros esse) L infécondité secondaire (après accouchement, IVG,GEU...) La stérilité est l impossibilité pr un couple d obtenir un enfant. En théorie ne peut être affirmé qu au terme de la vie reproductive du copule Infertilité ou stérilité... On prend en charge un couple Épidémiologie Prévalence de l infécondité est d env 15% de couples stérile est de 4% 1 couple sur 7 consultera pour des difficultés à concevoir un couple fécond, avec des rapports réguliers, à 25% de chances d avoir un enfant à chaque cycle Le délai moyen pour concevoir est de 4 mois Cause et facteurs de risques d infertilité Le temps La fécondité n est pas de 100% ds l espèce humaine Angoisse, Cs et bilans injustifiés.. 1

2 Fréquence des rapports Le taux de fécondabilité augmente avec la fréquence des rapports (jusqu à un certain pt) Importance du moment du rapport sexuel (1 à 2j AVANT l ovulation) Causes féminines Âge maternel(diminue de la fertilité dès 25 ans...) Causes endocriniennes (dysovulation...) Causes mécaniques(obstruction tubaires, MST, endométriose, tabac...) Causes masculines Facteurs spermatiques(90%) Âge paternel Tabagisme Alcoolisme Chaleur (profession?)... Causes mixtes 40% des cas Origine idiopathique 10% des cas Couple infertile La première consultation Interrogatoire Femme Vie génitale(physiologique : puberté, cycle, règles pathologique : infect ) Histoire obstétrical (toutes les grossesses, leur devenir, en combien de cycles et avec qui la conception s est faite) ATCD chir ATCD médicaux Mode de vie Contraception Interrogatoire homme Vie génitale (pathologique : infections) 2

3 Histoire obstétricale(ttes grossesses, leur devenir, en combien de cycle et avec qui la conception s est faite) ATCD chirurgicaux ATCD médicaux Mode de vie interrogatoire couple Depuis combien sont ensemble Depuis quand désir de grossesse et rapport sans précaution Fréquence et périodes des rapports Questions clefs Primaire / secondaire Âge Durée infécondité Valeur pronostic +++ Examen clinique Femme (gynécologue) Hirsutisme Poids Tour de taille/hanche Malformation génitales Seins +++ FCV... Homme (gynécologue ou andrologue) Essentiellement si anomalies du spermogramme Volume testiculaire Palpation des déférents... Bilan paraclinique Sera guidé par le contexte clinique Concerne la femme ET l homme Importance médico-légale de certains examens Facteurs pronostics Bilan pré-thérapeutique avt tte AMP Bilan masculin : bilan spermiologique 3

4 Bilan du couple : bilan sérologique du couple(hiv, hep ) Bilan féminin Bilan de la cavité utérine Bilan de réserve ovarienne Bilan masculin Évaluation spermiologique : spermogramme de moins de 6 mois Spermoculture+++ Test de migration survie++ si besoin Test de migration suivie Verif de l indication de la technique d AMP choisie En fonction de la fraction de spermatozoïde mobiles sélectionnée > 1 Million/ml => tte tech d AMP < 1M /ml => FIV < => FIV ICSI Bilan séro du couple sérologies qui datent de moins d un an Aspect médico-légal Agrément spécifique de certains laboratoire pr prise en ch de couples séro-discordants Statut sérologique : hépatite B(Ag Hbs) C Syphillis HIV 1,2 Bilan de la cavité utérine Recherche d une obstruction, d une malformation, d un éventuel obstacle à la nidation un test de transfert pourra se discuter en fct de la technique d AMP choisie. * Bilan de réserve ovarienne Évaluions de la capacité es ovaires à répondre en stimulation Définir le protocole de Ttt Donner un pronostic de réponse 4 éléments paracliniques compte des follicules antraux le dosage de la FSH couplé à l oestradiol à J L AMH(hormone anti-mullerienne) L inhibine B 4

5 +/- test de réserve ovarienne Le compte des follicule antraux écho ovarienne par voie endovaginale En début de cycle J3 Déterminer le nbre de follicules sélectionnables (entre 2 et 9 mm) Déterminer si foll > 10 mm à J3 => déficience ovarienne compte des follicule antraux et réserve ovarienne Bilan hormonal A J2 ou J3 du cycle sans Ttt hormonal préalable(sauf progestatif type duphaston ) FSH LH Estradiol inhibine B sécrétée par les follicules en croissance Dépendant de la FSH AMH : hormone anti-mullerienne marqueur de réserve ovarienne marqueur indépendant du cycle En résumé Bilan paraclinique de première intention Féminin Bilan hormonal Sérologies Écho pelvienne Hysterosalpingographie PV+/-TPC Masculin Spermogramme Sérologies 5

6 Technique d AMP réalisée ds des centres agréé, couple en âge de procréer, ensemble depuis 2 ans après bilan infertilité Insémination intra-utérine IAConjoint / IADonneur FIV fécondation réalisée en laboratoire 6