PRE-CONCEPTIONNELLES et PERI-CONCEPTIONNELLES. INFORMATIONS Avant et Pendant la GROSSESSE

Transcription

1 Les Consultations PRE-CONCEPTIONNELLES et PERI-CONCEPTIONNELLES INFORMATIONS Avant et Pendant la GROSSESSE DR GUY BENSAKOUN Journée du Réseau Gard-Lozère : 3 Avril 2009 NIMES

2 I - INTRODUCTION ET DEFINITION : La Péri conception commence dès le désir d enfant et se termine 8 semaines après la fécondation ( 10 SA). La prise en charge péri conceptionnelle permet: de dépister les situations à risque : pour la grossesse pour la santé de l enfant à naître et de prévenir les risques évitables. C est une médecine PREVENTIVE qui permet de repérer avant toute gestation, les difficultés éventuelles et d envisager les stratégies pour : optimiser les chances de conception favoriser une grossesse non compliquée assurer une issue périnatale la plus favorable possible.

3

4 II - CIRCONSTANCES DE CES CONSULTATIONS : A l occasion de : Examen systématique: informer qu en fonction de l âge : de fertilité, des complications gravidiques et obst-, des anomalies chromosomiques arrêt d une contraception Consultation pour stérilité primaire ou secondaire Consultation après accident obstétrical précoce : FCS, GEU, IVG Problème médical chronique ATCD d accident gravidique : pré-éclampsie, MFIU, RCIU, hémorragie de la délivrance. Demande d un avis génétique : naissance d un enfant mal formé, famille à risque

5 III - MALADIE CHRONIQUE ET / OU GRAVE : Il est important d Informer la patiente: des conséquences de la grossesse sur la maladie des effets néfastes de cette maladie sur la gestation de prendre l avis du spécialiste de l organe concerné

6 A - CONTRE- INDICATIONS A LA GROSSESSE 1 - Hypertension Artérielle Pulmonaire (HTAP) : >30 mmhg et syndrome d Eisenmenger 2- Maladie de MARFAN : Racine Aortique > 4cm 3 - Rétrécissement Mitral (RM) : Surface valvulaire < 1cm² 4 - Rétrécissement Aortique (RAO) : Surface valvulaire < 1cm² 5- Insuffisance Ventriculaire Gauche : IVG : Fraction d éjection < 30% 6- Coarctation Aortique 7- Tétralogie de FALLOT : NON Corrigée 8 - Hypertension Artérielle : HTA : NON contrôlée maligne 9 - Cardiopathies Congénitales Cyanogènes 10- Cardiomyopathie dilatée décompensée 11 - Insuffisance Rénale : Créatininémie > 250 µmol/l 12- Diabète + Atteinte coronarienne + Rétinopathie proliférante + Hb A1c Syndrome restrictif pulmonaire sévère : capacité vitale forcée < 1l 14- Insuffisance Hépatique sévère 15- Syndrome de BUDD-CHIARI 16 - Cirrhose sévère 17- Pour les pathologies des surrénales : contre-indications relatives (risque de Virilisation,risque d insuffisance Surrénale aigüe) 18- Drogues Cytotoxiques : METHOTREXATE, CYCLOPHOSPHAMIDE. 19- Transplantations d organes : attendre 2 ans avant de concevoir Informer et Discuter d IMG, STERILET, IMPLANT, LT.

7 B- PATHOLOGIES MEDICALES CHRONIQUES ET / OU GRAVES 1- HYPERTENSION ARTERIELLE CHRONIQUE (HTAC) : Risque 20-40% pré-éclampsie surajoutée dés la 1 Grossesse RCIU Prématurité HRP Mortalité périnatale CAT : avant grossesse : Bilan étiologique et des complications dégénératives : rétine, cœur, rein Équilibrer la TA avant la Grossesse Traitement : - ttt anti-hta autorisé -et Aspirine 100mg/ j 12-36SA

8 B- PATHOLOGIES MEDICALES CHRONIQUES ET / OU GRAVES 2 - DIABETE : PRE-EXISTANT : 1% des G- (type I =70% ; type II =30%) Risques de Malformations % au taux d HbA1c : 5% (si Hb A1 c < 8%) 25% (si Hb A1 c > 10%) Pour diabète de type I : Risques : Malformations +++ Macrosomie,MFIU,Pré-éclampsie HTAC ou si associée à Néphropathie CAT : Bilan des complications dégénératives à faire avant la grossesse Équilibrer diabète avant la Grossesse : HbA1c 7 déclenchement + ou césarienne : sa Pour diabète de type II : Risques : Malformations ( fonction du taux d HbA1c si 8), Macrosomie +++ CAT : Arrêt de TTT per os et +/ - Insuline (si régime insuffisant) Si besoin d une corticothérapie anténatale : risque de déséquilibre : insuline ou dose (3/ 4j) déclenchement + ou césarienne : sa

9 3 - HYPOTHYROÏDIE : Risque : CAT : B- PATHOLOGIES MEDICALES CHRONIQUES ET / OU GRAVES Infécondité, FCS,MFIU,RCIU, Retard psychomoteur,retard mental Levothyrox : dose pendant grossesse : obtenir TSH = 1 Iode 150 à 200 µg/jour avant et pendant la grossesse 4 - HYPERTHYROÏDIE : Risque : Stérilité, FCS, RCIU, Accouchement Prématuré CAT : bilan + ou - traitement Si ttt par Iode Radioactif =>attendre 1 an pour grossesse 5 - NEPHROPATHIES : Risque de passage à la dialyse : minimal si créatininémie < 150 µmol/l

10 6 - TROUBLES NEUROLOGIQUES : Épilepsie : B- PATHOLOGIES MEDICALES CHRONIQUES ET / OU GRAVES Risques : Malformations X 2 (si Monothérapie ) X 4 (si Polythérapie) CAT : CS neuro- avant la grossesse : doses jusqu à monothérapie Traitement : - Acide folique 5mg/jour avant et pendant grossesse - Arrêt de la Dépakine = tératogéne si doute sur le TTT contacter=> Centre de référence sur les agents tératogènes Pr. E. ELEFANT PARIS Sclérose en Plaque (SEP) : Grossesse si maladie en rémission. Informations sur risques de poussées et aggravations : 20-40% en post Partum

11 B- PATHOLOGIES MEDICALES CHRONIQUES ET / OU GRAVES 7- CARDIOPATHIES : Risque : RCIU CAT : CS Cardio : avant et pendant grossesse puis après l accouchement. Informations sur risques (patiente et fœtus) Opération chirurgicale si nécessaire avant la grossesse Programmation de l accouchement Accouchement en NIVEAU III Si NNé problème cardiologique : prise en charge néonatale immédiate ( Médicale et/ou Chirurgicale)

12 B- PATHOLOGIES MEDICALES CHRONIQUES ET / OU GRAVES 8- ANTECEDENTS THROMBO-EMBOLIQUES : MTEV Risques : si Thrombophilie : 1/70 si syndrome antiphospholipide (SAPL) : 2% : CAT : HBPM à commencer à 8 SA : - stop 24h avant l accouchement, le déclenchement - reprise 6 h après l accouchement - durée 6 semaines en Post-Partum ASPEGIC 100 mg/jour : dès 8 SA et stop 10 jours avant

13 B- PATHOLOGIES MEDICALES CHRONIQUES ET / OU GRAVES 9 - LUPUS : Grossesse si maladie en rémission > 6mois et arrêt Cyclophosphamide Risques : SAPL,Thromboses, FCS à répétition,mfiu CAT : HBPM et Aspégic MALADIES INFLAMMATOIRES INTESTINALES: CROHN, RCUH Grossesse si maladie en rémission si traitement par Sulfasalazine(salazopyrine): Acide folique 5mg avant grossesse

14 B- PATHOLOGIES MEDICALES CHRONIQUES ET / OU GRAVES 11 - VIH : Grossesse possible : si Patiente asymptomatique si Traitement + rémission si CD4 >600 si Charge virale < 1000 copies/ml Risque : contamination nouveau-né : 1% si CAT : Acide folique avant la grossesse Tri-thérapie : AZT+3TC +KALETRA +/- césarienne programmée à 38 SA

15 B- PATHOLOGIES MEDICALES CHRONIQUES ET / OU GRAVES 12 - HBS : Grossesse si maladie en rémission CAT : Si la patiente ag HBS + =>NNE Gamma 100 UI + vaccin 13 - HBC : Grossesse si bilan hépatique normal + charge virale faible

16 B- PATHOLOGIES MEDICALES CHRONIQUES ET / OU GRAVES 14 - ANTECEDENT CANCER : Attendre 2 ans après guérison avant d envisager une grossesse. Certaines chimiothérapies sont possibles à partir de 32-34SA Si cancer pendant la grossesse : possibilité d extraction fœtale urgente dès 33 SA

17 IV- ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL Questions souvent posées par la patiente : récidive? autres conséquences? prévention?

18 ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL A - HYPERTENTION ARTERIELLE GRAVIDIQUE ET PRE-ECLAMPSIE : Contrôles en post-partum Récidive de la maladie hypertensive selon gravité lors de la 1ère Grossesse Risque : Récidive de Pré éclampsie : 15% CAT :Aspirine 100mg/j de 12 SA à 36 SA. Le traitement entraîne une baisse de Mortalité périnatale : 21% et une augmentation du poids de naissance de 215 gr. Indications en plus de la pré éclampsie: antécédents: RCIU, HRP, MFIU d origine vasculaire placentaire, HTAC, Diabète + complications dégénératives,néphropathie,atcd familial pré-éclampsie

19 ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL B - HELLP Syndrome : Récurrence : 2% - 19% pour HTAC C - HRP : Récurrence : X 7-10 CAT: Aspirine 100mg /j : SA Accident imprévisible

20 ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL D - PLACENTA PRAEVIA ET ACCRETA : 1/2500 Nces récidive accréta : 20% Risque est fonction du nombre de césariennes : de 11 à 67% CAT: ACCRETA = accouchement en niveau III Fertilité après accreta + traitement conservateur reprise des cycles : 4 à 5 mois hystéroscopie : 6 à 8 mois :

21 ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL E - ACCOUCHEMENT PREMATURE : Récidive : (X 2,5 si < 37 SA X 10 si < 28 SA) est fonction de : précocité du 1er ACCIDENT présence ou non d une RPM : Vaginose bactérienne ( PV à discuter) CAT : HSG à la recherche d une pathologie utérine +/- CERCLAGE entre la 13-14SA si > 2 accidents:

22 ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL F - FAUSSES COUCHES (FCS)à répétition : (PR. JC GRIS, DR. G MASSON) 1 FCS 15% FCS 2 FCS 25% FCS 3 FCS 50% FCS CAT : 1 FCS entre 8-12SA : Bilan immuno-hématologique : récidive FCS (60%) sans traitement d où l importance du TTT même si bilan non fait Traitement : - ASPEGIC de la 7 SA à la 36 SA (ou 10 jours avant le déclenchement. ) - HBPM dés la 7 SA stop 24 H avant (Si bilan positif =>6 semaines en post-partum et si bilan non fait => 4 semaines ) 2 FCS Bilan réserve ovarienne 3 FCS Bilan complet

23 ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL G - MFIU : Récidive : 0-3 si absence de pathologie maternelle ou fœtale CAT: Bilan complet lors de l accouchement précédent Examen foeto-pathologique Surveillance +++ à 32 SA : Déclenchement avant le jour de l accident précédent corticothérapie anténatale: si déclenchement avant 37 SA, ou avant 38SA pour les patientes diabétiques,ou si césarienne avant 38 SA si bilan de thrombophilie positif + : Aspirine 100 mg par jour de 7 à 36 SA et stop 10j avant le déclenchement HBPM dés 7 SA et stop 24H avant le déclenchement

24 ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL H - RCIU : Récidive : x 7-8 CAT :Aspirine 100mg de 12 à 36 SA I - MACROSOMIE ; DIABETE GESTATIONNEL : Diabète gestationnel : 6% des grossesses Récurrence : 68% Risque : 26% macrosomie : Dystocie sévère des épaules: 0.6% x 2

25 ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL J - CHOLESTASE GRAVIDIQUE : 1/1000 G. Récurrence : 50 à 90% (risque récidive x 180) CAT : Tout prurit du troisième trimestre impose le dosage des transaminases et des acides biliaires ACCIDENT IMPREVISIBLE (Pas de traitement préventif )

26 ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL K - ATCD CESARIENNE : Accouchement par voie basse possible dans + de 50% des cas si : présentation céphalique PFE < 4000 grs Radio pelvimétrie : Normale risque de Rupture utérine = 1% - 2% CAT : Pour Cicatrice verticale ou en Césarienne itérative une 4 césarienne augmente tous les risques L - HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE : 5 à 6% Récidive x 2 à 4 si ATCD rétention ou hémorragie CAT: Délivrance dirigée Si ATCD embolisation utérine Accouchement conseillé en niveau III ou proche d un service d embolisation.

27 ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL M - Recherche de thrombophilies en post-partum Antécédents En 1ère intention En 2ème intention 1 ou x pertes fœtales après 8SA 1 ou x naissances avant 34 SA et pré-éclampsie Pathologie vasculaire placentaire sévère : HRP RCIU ou accidents multiples Recherche d un syndrome anti-phospholipides (ACL : anticoagulant circulant de type lupique,aac (anticorps Anticardiolipine) Antithrombine III Protéine C Protéine S Résistance à la protéine C activée (facteur V Leiden) Gène de la prothrombine A Homocystéinémie Si ACL négatif : Anti-ß2GPI

28 ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL N - GEU : 2% des grossesses Récidive : 9 à 30% CAT : Attendre 3 mois avant de concevoir pilule Echographie endo-vaginale précoce (dès retard de règles) information du Risque de stérilité : 30% O - MALADIES TROPHOBLASTIQUES : 1 /1500 G. en Occident : Récidive : de 1% à 23% CAT : Surveillance après aspiration molaire Pilule pendant 6 à 12 mois avant d envisager une nouvelle grossesse.

29 V- PATIENTE DANS LA POPULATION GENERALE : A - DEPISTER LES FACTEURS DE RISQUES GENERAUX :

30 Dépister les facteurs de risques généraux 1 - AGE Grossesse après 30 ans et surtout après 35 ans : Trisomie 21; Pré éclampsie ; Diabète gestationnel ; Mortalité maternelle Encourager les grossesses avant 30 ans et surtout avant 35 ans Grossesse de l adolescente : RCIU ; Prématurité

31 Dépister les facteurs de risques généraux 2 - POIDS PATIENTE : Obésité : IMC > 30 : est associé à : Stérilité HTA Pré-éclampsie Diabète gestationnel x 20 Thromboses Hémorragies de la délivrance Parmi les morts maternelles par thrombo-embolies 52% sont obèses! Prise de poids maximale conseillée pendant la grossesse : -- 0 à 4 Kgs pour IMC Kgs pour IMC > 40 : (maigrir) Maigreur : IMC : Prendre 13 à 18 kgs - Encourager régime et le sport pour avoir IMC idéal entre avant la grossesse

32 Dépister les facteurs de risques généraux 3 -TABAC : 27 à 37 % des femmes enceintes Risques : GEU ; HTA Grossesse ; RCIU Risques NNé: MSN x 2 ; infections Arrêt du Tabac (attention au Tabagisme passif :partenaire, travail). Substituts nicotiniques autorisés. 4 - ALCOOL : 42% Gestantes ont consommé de l alcool Risques : Malformations : RCIU, Microcéphalie,, hypoplasie massif facial moyen, épicanthus, nez court recourbé, lèvre supérieure mince, micro rétrognatisme,malformations cardiaques à la Naissance : agitation, trouble du sommeil, convulsions Risque majeur de retard mental non génétique Tendre vers zéro alcool : une seule nuit d ivresse peut aboutir à une atteinte fœtale irréversible.

33 Dépister les facteurs de risques généraux 5 - DROGUES : Syndrome de sevrage dès la naissance option zéro potentialisation des effets associés au tabac et à l alcool 6 - TRAVAIL SPORT ACTIVITE PHYSIQUE : sports violents à éviter Risques professionnels tératogènes qui peuvent nécessiter un changement d affectation

34 Dépister les facteurs de risques généraux 7 - PREVENTION DES TROUBLES PSYCHO-AFFECTIFS: de la mère et de l enfant et des perturbations du lien mère-enfant : (10 15 %) Importance du dépistage de toutes les situations de vulnérabilité Informer les couples des éventuels perturbations des suites de couches 8 - RAPPORTS SEXUELS : autorisés pendant la grosssesse. Contre-indiqués : - col ouvert, col qui saigne, col infecté. - Hémorragies - RPM Prévenir les troubles de la relation parentale

35 V- PATIENTE DANS LA POPULATION GENERALE : B- RISQUES DE CONTAMINATION INFECTIEUSE MATERNO-FŒTALE

36 1 - RUBEOLE : B- RISQUES DE CONTAMINATION INFECTIEUSE MATERNO-FŒTALE Risque de Malformations et de foetopathies Dépistage avant grossesse Contraception 3 mois après vaccin : ROR +VARICELLE Vacciner vers ans CS pré-conceptionnelle Vacciner Après l accouchement (en maternité) 2 - TOXOPLASMOSE : Risque Malformations. Dépistage avant la grossesse Hygiène : - litières des chats : Gants, partenaires - Viandes très cuites (Moutons), sauf si congelé avant - Laver salades, légumes crus, fruits - Terre : Brosser les ongles avant les repas, gants pour jardiner Traitement efficace existe pendant la grossesse :

37 B- RISQUES DE CONTAMINATION INFECTIEUSE MATERNO-FŒTALE 3 - LISTERIOSE : Toute fièvre pendant la grossesse est suspecte Hygiène alimentaire : lait pasteurisé ou UHT Possibilité fromages à pâte cuite et dure supprimer les produits de charcuterie consommés en l état Bien laver les légumes crus et les herbes aromatiques. Aliments crus ou insuffisamment cuits 4 - SYPHILIS : Dépister ± traitement

38 B- RISQUES DE CONTAMINATION INFECTIEUSE MATERNO-FŒTALE 5 - HEPATITE B: Dépister patiente Ag HBS + dès le début de la grossesse Séro-vaccination du nouveau-né Vaccin : ans ou CS préconceptionnelle 6 - HEPATITE C: Dépister en début grossesse 7 - VIH OU HIV : Prévention : préservatifs drogues interdites Dépister au début de la G- : 1 /2 découvre la + G.

39 B- RISQUES DE CONTAMINATION INFECTIEUSE MATERNO-FŒTALE 8 - HERPES : Interroger le couple sur ATCDT herpétique pour CAT adaptée 9 - HPV : Condylome plan : Surveillance, +/ - colposcopie +/ - biopsie Condylome accuminé : TTT avant la G. et accouch-pour éviter césar vaccin ans ( cancer du col) 10 - STREPTO B : Dépister à 35 SA : PV CBU 11 - VAGINOSE BACTERIENNE, GARDNERELLA : Dépister avant 16SA : PV (surtout si ATCD Accouch- préma, RPM)

40 B- RISQUES DE CONTAMINATION INFECTIEUSE MATERNO-FŒTALE 12 - INFECTION URINAIRE : Uritest conseillé 1f /semaine à partir de 16 SA jusqu à l accouchement 13 - CMV : Pas de dépistage systématique pendant la G-(CNGOF) mais forte recommandation ( Cannes) =Alcoolisations dosage de l AVIDITE DES IGG Eviter contact avec enfants et personnes travaillant en crèche :sécrétions oro-pharyngées+++,bouche,salive, urines,couches Lavage des mains 14 - PARVOVIRUS B19 : Pas de dépistage systématique : responsable de 30% des anasarques foetales

41 B- RISQUES DE CONTAMINATION INFECTIEUSE MATERNO-FŒTALE 15 - VARICELLE: Une vaccination est recommandée soit entre 11 et 13 ans, soit à la cs préconceptionnelle, soit après l accouchement 16 - IST : Chlamydiae, Gonocoque : Un dépistage précoce de ces infections et leur traitement prévient la survenue des complications 17- AUTRES : vérifier les vaccinations recommandées : DTPOLIO INJECTABLE, coqueluche, Varicelle

42 V- PATIENTE DANS LA POPULATION GENERALE : C - RISQUES GENETIQUES ET MALFORMATIFS :

43 C - RISQUES GENETIQUES ET MALFORMATIFS : NAISSANCE D UN ENFANT MALFORME : Toute malformation impose un bilan complet et chromosomique 3 FCS imposent caryotype parentale si ANOMALIES GRAVES à répétition : DPI peut être proposé si ATCD FAMILIAUX de maladie génétique : prévoir une échographie spécialisée ( échographiste référent) A la naissance rassurer sur l existence de dépistages systématiques en maternité : phénylcétonurie (Guthrie) Hypothyroïdie Mucoviscidose Surdité Luxation de Hanche

44 V- PATIENTE DANS LA POPULATION GENERALE : D- RISQUES PARTICULIERS DE CERTAINES POPULATIONS :

45 D- RISQUES PARTICULIERS DE CERTAINES POPULATIONS : DREPANOCYTOSE : ELECTROPHONESE DE L Hb : THALASSEMIE : PALUDISME : Chimioprophylaxie 15 jours avant le voyage, pendant le séjour et au retour pendant 2 mois. Toute fièvre de retour d un voyage tropical est suspecte MUTILATIONS DES O.G.E. : Traitement chirurgical avant la grossesse.

46 D- RISQUES PARTICULIERS DE CERTAINES POPULATIONS : VACCINS REPUTES SANS DANGER AU COURS DE LA GROSSESSE - antidiphtérique - antitétanique contre l hépatite A et B -typhoide per os anticoqueluche - antigrippal - anticholérique - antipoliomyélitique VACCINS A EVITER SAUF URGENCE antirabique : pas de discussion en cas de nécessité contre la fièvre jaune : épidémie ; différer le voyage > 3è et < 9è mois - contre l encéphalite japonaise : sauf déplacement en zone d endémie - contre l encéphalite à tique : sauf risque important d exposition - contre le méningocoque : si impératif : A et C - contre le pneumocoque : si impératif contre la variole sauf urgence VACCINS A EVITER -contre la rougeole -contre les oreillons -contre la rubéole -contre la coqueluche - antipoliomyélitique souche vivante per os - BCG -contre la varicelle - contre la diphtérie - contre la thyphoïde IM -anti-haemophilus influenzae - contre la leptospirose Lorsqu une vaccination à éviter a été effectuée : il n y a pas d indication à interrompre la grossesse.

47 V- PATIENTE DANS LA POPULATION GENERALE : E - MESURES THERAPEUTIQUES POUR REDUIRE : LES RISQUES MALFORMATIFS ET / OU CERTAINS RISQUES OBSTETRICAUX

48 E - MESURES THERAPEUTIQUES POUR REDUIRE : LES RISQUES MALFORMATIFS ET / OU CERTAINS RISQUES OBSTETRICAUX Environnement avant d envisager la grossesse effectuer un examen médical complet environnement le plus favorable possible : Équilibrer HTA, DIABETE PHENYLCETONURIE: reprendre Régime draconien Médicaments tératogènes : (si doute : téléphoner Pr E. ELEFANT : Centre de Référence sur les agents tératogènes : CRAT : Centre de Pharmacovigilance : Montpellier) EPILEPSIE : monothérapie supprimer l Automédication : Éviter les contaminations et infections options zéro pour Tabac, Alcool,Drogues ( voir centre de références) Violence conjugale : tel. : respecter l alimentation : saine équilibrée, variée Activité physique conseillée : Précautions : Métiers à risque d irradiation ; Si radiographie au début d une grossesse méconnue : 1% des G. (ne pas dramatiser le risque fœtal) : risque = O, toutes les Rx classiques Voyage :Train OK,Avion OK jusqu au 7 mois inclus Conseiller l entretien du 4 mois, les séances de préparation psychoprophylactique et les prises en charge spécifiques Conseiller les 3 ECHOGRAPHIES : SA

49 E - MESURES THERAPEUTIQUES POUR REDUIRE : LES RISQUES MALFORMATIFS ET / OU CERTAINS RISQUES OBSTETRICAUX Traitement : 1. ACIDE FOLIQUE péri-conceptionnel : 400 µg/j : 1 mois avant la G- jusqu à fin du 1 er trimestre ( pour toutes les patientes). TTT recommandé en prévention primaire car il diminue de 50% certaines malformations 5mg/j en cas d Epilepsie : 1 mois avant la grossesse et pendant toute la G 10mg/j : si ATCD fente labio-palatine : récurrences 2. IODE Dépister les hypothyroïdies frustres : TSH 1 er cause de retard mental non chromosomique µg/j à commencer 1 mois avant grossesse et continuer durant la G- 3. VITAMINE D : UI au 7 ème Grossesse (28-30 SA)

50 E - MESURES THERAPEUTIQUES POUR REDUIRE : LES RISQUES MALFORMATIFS ET / OU CERTAINS RISQUES OBSTETRICAUX 4. PATIENTE RHESUS NEGATIF Information et surveillance Rophylac 300 U IM à 28 SA si partenaire Rhésus + ou doute Rophylac 200U dans les 72h pour toutes les Rhésus NEG dans les circonstances de saignements en cours de grossesse

51 E - MESURES THERAPEUTIQUES POUR REDUIRE : LES RISQUES MALFORMATIFS ET / OU CERTAINS RISQUES OBSTETRICAUX 5. FER : NFS+ Ferritine conseillées en début de grossesse et + ou Moins TTT 6. CALCIUM conseillé dans certaines populations à risque 7. VITAMINES B conseillée dans certaines populations à risque 8. VITAMINE C pour tabagiques 9. VITAMINE K1 pour patientes Epileptiques : 10mg/J à partir de 36SA pour prévenir l hémorragie du NNé 10. ZINC : tabagiques, végétaliennes

52 VI - CONCLUSION : PLAIDOYER POUR UNE CONSULTATION PRECONCEPTIONNELLE Aucune grossesse ne devrait débuter sans la CS pré-conceptionnelle!

53 Les 1O commandements de la CS PRE-CONCEPTIONNELLE 1. Connaître le groupe rhésus : + ou - ROPHYLAC 2. Étudier et interpréter les différentes sérologies : + ou vacciner 3. Prendre en compte l âge 4. Calculer l IMC 5. Interroger sur le mode de vie 6. Contrôler une maladie chronique : 7. Évaluer les risques de récidive en cas d antécédent pathologique 8. Repérer une anomalie génitale et une anomalie du bassin 9. Demander un avis spécialisé pour prise en charge pluri-disciplinaire 10. Supplémenter en acide folique +++, iode, vitamine D, +ou-fer, calcium, vitamines :

54 VII - BIBLIOGRAPHIE PRINCIPALE:

55 Georges BOOG : 2004 et 2005 : Publications Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français Georges BOOG : 2007 : Publication CNGOF Conférence des Journées Nationales du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français 2007 Journal G.O.et biol de la reproduction journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction : mars 2008, suppléments, hors séries ABSTRACT GYNECOLOGIE février 2008 : G. BOOG et 12/2008 Gynécologie et Obstétrique pratique :octobre 2008 ; janvier 2009 : G. BOOG Réalités en Gynécologie- Obstétrique octobre 2008 : O Poujade, D Luton Revue du praticien :31/12/2008 :nutrition et grossesse Rapport et Recommandation de l Académie Nationale de Médecine pour la Prévention des risques des enfants à naître et la nécessité d une information bien avant la grossesse. Juillet 2006 Traité d Obstétrique D. CABROL J.C. PONS F. GOFFINET 2003 Obstétrique J. LANSAC C. BERGER G. MAGNIN 4 ème Edition 2003 Urgences Vitales Maternelles en Obstétrique N. BERKAN S. UZAN 2002 Médecine Fœtale et Diagnostic Pré-natal Y. DUMEZ A. BENACHI 2004 Divers EPU, ateliers pratiques Pr P. MARES : PR. GRIS 2006 ET 2009(tel) J.M. BOHBOT- G.MASSON(tel. 2009) Publications de la Haute Autorité de Santé : Comment mieux informer les femmes enceintes 2005 RPC de la Haute Autorité de Santé : Préparation à la naissance et la parentalité 2005

56 Remerciements: au Professeur Pierre MARES au Docteur Guy MASSON à l Assistance