Aider vos patients à cesser de fumer

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1 Aider vos patients à cesser de fumer UN GUIDE DE DÉSACCOUTUMANCE AU TABAC À L INTENTION DES PHARMACIENS Cette publication a été élaborée en collaboration avec : Publié grâce à une subvention à l éducation de : HABITROL SYSTÈME POUR CESSER DE FUMER INC. Novartis Santé Familiale Canada Inc.

2 TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION 2 LA DÉMARCHE DE LA DÉSACCOUTUMANCE 3 DEMANDER AUX PATIENTS S ILS FUMENT 4 CONSEILLER ET AIDER LES PATIENTS 4 RÉPONDRE AUX BESOINS DES GROUPES SPÉCIAUX 12 APPLIQUER LE PROGRAMME DE DÉSACCOUTUMANCE AU TABAC 12 RÉFÉRENCES 14 RESSOURCES 15

3 INTRODUCTION Le rôle du pharmacien dans la désaccoutumance au tabac Les pharmaciens jouent un rôle important dans la prévention des maladies en encourageant les patients à adopter un style de vie sain. Le fait de promouvoir le renoncement au tabac est un moyen concret d améliorer la santé des patients. Les occasions d intervention pour aider les fumeurs à abandonner le tabac sont fréquentes dans les pharmacies communautaires. La présente brochure vise à aider les pharmaciens qui désirent améliorer les services offerts aux patients fumeurs. Conçue comme un guide pratique pour aider les pharmaciens à mettre en place un service au sein de leur pharmacie, cette brochure est fondée sur un modèle de désaccoutumance au tabac par stades. Les programmes fondés sur la préparation du patient au changement et qui font appel à plusieurs modalités thérapeutiques sont les plus efficaces. Le présent guide vous aidera donc à : aborder et évaluer les fumeurs; conseiller et aider les patients à leur stade de changement; et organiser un suivi approprié. Cette brochure ne se veut pas une étude complète de la désaccoutumance au tabac (voir les sections sur les Références et les Ressources aux pages 14 et 16 pour obtenir d autres sources de renseignements). La démarche utilisée dans le présent guide est fondée sur un modèle théorique de changement du comportement appelé couramment «Les stades du changement» mis au point par Prochaska, Di Clemente et coll. En intervenant sur la base du degré de préparation du patient au changement, le pharmacien joue un rôle actif qui se résume de la façon suivante : demander, conseiller, aider et organiser un suivi 1-6. Le fait de demander aux patients s ils fument et d intervenir de façon simple et brève, par exemple en conseillant aux fumeurs de renoncer au tabac, s est avéré bénéfique 7. Cependant, des interventions plus intensives ont également un effet bénéfique notable 2,4,7,9. Des études ont démontré que les programmes de désaccoutumance au tabac les plus efficaces font appel à plusieurs modalités, notamment un counselling, un traitement pharmacologique d appoint et un suivi 2-4,7-11. Les répercussions du tabagisme Le tabagisme est la forme de toxicomanie la plus répandue dans le monde 8 et ses effets négatifs sont nombreux (figure 1) 8,9, La nature du tabagisme Le tabagisme est parfois considéré comme un choix délibéré de style de vie 7. En fait, il s agit d un phénomène complexe 10,12,15. Il comprend les éléments suivants : accoutumance physique à la nicotine et autres effets pharmacologiques du tabagisme; habitudes physiques et comportementales (par ex., mouvements de la main à la bouche, fumer après les repas); aspects sociaux (par ex., fumer aux pauses café); et aspects liés au soutien psychologique (par ex., fumer pour faire face au stress) 10,14. Figure 1 : Les effets du tabagisme au Canada Il est la principale cause de mortalité et de morbidité évitable au Canada 7. Il est responsable de 20 % des décès prématurés 7. Il est associé à décès évitables par année 17. 2

4 LA DÉMARCHE DE LA DÉSACCOUTUMANCE Les stades du changement Les stades du changement sont un modèle décrivant les étapes par lesquelles passe le patient pour modifier son comportement. Ce modèle peut être appliqué aux interventions du pharmacien visant le renoncement au tabagisme Les six stades du changement sont décrits à la figure 2. Les interventions du pharmacien peuvent être positives. Le fait de faire progresser votre patient d un stade double les chances de tentative de renoncement au cours des six prochains mois. La progression du patient de deux stades quadruple cette chance. Figure 2 : Les stades du changement La plupart des fumeurs (95 %) passent naturellement plusieurs fois par divers stades du changement à mesure qu ils apprennent comment faire pour cesser de fumer de façon définitive. Des stades de l Action et du Maintien, la plupart des fumeurs (85 %) retournent au stade de la Réflexion ou de la Préparation. Fort heureusement, peu de fumeurs (15 %) retournent au stade de la Pré-réflexion. Finalement, le fumeur moyen fait de 3 à 4 tentatives de renoncement pendant plusieurs années avant de réussir à ne pas fumer à long terme et d atteindre le stade de la Conclusion 18. Il ne faut pas vous décourager si les tentatives de renoncement des patients sont infructueuses. Même les meilleurs programmes de désaccoutumance permettent d obtenir un taux de succès de seulement 20 à 25 pour cent. Soyez assuré que les tentatives d abandon répétées mèneront à un renoncement définitif. Le taux de succès global sur une année chez les personnes qui ont recours à des méthodes personnelles et à des programmes de désaccoutumance varie de 8 à 25 pour cent PRÉRÉFLEXION Le patient n a aucune intention de cesser de fumer au cours des 6 prochains mois. 6. CONCLUSION Le patient n éprouve plus l envie de fumer. Le patient se sent tout à fait sûr de pouvoir résister. 5. MAINTIEN Le patient continue à ne pas fumer (de 6 mois à 5 ans). 2. RÉFLEXION Le patient a l intention de cesser de fumer au cours des 6 prochains mois. 3. PRÉPARATION Le patient a l intention de cesser de fumer au cours du prochain mois. Le patient a tenté de le faire sans succès au cours des 12 derniers mois ou a modifié quelque peu son comportement. 4. ACTION Le patient ne fume plus (depuis un jour à six mois). Facteurs motivants et obstacles au renoncement au tabac Les fumeurs sont principalement motivés par l émotion : les arguments rationnels à l appui de la cessation ont moins d effet 23. Cela signifie que les fumeurs sont motivés par les sentiments que peuvent susciter certains commentaires pertinents, par le matériel éducatif montrant les répercussions du tabagisme sur eux-mêmes et les autres ainsi que par la prise de conscience des bienfaits du changement. Les facteurs qui influent sur le renoncement au tabac sont indiqués dans le tableau 1. Les problèmes de santé sont le facteur motivant le plus fort chez les adultes qui désirent cesser de fumer. Une crise cardiaque entraîne un taux d abandon de 50 à 60 % après un an 2. Tableau 1 : Facteurs qui influent sur le renoncement au tabac FACTEURS OBSTACLES MOTIVANTS Contrairement à ce qu on pourrait penser, la grande majorité des fumeurs ne sont pas au stade de l Action. Vous vous rendrez plutôt compte que : 50 à 60 % sont au stade de la Pré-réflexion (n ont aucune intention de cesser de fumer au cours des 6 prochains mois); 30 à 40 % sont au stade de la Réflexion (ont l intention de cesser de fumer au cours des 6 prochains mois); 10 à 15 % sont au stade de la Préparation (ont l intention de cesser de fumer au cours des 30 prochains jours) Les interventions visant à faire progresser les patients au stade de l Action varient par stades. Par conséquent, il est nécessaire d effectuer une évaluation et d intervenir au stade du changement auquel se trouve chaque patient. L élaboration d un programme fondé sur le stade du changement peut être 2,5 fois plus efficace que le meilleur programme d intervention existant 18. Problèmes de santé aggravés/causés par le tabagisme Attente d effets bénéfiques pour soi-même et les autres Enfants affectés par la fumée Désir d atteindre la maîtrise de soi Confiance en son autoefficacité (résister effectivement à la tentation) Énergie, endurance physique accrues Soutien de la famille, des amis pour cesser de fumer Apparence personnelle/ odeur Économies pouvant servir à autre chose Antécédents de tentatives infructueuses de renoncement au tabac Symptômes de sevrage, désir impérieux de fumer Absence de raisons de changer Prise de poids Stress émotionnel Habitudes sociales/ comportementales Influence des autres personnes qui fument Sentiment de perte à propos de la cigarette 3

5 DEMANDER AUX PATIENTS S ILS FUMENT Quand et comment aborder les patients Demander Chaque contact avec un patient vous donne une occasion d aider le fumeur à franchir l étape vers l abandon définitif du tabac 2. Il y a deux fois plus de chances qu une personne prenne des mesures en vue de cesser de fumer lorsqu elle franchit ne serait-ce qu un stade dans cette direction en un mois 20. Ainsi, chaque fois que vous voyez un patient, demandez-lui s il fume 1,2,4,8,24,25. Inscrivez s il fume ou non dans son dossier 1. On peut établir des rapports informatiques faisant la liste des patients qui fument ou identifiant les patients qui souffrent d affections à haut risque liées au tabagisme 7. En outre, les femmes qui fument et prennent des contraceptifs oraux, en particulier après l âge de 35 ans, présentent également un risque. Le maintien et la mise à jour de votre base de données en tant que ressource facilitera vos efforts futurs. La façon dont vous abordez les patients à propos du tabagisme dépendra de vos relations avec eux, de leur état de santé et des médicaments qu ils prennent. Personnalisez l intervention pour chaque patient. L achat de produits de remplacement de la nicotine est une excellente occasion de poser des questions aux patients et de les conseiller sur la cessation du tabagisme 22. Voici certaines questions pertinentes que vous pouvez poser 5,12 : «Fumez-vous actuellement?» ou «Est-ce que vous avez modifié vos habitudes de tabagisme depuis votre dernière visite?» «Est-ce que vous seriez prêt à parler un moment de votre habitude de fumer?» «Que pensez-vous de votre habitude de fumer?» Vous devrez ensuite déterminer la mesure dans laquelle le patient est prêt à renoncer au tabac, c est-à-dire établir le stade du changement. L arbre décisionnel suivant comprend une série de questions qui vous permettront d établir le stade du changement de chaque patient (figure 3). SCÉNARIO N O 1 : HÉLÈNE Une jeune mère, Hélène, se plaint que le médicament contre la toux qu elle a acheté la semaine dernière pour son enfant n est pas efficace. Le pharmacien lui demande de plus amples renseignements et est convaincu que l enfant ne souffre pas d asthme ni d autres affections potentiellement graves. En posant des questions, le pharmacien découvre qu Hélène est une fumeuse et qu elle fume en présence de son enfant. Le pharmacien indique que la fumée secondaire pourrait être la cause de la toux. Le pharmacien pose la question suivante à Hélène : «Que pensez-vous de votre habitude de fumer?» Le pharmacien demande ensuite à Hélène si elle désire cesser de fumer au cours des six prochains mois. Figure 3 : Questions permettant d établir le stade du changement Avez-vous l intention de cesser de fumer au cours des six prochains mois? Non Pré-réflexion Oui Oui Avez-vous l intention de cesser de fumer au cours des 30 prochains jours? Non Réflexion Oui Fumezvous? Non Avez-vous essayé de cesser de fumer ou fait quoi que ce soit en ce sens au cours de la dernière année? Non Oui Préparation Avez-vous cessé de fumer au cours des six derniers mois ou plus? < 6 mois Action > 6 mois Maintien ou Conclusion CONSEILLER ET AIDER LES PATIENTS La nature de votre intervention dépend du stade du changement atteint par le patient. N essayez pas de pousser vos patients à se précipiter pour agir s ils sont au stade de la Pré-réflexion ou de la Préparation 20, au risque de diminuer les chances de succès. En fait, l utilisation d une approche fondée sur le stade du changement vous permettra de tirer le maximum du temps que vous consacrez à vos patients et augmentera le taux de réussite de votre counselling sur la désaccoutumance au tabac 7. La recommandation ferme de cesser de fumer ainsi qu une offre claire d aide seront bénéfiques pour tous les fumeurs. Dites par exemple : «En tant que pharmacien, je vous conseille fortement de cesser de fumer. C est la décision la plus importante que vous puissiez prendre pour votre santé. D après les questions que je viens juste de vous poser : vous ne semblez pas avoir l intention de cesser de fumer au cours des six prochains mois (Pré-réflexion); vous semblez avoir l intention de cesser de fumer au cours des six prochains mois (Réflexion); vous semblez avoir l intention de cesser de fumer au cours des 30 prochains jours» (Préparation). Le pharmacien peut ensuite conseiller le patient en fonction du stade du changement auquel il se trouve (voir la section suivante). 4

6 Plan de cessation fondé sur les stades du changement Les questions fondées sur les stades du changement 20 sont indiquées dans les sections suivantes. Elles vous fournissent un cadre que vous pourrez utiliser pour élaborer le plan de cessation. Stade de la Pré-réflexion Chez les patients qui sont au stade de la Pré-réflexion, l objectif est de les faire passer au stade de la Réflexion. Pour ce faire, posez des questions sur les risques pour leur santé associés au tabagisme et sur les avantages qu ils auraient à cesser de fumer 2,7,19. Voici quelques questions que vous pouvez leur poser : «Savez-vous dans quelle mesure vos problèmes de santé peuvent être reliés à votre tabagisme?» «Que vous a-t-on dit au sujet de votre habitude de fumer?» «Quelles sont les pressions que vous subissez pour que vous cessiez de fumer?» «Que ressentez-vous à propos de ces pressions?» «Savez-vous de quel type d aide vous pourriez bénéficier pour cesser de fumer?» «Quels seraient les avantages de cesser de fumer pour vous et les autres?» Après avoir discuté de ces questions, faites un commentaire personnalisé sur les risques pour la santé du tabagisme et les avantages de cesser de fumer. Informez le patient des services de désaccoutumance au tabac que votre pharmacie lui offrira s il envisage de cesser de fumer. Stade de la Réflexion Chez les patients qui sont au stade de la Réflexion, l objectif est de les faire passer au stade de la Préparation. Vous y parviendrez en les aidant à déterminer et à surmonter les obstacles au renoncement au tabac (voir le tableau 1, p. 3). Puis, déterminez ce qui a plus d importance que de fumer pour les patients. Encouragez les à faire les premiers pas pour renoncer au tabac. Voici quelques questions que vous pouvez leur poser : «Quelles sont les difficultés que vous avez éprouvées dans votre démarche de renoncement au tabac? Comment puis-je vous aider?» «Qui pourrait vous soutenir dans votre démarche de renoncement au tabac?» «Comment le renoncement au tabagisme pourrait-il vous aider à devenir le type de personne que vous voulez être?» «Comment le renoncement au tabagisme pourrait-il améliorer le cadre de vie pour votre entourage?» «Quelle petite mesure pourriez-vous prendre en vue de cesser de fumer?» Résumez les points de discussion et expliquez les services que vous pouvez offrir. Offrez votre aide au patient et encouragez-le à venir vous voir à nouveau lorsqu il sera prêt à cesser de fumer. Vous pouvez même planifier un rendez-vous de suivi. SCÉNARIO N O 2 : KATIA Katia, une étudiante de 22 ans, s adresse au pharmacien pour lui demander s il peut lui indiquer une méthode facile pour arrêter de fumer. Elle fume environ 10 cigarettes par jour. Katia travaille à temps partiel dans un jardin d enfants et elle estime qu elle n est pas un bon exemple pour les enfants. Elle désire cesser de fumer, mais elle a peur de prendre du poids. L une de ses amies a grossi de 30 livres lorsqu elle a tenté de cesser de fumer. Le pharmacien indique à Katia que la plupart des fumeurs ne prennent qu environ 2,3 kg (5 lb) lorsqu ils cessent de fumer 26. Le pharmacien évalue le stade du changement de Katia (Réflexion) et son degré de dépendance à la nicotine. Il lui demande si elle désire faire certaines démarches pour cesser de fumer. Ils examinent les démarches initiales telles que la réduction de la consommation de tabac et planifient ensuite une visite de suivi. Stade de la Préparation Chez les patients qui sont au stade de la Préparation, l objectif est de les aider à passer au stade de l Action. Pour ce faire, aidez-les à s engager (c est-à-dire suggérez-leur de fixer une date de cessation, d en informer au moins une personne en qui ils ont confiance et de conclure une entente pour effectuer le changement). La Préparation est un stade qui associe l intention de cesser de fumer à la volonté de s efforcer de modifier son comportement (par ex. retarder la première cigarette de la journée et réduire le nombre de cigarettes fumées), encourageant ainsi l expérimentation avant la date de cessation 19. Voici quelques questions que vous pouvez poser au cours du stade de la Préparation : «Avez-vous établi une date de cessation?» «En avez-vous informé au moins une personne?» «Avez-vous essayé de réduire votre consommation de tabac ou de modifier vos habitudes de tabagisme?» «Avez-vous pensé à la thérapie de remplacement de la nicotine?» Vous et vos patients devriez connaître les facteurs physiques, psychologiques et sociaux qui jouent un rôle dans leur habitude de fumer. Un journal tenu pendant deux ou trois jours peut être utile pour sensibiliser les patients à leurs habitudes de tabagisme, y compris aux principaux facteurs qui déclenchent leur envie de fumer. Les renseignements qui doivent être inclus dans un journal sont les suivants 10,17 : nombre de cigarettes fumées le jour même; quand le patient a fumé, c.-à-d. l heure de la journée; où le patient a fumé; avec qui le patient a tendance à fumer; et comment le patient se sent lorsqu il fume. Un bref questionnaire, le test du POURQUOI, peut être utilisé seul ou conjointement au journal pour établir pourquoi le patient fume (figure 4a, p. 6). En sensibilisant davantage le patient aux raisons pour lesquelles il fume, vous pouvez l aider à déterminer les situations à haut 5

7 Figure 4a: Le test du «POURQUOI» Ce test permettra de déterminer certaines des raisons pour lesquelles vous fumez. À côté des énoncés suivants, veuillez indiquer le numéro qui décrit le mieux votre propre expérience. 1 = jamais 2 = rarement 3 = parfois 4 = la plupart du temps 5 = toujours A. Je fume pour m empêcher de ralentir mon rythme. B. Tenir une cigarette fait partie du plaisir de fumer. C. Fumer est agréable et relaxant. D. J allume une cigarette lorsque je me sens mal à l aise, en colère ou contrarié à propos de quelque chose. E. Lorsque je n ai plus de cigarettes, c est une quasi-torture jusqu à ce que je puisse m en procurer. F. Je fume automatiquement, sans même en être conscient. G. Je fume lorsque d autres personnes autour de moi fument. H. Je fume pour me remonter. I. Une partie du plaisir de fumer est de se préparer à allumer la cigarette. J. J éprouve du plaisir à fumer. K. Lorsque je me sens mal à l aise ou contrarié, j allume une cigarette. L. Lorsque je ne fume pas une cigarette, j en suis très conscient. M.J allume souvent une cigarette alors que je n ai pas fini la dernière qui se consume encore dans le cendrier. N. Je fume avec des amis lorsque je m amuse bien. O. Lorsque je fume, une partie du plaisir consiste à regarder la fumée que j expire. P. Je désire une cigarette la plupart du temps lorsque je suis à l aise et détendu. Q. Je fume lorsque j ai le «cafard» et lorsque j ai besoin de me distraire de mes soucis. R. J ai un réel besoin de fumer une cigarette lorsque je n en ai pas fumé depuis quelque temps. S. Je me suis rendu compte que j avais une cigarette dans la bouche alors que j avais oublié qu elle était là. T. Je fume toujours lorsque je sors avec des amis dans une soirée, dans un bar, etc. U. Je fume une cigarette pour me remonter le moral. Source : D.M.C. Wilson, E.A. Lindsey, J.A. Best, J.R. Gilbert, D.G. Wilms et J. Singer, «A smoking cessation intervention for family physicians», Can Med Assoc J, 1987, vol. 137, n o 7, p Réimprimé avec l autorisation de : Approaching Smoking in Pregnancy: A Guide for Healthy Professionals. Le Collège des médecins de famille du Canada, Figure 4b : Carte de pointage du test du «POURQUOI» Inscrivez le numéro que vous avez indiqué à côté de chaque lettre dans le test du POURQUOI à côté de la lettre correspondante de la carte de pointage. Par exemple, si vous avez inscrit un «3» à côté de la question «A» du test, inscrivez un «3» à côté de la lettre «A» sur la carte de pointage. Ensuite, additionnez tous les chiffres pour obtenir le total dans chaque catégorie. «Cela me stimule» Stimulation Si vous avez indiqué un pointage A élevé, vous avez le sentiment que la consommation de H Total tabac vous donne de l énergie et vous permet de poursuivre vos activités. Ainsi, pensez à d autres U possibilités qui vous donnent de l énergie telles que vous laver le visage, une marche rapide. B I O C J P D K Q E L N F M S Total Total Total Total Total «Je désire avoir quelque chose dans la main» Tenir une cigarette Vous pouvez occuper vos mains de nombreuses façons sans allumer de cigarette. Essayez de griffonner avec un crayon, de tricoter ou procurez-vous une cigarette «factice» avec laquelle vous pouvez jouer. «Cela me procure du plaisir» Plaisir/relaxation Un pointage élevé signifie que fumer vous procure un grand plaisir physique. Diverses formes d exercice peuvent être une solution de remplacement efficace. Les personnes qui appartiennent à cette catégorie peuvent trouver utile d utiliser des techniques de respiration. «C est un soutien» Soutien/tension Être réconforté par le fait de fumer dans des moments de stress peut rendre difficile le renoncement au tabac mais il existe de meilleures façons de faire face au stress. Apprenez plutôt des techniques de relaxation, de respiration ou d autres techniques de relaxation profonde. «J éprouve une dépendance» Dépendance En plus de votre dépendance psychologique au tabac, vous pouvez également présenter une dépendance physique à la nicotine. C est une dépendance dont il est difficile de se libérer, mais vous pouvez y parvenir. Les symptômes de sevrage associés à la dépendance physique sont d une intensité maximale durant les 3 à 5 premiers jours, puis ils s estompent. La plupart des symptômes disparaissent après deux semaines. Vous pouvez choisir de renoncer au tabac en réduisant progressivement votre consommation de cigarettes ou par un sevrage brutal. «Cela fait partie de mes habitudes» Habitudes Si fumer fait partie de vos habitudes, l une des clés du succès est d être conscient de chaque cigarette que vous fumez. Une bonne façon d y parvenir est de tenir un journal ou d inscrire chaque cigarette que vous fumez à l intérieur de votre paquet de cigarettes. G N T Total «Je suis un fumeur social» Fumeur social Vous fumez dans des situations sociales, lorsque les gens autour de vous fument et que l on vous offre une cigarette. Il est important pour vous de rappeler aux autres que vous êtes un nonfumeur. Vous devrez peut-être changer vos habitudes sociales pour éviter les facteurs pouvant contribuer à votre rechute. Veuillez encercler les totaux les plus élevés. Les totaux les plus élevés vous indiqueront les raisons probables pour lesquelles vous fumez. 6

8 risque qui entraînent une rechute. Utilisez ensuite la carte de pointage du test du POURQUOI (figure 4b, p. 6) pour interpréter les réponses et conseiller le patient pour qu il puisse surmonter cet aspect du tabagisme 24. Compréhension des tentatives antérieures de renoncement L étape suivante consiste à poser des questions au patient sur ses tentatives antérieures de renoncement au tabac. Aidez-le à considérer ses tentatives infructueuses ou ses rechutes comme des expériences d apprentissage. Soulignez fortement que chez les patients qui ont rechuté, le taux de succès est plus élevé que chez ceux qui n ont jamais tenté de cesser de fumer auparavant 2. Expliquez au patient qu il sera utile de comprendre ce qui s est passé lors des tentatives antérieures de renoncement 1,4,17. Voici quelques questions que vous pouvez poser 17 : «Qu est-ce qui vous a aidé à cesser de fumer durant votre dernière tentative?» «Pourquoi avez-vous recommencé à fumer après votre dernière tentative?» «Que prévoyez-vous de faire différemment cette fois-ci?» Fixer une date de cessation La prochaine étape est de demander au patient à quelle date il désire arrêter de fumer. Encouragez le patient à fixer un jour d ici les deux prochaines semaines. Expliquez-lui qu un jour approprié pour commencer à cesser de fumer présente les caractéristiques suivantes 17,27 : il n aura relativement pas de stress; il disposera du temps et de l énergie nécessaires pour renoncer au tabagisme; il ne fera pas face à des situations qui lui donnent fortement envie de fumer. Après que le patient ait établi une date, une entente écrite peut être conclue entre vous et le patient (figure 5, p. 8) 17,27. Cette entente entre vous et le patient aide en général de nombreuses personnes à se sentir plus liées par leur engagement 5. Les pharmaciens peuvent élargir cette entente en incluant des responsabilités mutuelles fondées sur les services convenus ou fournis. Encouragez le patient à se préparer à cesser de fumer en élaborant des stratégies d adaptation décrites aux sections suivantes. Ces stratégies sont les suivantes : retarder les cigarettes fumées; réduire la consommation de cigarettes; éliminer les facteurs qui déclenchent l envie de fumer dans l environnement et demander le soutien de sa famille, de ses amis et de ses collègues 1,4,10. Systèmes de soutien Un soutien affectif pendant la démarche de désaccoutumance aidera les patients. Un tel soutien peut être fourni par les amis, la famille, un groupe d entraide, une ligne de soutien sans frais ou d autres ressources (voir p. 15) 17. Recommandation d une thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) Pour déterminer s il est nécessaire ou non de recommander une thérapie de remplacement de la nicotine, vous devez évaluer le nombre de cigarettes fumées par jour ainsi que la dépendance du patient à la nicotine. Si l usage d une thérapie de remplacement de la nicotine est recommandé, aidez le patient à choisir le produit le plus approprié (par ex., timbre transdermique ou gomme). Le degré de dépendance à la nicotine du patient peut être déterminé en posant deux questions 5,28,29 : «Combien de cigarettes fumez-vous par jour?» «Quand fumez-vous votre première cigarette (à partir du réveil)?» La thérapie de remplacement de la nicotine devrait être recommandée à tous les patients qui fument 15 cigarettes ou plus par jour, à moins qu une affection médicale grave ne l interdise. Les personnes qui fument plus de 20 cigarettes par jour et qui fument leur première cigarette 30 minutes après le réveil peuvent être moyennement ou hautement dépendantes à la nicotine. Ces patients devraient recevoir la dose la plus élevée possible d un produit de remplacement de la nicotine (par ex., le timbre transdermique à 21 mg ou la gomme à 4 mg). Les personnes qui fument moins de 15 cigarettes par jour peuvent être moins dépendantes à la nicotine. Une thérapie de remplacement de la nicotine peut leur procurer également des avantages, bien qu un moins grand nombre d études appuient cette démarche. Elles devraient recevoir une plus faible dose de produit de remplacement de la nicotine si elles choisissent cette méthode Si les patients décident de suivre une thérapie de remplacement de la nicotine, ils devront choisir entre le timbre transdermique et la gomme. Bien que ces deux pharmacothérapies soient efficaces, les spécialistes conviennent en général que le timbre à la nicotine est préférable pour usage clinique courant. On préfère le timbre car les problèmes d observance thérapeutique sont moins nombreux, et moins de temps est consacré à enseigner aux patients l usage correct du produit 30. SCÉNARIO N O 3 : OLIVIER Olivier, un fumeur de 42 ans présentant des antécédents de cardiopathie, se rend à la pharmacie pour faire exécuter une ordonnance de métoprolol et d aspirine enrobée. Son dossier indique qu il prend déjà de la pravastatine, de l oméprazole et de l énalapril. Olivier vous dit qu il a souffert d une crise cardiaque il y a plusieurs mois. Olivier est un patient à qui l on devrait fortement recommander de cesser de fumer. Il vous indique que son médecin l encourage également à cesser de fumer et lui a conseillé de parler à son pharmacien au sujet d un produit de remplacement de la nicotine. Étant donné que le pharmacien ne connaît pas son stade du changement, il devrait commencer par le début en l évaluant et en intervenant en fonction du stade du changement où se trouve le patient. Le pharmacien détermine qu Olivier est au stade de la Préparation et qu il est fortement motivé en raison de sa crise cardiaque. Il a diminué sa consommation à environ 20 cigarettes par jour. Après avoir 7

9 examiné les divers aspects de la modification du comportement du plan de cessation, le pharmacien et Olivier décident de recourir à la thérapie de remplacement de la nicotine au moyen de timbres transdermiques. Le pharmacien explique également à Olivier qu en raison de son affection cardiaque, il doit être suivi étroitement et, s il éprouve des symptômes inhabituels ou s il est inquiet, il devrait en informer son médecin ou son pharmacien. Lors d une visite de suivi, Olivier confesse d un air penaud que les camarades avec lesquels il fumait habituellement lui ont rendu visite pour faire une partie de poker. Il est allé à la salle de bains, a enlevé son timbre et a fumé quelques cigarettes. Le pharmacien lui répond en reconnaissant la difficulté de la situation. Il félicite Olivier de ses succès en soulignant les côtés positifs potentiels d un tel écart et en ouvrant la discussion sur la façon de faire face à l avenir à une situation semblable. Figure 5 : Entente sur la date de cessation Nous, et acceptons de (Patient) (Pharmacien) collaborer pour aider à cesser de fumer le. (Patient) (Date) Le (jour et mois), je cesserai complètement de fumer pour les raisons suivantes : Signature du patient En qualité de pharmacien, j accepte de vous soutenir dans vos efforts en vue de cesser de fumer. Signature du pharmacien Le stade de l Action Date Date Pour les patients qui sont au stade de l Action, l objectif est de les aider à cesser de fumer et à maintenir leur abstinence 2. Le stade de l Action comprend les changements comportementaux les plus évidents et nécessite de consacrer du temps et des efforts 19. L action commence le jour de la cessation et implique la substitution (c.-à-d. faire une activité différente lorsqu on aurait autrement fumé), l utilisation de stratégies d adaptation et des récompenses. En outre, le patient devrait être encouragé à rechercher le soutien d une personne en qui il a confiance. Voici quelques questions que vous pouvez poser au stade de l Action : «Que faites-vous pour remplacer la cigarette dans les moments où vous avez l habitude fumer?» «Comment évitez-vous ou comment faites-vous face aux situations où vous avez le plus souvent l habitude de fumer?» «Quelle récompense vous octroyez-vous pour chaque journée que vous passez sans fumer?» «Comment les autres vous récompensent-ils?» Plan pour faire face aux facteurs qui déclenchent l envie de fumer La connaissance des facteurs associés à la prise d une cigarette et la mise au point d un plan pour y faire face amélioreront la capacité d un fumeur à surmonter des situations à haut risque (appelées également facteurs déclenchant l envie de fumer) 1,4,16,17. Stratégies pour faire face aux situations particulièrement difficiles 4,10,17 éviter quitter se distraire retarder utiliser l autoverbalisation Si toutes ces stratégies sont infructueuses, encouragez les patients à prendre la résolution de ne pas fumer pendant cinq minutes. Après cinq minutes, le besoin impérieux de fumer aura vraisemblablement passé. Le besoin de fumer Faire des choses différemment. Le patient peut réduire son besoin de fumer en évitant ou en quittant la situation dans laquelle il se trouve ou encore en faisant autre chose (par ex., des exercices de relaxation en respirant profondément ou en buvant de l eau). 17 La thérapie de remplacement de la nicotine peut également réduire ce besoin. Cette possibilité (timbres transdermique ou gomme) doit être examinée. Autoverbalisation positive. L autoverbalisation positive est utilisée plus fréquemment par les anciens fumeurs qui sont parvenus à abandonner le tabac que toute autre stratégie. L autoverbalisation consiste à chasser les pensées négatives telles que : «C est trop difficile» par des pensées positives : «Oui, c est difficile, mais des millions de personnes ont cessé de fumer et je peux y parvenir également.» Penser aux effets positifs sur la santé peut également être particulièrement efficace chez les patients qui cessent de fumer pour des raisons de santé 17. Récompenses. Les patients doivent être fortement encouragés à se récompenser chaque jour, surtout pendant les premiers jours après avoir renoncé au tabac 17. Les récompenses peuvent servir à combler le sentiment de perte suscité par l abandon du tabac 2. Les récompenses peuvent être simples, par exemple parler à un ami, dormir une heure de plus ou utiliser l argent économisé sur les cigarettes pour acheter autre chose. Gestion du stress. La gestion efficace du stress quotidien facilitera la démarche de désaccoutumance. Les stratégies suggérées sont les suivantes : prendre les choses au jour le jour, faire des exercices réguliers de relaxation, augmenter son activité physique et limiter la consommation de caféine 17. 8

10 La prise de poids. Le risque de prise de poids est souvent un obstacle à la renonciation au tabac, en particulier chez les patientes. Il est important de noter que le fumeur moyen pèse de 2,7 à 4,5 kg de moins que la population en général 34. En outre, la prise de poids n est habituellement que de 2,3 kg (5 lb) 26. Par conséquent, elle est souvent minime. Le counselling sur le comportement à adopter pour les patients qui ont tendance à remplacer le tabac par la nourriture les aidera à s adapter. On devra encourager les patients à augmenter leur activité et à consommer des aliments à faible teneur en gras (par ex., des bonbons ou de la gomme sans sucre, du céleri ou des bâtonnets de carottes). On ne devrait pas recommander aux patients de suivre un régime alimentaire 4, mais ceux-ci devraient éviter d augmenter leur consommation alimentaire. Gestion du sevrage Symptômes de sevrage de la nicotine. Les patients devraient être informés des symptômes de sevrage de la nicotine auxquels ils doivent s attendre 4. Ces symptômes peuvent être considérés comme un signe positif que l organisme commence à guérir. Rappelez au patient que même si les symptômes peuvent durer quelques semaines, ils sont plus pénibles durant les trois ou quatre premiers jours 17. Méthodes d adaptation comportementale aux symptômes de sevrage. Le tableau 2 présente diverses stratégies comportementales pour faire face aux symptômes de sevrage de la nicotine. Stratégies d adaptation Thérapie de remplacement de la nicotine (TRN). L association d une thérapie de remplacement de la nicotine et du counselling est une méthode efficace pour la désaccoutumance au tabac 15,35. La thérapie Tableau 2 : Stratégies d adaptation aux symptômes de sevrage Tension et irritabilité SYMPTÔMES Difficultés de concentration Insomnie Céphalées Constipation Modification de l appétit STRATÉGIES D ADAPTATION Faites une pause, partez, respirez profondément, rappelez aux gens que vous cessez de fumer, prenez un bain chaud. Faites une pause, allez vous promener, divisez votre travail en petites tâches. Évitez les boissons contenant de la caféine, détendez-vous à l heure du coucher. Faites des exercices de relaxation, prenez davantage de repos et faites davantage d exercices, buvez plus d eau, prenez des analgésiques légers. Mangez davantage de fruits, de fibres et de légumes; buvez plus de liquides, faites de l exercice. Surveillez la quantité de nourriture que vous consommez étant donné qu elle peut avoir un meilleur goût. Cherchez à obtenir un soutien, mangez sainement (collation sans sucre, fruits, régime équilibré); faites de l exercice. de remplacement de la nicotine permet au professionnel de la santé d améliorer notablement la capacité de ses patients à maintenir l abstinence 1,33. La thérapie de remplacement de la nicotine n est pas recommandée pour tous les fumeurs. Elle est contreindiquée chez les femmes enceintes et chez certains patients atteints de maladie cardio-vasculaire (infarctus du myocarde récent, arythmie grave, angine de poitrine instable ou s aggravant, accident vasculaire cérébral récent) 4. En outre, les timbres transdermiques sont contreindiqués chez les patients présentant une hypersensibilité cutanée connue et des affections cutanées généralisées 36. Cependant, dans de nombreux cas, les deux méthodes d administration de la nicotine (gomme et timbres transdermiques) sont efficaces et sans danger 33. Selon une analyse coûts-avantages des programmes de désaccoutumance au tabac, les programmes comportant l utilisation de timbres transdermiques, des consultations avec un pharmacien et une composante visant à modifier le comportement sont plus efficaces 37. Le tableau 3 présente les avantages et les effets secondaires courants de chacune des méthodes d administration de la nicotine. On peut envisager une thérapie de remplacement de la nicotine à l aide d un timbre transdermique ou de gomme chez la plupart des patients Ceux qui fument leur première cigarette moins de 30 minutes après leur réveil et consomment plus de 20 cigarettes par jour sont probablement extrêmement dépendants et bénéficieraient d une dose maximale de TRN. Ceux qui fument de 16 à 19 cigarettes par jour peuvent être modérément dépendants. Une thérapie de remplacement de la nicotine peut également être bénéfique chez les petits fumeurs (de 10 à 15 cigarettes par jour), bien que peu de recherches aient été effectuées sur son usage chez ces patients 4. Chez ces derniers, une dose de départ plus faible devrait être envisagée 4. Le fait de poser des questions sur la dépendance à la nicotine vous aidera à déterminer la dose de départ. Cependant, il ne s agit que d une estimation qui peut être inexacte. En fait, certains fumeurs peuvent recevoir une dose insuffisante ou excessive, même si la dose recommandée du produit de remplacement de la nicotine est administrée. On devrait donc suivre le patient pour détecter les symptômes de sevrage graves et le besoin impérieux de nicotine ainsi que la toxicité de la nicotine, et la dose devrait être ajustée en conséquence. Il faut se fonder sur les recommmandations du fabricant pour chaque produit, surveiller attentivement la réponse du patient (c.-à-d. s assurer que le besoin impérieux de nicotine est maîtrisable) et ajuster la dose au besoin 33. Chez les patients recevant une dose insuffisante au moyen du timbre transdermique à 21 mg, comme l indique le besoin impérieux continu de nicotine, le bupropion ou la gomme à 2 mg, conjointement aux stratégies d adaptation comportementales, peuvent aider à soulager le besoin impérieux de nicotine et les symptômes de sevrage et peuvent ainsi accroître les chances de succès 36, Les produits de remplacement de la nicotine sont souvent mal utilisés, ce qui réduit leur efficacité et crée un impact sur les tentatives futures de renoncement 5. Ainsi, il est important d enseigner aux patients comment utiliser 9

11 Tableau 3 : Avantages et effets secondaires courants de la gomme à la nicotine et des timbres transdermiques à la nicotine GOMME À LA NICOTINE Avantages Permet au patient de maîtriser la libération de la nicotine Permet une posologie souple Peut satisfaire le besoin de nicotine par voie orale Peut fournir un soulagement rapide en cas de besoin de fumer Effets secondaires courants Indigestion, nausées/vomissements, hoquet Céphalées, douleurs maxillaires (provenant d une technique de mastication inappropriée) Mauvais goût Adhérence possible de la gomme aux prothèses ou aux obturations dentaires TIMBRE À LA NICOTINE Avantages Offre un remplacement de la nicotine plus régulier qui permet de prévenir la forte envie de fumer éprouvée le matin avec le timbre de 24 heures comparativement au timbre de 16 heures Offre un dosage et un schéma de sevrage mieux définis Permet une meilleure observance thérapeutique 15 et l acceptation du patient Nécessite de consacrer moins de temps à enseigner au patient l usage correct du produit 15 Effets secondaires courants Indigestion, nausées, vomissements, céphalées Rêves d apparence réelle et/ou insomnie Réactions cutanées locales : érythème, prurit ou sensation de brûlure généralement légers et spontanément résolutifs (survient chez jusqu à 50 % des patients; < 5 % cessent le traitement)* *Voir les conseils sur l usage du timbre transdermique à la nicotine ci-contre. correctement les produits de remplacement de la nicotine. Le counselling sur l usage des timbres transdermiques ou de la gomme devrait couvrir les aspects suivants 23 : éviter l usage de produits du tabac simultanément aux timbres transdermiques ou la gomme à la nicotine 5,33 ; respecter soigneusement le schéma posologique et le programme de réduction progressive de la dose; spécifier la durée du traitement. Une période de traitement de six à huit semaines s est avérée efficace et donne suffisamment de temps aux patients pour modifier leur comportement 30-32,42. faire la distinction entre les effets secondaires prévus et les symptômes d un surdosage : les signes de toxicité de la nicotine (en particulier si le patient fume pendant la TRN) comprennent des céphalées intenses, des étourdissements, des suées, des nausées, des vomissements et une vision floue. déterminer ce qu il faut faire en cas de rechute. Conseils sur l utilisation de la gomme à la nicotine Mâchez la gomme selon un horaire fixe (un morceau toutes les 1 à 2 heures); ne dépassez pas 20 morceaux par jour; suivez ce schéma pendant 3 mois, puis réduisez la dose. Mâchez lentement jusqu à ce que vous ressentiez un goût «poivré» (de 30 à 60 secondes}; laissez votre gomme entre la joue et la gencive; lorsque le goût s estompe, mâchez la gomme lentement; mâchez la gomme et laissez-la dans votre joue alternativement 5,35. Évitez de manger et de boire quelque boisson que ce soit à l exception de l eau 15 minutes avant et pendant que vous mâchez la gomme (l absorption de nicotine sera autrement réduite) 5,23,33. Conseils sur l utilisation des timbres à la nicotine Ouvrez l emballage et appliquez le timbre correctement : appliquez-le rapidement après l avoir retiré de l enveloppe protectrice. Chaque jour au réveil, appliquez un nouveau timbre à un endroit différent. L appliquer sur une zone sèche, propre et sans poils, par exemple, la partie supériéure du bras, le dos, la hanche. Évitez d appliquer à nouveau le timbre à un endroit déjà utilisé au cours des sept derniers jours. Lavez-vous les mains à l eau, sans savon, après avoir appliqué ou enlevé le timbre. Enlevez le timbre le soir ou le matin, selon le produit. Jetez le timbre de façon appropriée (pliez-le en deux, replacez-le dans l emballage, jetez-le à la poubelle) et tenezle hors de la portée des enfants et des animaux de compagnie. En cas d effets secondaires locaux, appliquez une crème douce à l hydrocortisone. Autres traitements Il existe d autres traitements pour aider à cesser de fumer. La clonidine, par exemple, réduit le besoin de fumer 2, mais les taux d abandon sur une période de six mois ne sont pas encourageants 23. Les antidépresseurs sont une autre option thérapeutique. Ils peuvent être utilisés chez les fumeurs présentant des antécédents de maladie dépressive grave 2. Le bupropion, un antidépresseur, est offert maintenant sur ordonnance au Canada comme aide antitabagique. Le bupropion est présenté sous forme de comprimé par voie orale à libération prolongée exempt de nicotine. Il semble que son mode d action dans la désaccoutumance au tabac ne soit pas exercé par le biais de son effet antidépresseur. Il s est avéré efficace dans la désaccoutumance au tabac lors des quelques études effectuées jusqu à présent. Il est bien toléré et peut réduire la prise de poids associée à la cessation. Il peut être utilisé conjointement avec une TRN. L association d une TRN au bupropion s est avérée plus efficace que l un ou l autre des médicaments administrés seuls 36. Les effets indésirables les plus fréquents du bupropion sont l insomnie et la sécheresse buccale. Le bupropion est contre-indiqué chez les patients qui ont des antécédents de convulsions, chez les patients traités à l aide de médicaments contenant du bupropion ou allergiques à ces médicaments, chez les patients ayant 10

12 fait l objet d un diagnostic actuel ou antérieur de boulimie ou d anorexie nerveuse et chez les patients prenant un inhibiteur de la monoamine-oxydase (MAO) 43. Le traitement est amorcé de 8 à 14 jours avant la date de cessation et l on recommande de 8 à 12 semaines de traitement 36. De nombreux autres produits et thérapies (par ex. l hypnose, l acuponcture, les comprimés à base d herbes médicinales, les bandes audio, les cigarettes à base d herbe ou d autres produits, les filtres de cigarette et le traitement au laser) sont sensés aider à la désaccoutumance au tabac 44,45. Cependant, tous ces produits et traitements devraient être associés à un programme complet de modification du comportement. Certains entraînent peu de risque pour le patient et peuvent être recommandés si le patient est intéressé, alors que d autres peuvent être dangereux. Si vous avez des questions sur une méthode ou un produit de désaccoutumance au tabac, veuillez communiquer avec votre établissement de soins local ou la Société canadienne du cancer. Le stade du Maintien Pour les patients qui sont au stade du Maintien, l objectif est de les aider à consolider leur nouveau mode de vie sans fumer et à résister aux rechutes 2,19. Voici quelques questions que vous pouvez poser : «Comment ferez-vous face au besoin de fumer dans des situations inattendues (par ex. les périodes de stress inhabituelles)?» «Par quoi remplacez-vous la cigarette?» Organiser le suivi Prévoir des visites de suivi augmente sensiblement la probabilité que le patient sera fidèle au traitement établi 2. Organisez une visite de suivi ou rappelez le patient. Les visites de suivi peuvent offrir à la fois un soutien, un contrôle et une aide. Cette première visite ne permettra pas de régler tous les problèmes. D autres occasions se présenteront de donner suite à ce premier contact. Le suivi permet également de créer un engagement entre vous et le patient 2,4. Il comprend : la célébration des succès; des discussions sur ce qui s est produit au cours des écarts et des rechutes ainsi que la mise au point de stratégies pour faire face aux situations difficiles; et l évaluation de l utilisation de la TRN et les problèmes qui y sont associés ainsi que l utilisation du bupropion. Le suivi chez les patients qui se trouvent aux stades précédant l Action devrait être aussi rigoureux que chez les patients qui se trouvent à des stades ultérieurs. Rappelezvous que le passage ne serait-ce que d un stade à un autre double les chances que le patient prenne des mesures en vue de cesser de fumer 20, alors que la progression du patient de deux stades quadruple les chances de tentative d abandon dans les six prochains mois 46. Organiser le suivi Appelez le patient à la date de cessation pour renforcer son engagement à arrêter de fumer 1. Effectuez un suivi en personne ou par téléphone dans un délai d une semaine après la date de cessation (le taux de rechute est élevé au cours des premiers jours d abstinence) 4,33. Planifiez la deuxième visite de suivi au maximum un mois après la date de cessation 1,4. Prévoyez des suivis supplémentaires à la demande du patient ou en fonction de votre jugement clinique 4. Par exemple, faites coïncider les visites de suivi avec le prochain achat de produits de remplacement de la nicotine prévu ou avec le prochain renouvellement de l ordonnance de bupropion 25. Si le patient utilise un timbre à dosage décroissant, une visite de suivi peut également être prévue au moment où le patient passe d une dose à une autre 25. Prévoyez une dernière visite à la fin de la TRN 25. Écarts et rechutes Un écart est le fait de fumer quelques cigarettes. Cela ne signifie pas nécessairement que le patient est à nouveau un fumeur; sa capacité à tirer ou non une leçon de ses expériences le déterminera 10. Une rechute est le fait de fumer sur une base régulière plus de la moitié du nombre de cigarettes que le patient fumait avant la désaccoutumance au tabac 10. La rechute est courante et elle peut en fait être bénéfique 2. Les écarts et les rechutes peuvent être une occasion de transformer le sentiment d échec 19 en une occasion d en apprendre plus long sur le patient et sur ses habitudes de tabagisme 4. Les personnes qui rechutent sont en fait plus susceptibles de parvenir à une abstinence à long terme que celles qui n ont jamais tenté sérieusement de cesser de fumer 2,47. Chez les patients qui font un écart, il est nécessaire d améliorer les techniques d adaptation et de faire face aux situations difficiles 25. Chez ceux qui ont fait une rechute, votre objectif est de les motiver à nouveau et de les faire passer à l étape suivante. Voir le tableau 4 qui indique des stratégies utiles 2. Tableau 4 : Mesures à prendre en cas de rechute Réévaluez le stade du changement. Examinez avec le patient les raisons pour lesquelles il a renoncé au tabac. Révisez les stratégies d adaptation pour faire face aux situations qui déclenchent l envie de fumer. Déterminez les changements nécessaires dans les stratégies d adaptation. Si cela est nécessaire (d après le stade actuel du changement), renouvelez l engagement du patient à cesser de fumer. Plus le suivi assuré par le pharmacien est long et soutenu, plus grandes sont les chances de succès à long terme du patient. Après une abstinence continue de cinq ans, le risque de rechute, de 7 % environ 18, est à son 11

13 minimum. Par conséquent, le pharmacien joue un rôle important dans la réussite à long terme du patient qui désire cesser de fumer. Le stade de la Conclusion Au stade final de la Conclusion, les patients n éprouvent plus l envie de fumer et se sentent tout à fait sûrs de pouvoir résister aux situations qui pourraient entraîner une rechute (auto-efficacité) 20. À peine 20 % des fumeurs atteignent le stade de la Conclusion. La majorité des anciens fumeurs éprouveront occasionnellement un besoin impérieux de fumer et l on devra leur recommander de continuer à utiliser les stratégies d adaptation. RÉPONDRE AUX BESOINS DES GROUPES SPÉCIAUX Femmes enceintes Le tabagisme pendant la grossesse est l unique cause la plus évitable de mort foetale ainsi que de mortalité et de morbidité périnatales. La nicotine de même que d autres composants toxiques de la fumée de cigarette, y compris le cyanure et le monoxyde de carbone, traversent librement le placenta 9. Les femmes enceintes devraient connaître l effet du tabagisme sur leur enfant à naître (tableau 5). On devrait les encourager fortement à cesser de fumer 1. Tableau 5 : Effets du tabagisme sur le foetus chez la femme enceinte Poids de naissance plus faible 9,12,13 Risque plus élevé d accoucher d un enfant prématuré pesant moins de 1500 g 9,12,13 Mortalité périnatale plus élevée 9,12 Taux accru de saignement pendant la grossesse 13 Risque plus élevé de fausse couche 12 Risque plus élevé de malformations congénitales 12 Même l inhalation involontaire de fumée chez les femmes enceintes peut avoir des effets néfastes tels qu un poids de naissance inférieur 9,48, un avortement spontané, la naissance d un enfant mort-né, la réduction de la fonction pulmonaire chez l enfant et les complications pendant la grossesse 48. Par conséquent, la mise en garde de toutes les femmes enceintes contre ces risques peut augmenter leur sensibilisation et les inciter à changer de comportement. Même la réduction de la consommation de tabac peut améliorer les résultats 6. Le recours à la TRN est controversé et les femmes enceintes devraient donc être référées à un médecin. Le rapport risques-avantages pour les produits à base de nicotine semble favoriser leur utilisation si les patientes enceintes n ont pas réussi à cesser de fumer sans prendre de médicaments et si elles fument plus de 10 à 15 cigarettes par jour 4,33. Patients présentant des affections médicales graves* S ils fument, les patients atteints d asthme, de maladie pulmonaire obstructive chronique, d hypertension, de cardiopathie, d ostéoporose et de diabète présentent un risque accru pour la santé. On devrait leur recommander fortement de cesser de fumer. Les patients qui présentent des affections médicales telles qu un infarctus du myocarde aigu, une angine de poitrine instable ou s aggravant, des arythmies cardiaques graves, un accident vasculaire cérébral récent, un ulcère gastrique et le diabète insulino-dépendant devraient consulter leur médecin avant d avoir recours à la TRN 10,49. Certaines données indiquent que les risques associés à la TRN chez les fumeurs atteints de maladie cardio-vasculaire sont faibles et sont largement compensés par les avantages potentiels de l abandon du tabac 50,51. Les patients qui présentent des antécédents de dépression clinique devront faire l objet d une attention particulière 5. Les patients atteints de schizophrénie ainsi que les patients alcooliques ou toxicomanes devraient consulter leur médecin au sujet d un programme de counselling spécial 5. Le tabagisme peut avoir un impact sur certains médicaments (par ex., la théophylline, le propranolol, l insuline). Chez les patients qui cessent de fumer, on devrait surveiller tout changement dans la réponse thérapeutique. Un ajustement des doses peut être nécessaire 52. APPLIQUER UN PROGRAMME DE DÉSACCOUTUMANCE AU TABAC Les paragraphes suivants présentent un modèle pratique d application d un programme de désaccoutumance au tabac dans votre pharmacie. La nature des services que vous offrez peut varier d une brève intervention et de renseignements sur les produits de désaccoutumance au tabac à un programme complet de désaccoutumance au tabac. Promotion de la désaccoutumance au tabac La pharmacie devrait être un lieu favorisant la désaccoutumance au tabac. Elle devrait être un lieu où les fumeurs peuvent obtenir des conseils judicieux sur le renoncement au tabac et des renseignements sur les effets positifs d arrêter de fumer et sur les effets négatifs du tabagisme 2. Les pharmaciens devraient se familiariser avec les ressources pouvant se révéler utiles pour eux ou pour leurs patients. Des ressources clés, telles que l Association pulmonaire du Canada, sont indiquées à la section des ressources du présent guide (voir p. 15). En outre, la plupart des sociétés pharmaceutiques qui produisent des produits pour aider à cesser de fumer offrent certaines formes de programmes de soutien pour aider les fumeurs à * Les produits de remplacement de la nicotine peuvent être contre-indiqués chez ces patients. Consultez le feuillet de renseignements à l intérieur de l emballage du produit ou la monographie du produit. 12

14 effectuer les changements de comportement nécessaires pour se désaccoutumer au tabac. La forme et l accessibilité de ce soutien peuvent varier à la fois dans les types de ressources offertes (par ex., documents imprimés, sites Web, counselling par téléphone, centres d appel ou autres) et dans les services offerts avec ou sans l achat de produits. Promotion de votre programme Voici des suggestions pour promouvoir votre programme de désaccoutumance au tabac 3 : Créez la bonne image. Désignez votre pharmacie comme une zone non fumeur comprenant des pancartes «non fumeur» mises en évidence, où aucun produit du tabac n est vendu et dotée d un personnel formé et motivé à intervenir de façon appropriée auprès des fumeurs. Encouragez les patients à s informer sur le renoncement au tabac en présentant des affiches, des affichettes de comptoir et du matériel d étalage mettant en lumière les avantages du renoncement au tabac. Présentez des brochures et des prospectus ainsi que des films vidéo sur la désaccoutumance au tabac. Offrez des tests cliniques tels que la mesure de la concentration du monoxyde de carbone dans l air expiré et de la tension artérielle afin de fournir aux patients des renseignements personnalisés sur les risques des fumeurs qui se trouvent au stade de la Pré-réflexion. Associez la vente d un produit courant vendu en pharmacie à la désaccoutumance au tabac. Soyez imaginatif et explorez les nombreuses possibilités qui se présentent. Par exemple, si un client achète un lustredent coûteux pour éliminer les taches sur ses dents causées par le tabac, soulignez-le, ce qui suscitera peut-être une discussion sur le renoncement au tabac. Examinez la possibilité qu un symptôme pour lequel le patient achète un produit grand public soit lié au tabagisme. Aptitudes du pharmacien en matière de counselling L établissement d une bonne relation avec le patient est fondamentale 53. Une bonne aptitude à l écoute est essentielle (montrez de l empathie et de l intérêt, adoptez une attitude non critique) et on peut l acquérir avec la pratique. Écoutez les sentiments du fumeur et exprimez de la confiance dans sa capacité de cesser de fumer, cela renforcera sa motivation 5. Faites participer le patient 25. Assurez le patient de la confidentialité de votre intervention afin de l aider à s exprimer plus librement 53. Séances de groupe Comme complément au counselling individuel, vous souhaiterez peut-être former un groupe d entraide pour la désaccoutumance au tabac. Il serait indiqué que vous receviez une formation sur les techniques d animation des séances de groupe. (Consultez les organismes qui offrent des programmes de groupe; voir la section des ressources, p. 15). Un groupe de soutien comprend habituellement de 10 à 12 membres 11. Les membres doivent se trouver au même stade du changement. Les séances de groupe durent habituellement au moins de 20 à 30 minutes et s étalent sur une période de 8 semaines. On recommande au moins de 4 à 7 séances. Dans les pharmacies communautaires, réservez une zone relativement privée de la pharmacie à cette fin 1. Les pharmaciens situés dans les édifices médicaux peuvent avoir accès à un espace privé à proximité. D autres possibilités en matière d espace comprennent des salles de réunion communautaires. Le pharmacien doit jouer le rôle de facilitateur, de spécialiste en médicaments et de personne-ressource en cas de problèmes. Au cours des réunions, les participants devraient discuter de leurs récentes expériences et se concentrer sur un thème chaque semaine (par ex., les symptômes de sevrage ou la prise de poids) 11. La présence de visiteurs (par ex., des anciens fumeurs) invités à partager leurs expériences peut être très bénéfique 54. Gestion du temps Le pharmacien fait face à des contraintes en matière de temps dont il doit tenir compte. De brefs contacts réguliers sont suffisants pour la plupart des patients. Ainsi, une entrevue initiale de 10 minutes suivie d une série de rencontres de 3 à 5 minutes chacune pourrait très bien s avérer suffisante 1,11. Un suivi par téléphone est une démarche importante qui permet de gagner du temps. Choisissez un moment approprié pour conseiller efficacement les patients. Demandez-leur si l heure leur convient. Planifiez l horaire des séances de suivi de concert avec le patient. Documentez toutes les interventions et les rendez-vous de suivi. Honoraires pour le programme de désaccoutumance au tabac Le prélèvement d honoraires en échange de votre temps et de vos services qui ne se limitent pas à de brèves interventions est facultatif. Le coût d un programme de désaccoutumance au tabac peut être fondé sur ceux de programmes semblables dans votre secteur appliqués par d autres professionnels de la santé. Une possibilité est de prélever des honoraires pour les services rendus, à raison d un coût initial suivi de coûts réduits pour les interventions de suivi. Le taux minimal habituel est de 1,50 $ par minute. Une autre possibilité est la participation à un programme en versant une cotisation. Les pharmaciens peuvent choisir d inclure les coûts des produits de remplacement de la nicotine dans le cadre d un tel service «forfaitaire». Les programmes de cotisation peuvent être structurés de façon à inclure une entrevue d évaluation initiale ainsi qu un nombre déterminé d évaluations de suivi (par téléphone ou en personne). La participation à une séance de groupe peut être incluse ou offerte en tant qu option supplémentaire. Faites comprendre aux patients la valeur de ce service, donnez-leur une motivation supplémentaire de cesser de fumer et donnez au service que vous offrez un aspect formel 4. La meilleure façon d aborder les patients à propos du coût est de souligner les services que vous leur offrirez et le coût associé à chaque aspect du service. 13

15 RÉFÉRENCES 1. M.C. Fiore et A.C. Tommasello, Smoking Cessation Strategies for the Pharmacist, Maryland Pharmacy Continuing Education Coordinating Council, C.T. Orleans, «Treating nicotine dependence in medical settings: a stepped-care model», dans : Nicotine Addiction: Principles and Management, C.T. Orleans et J. Slade (réd.), New York, Oxford University Press, 1993, p Pharmacists Action on Smoking, The PAS Smoking Cessation Service Model for Community Pharmacy, National Pharmaceutical Association, The Smoking Cessation Clinical Practice Guideline Panel and Staff, The Agency for Health Care Policy and Research Smoking Cessation Clinical Practice Guideline, JAMA, 1996, vol. 275, p F. Bass, «Smoking cessation», dans : Therapeutic Choices, J. Gray (réd.), Ottawa, Association des pharmaciens du Canada, 1998, p C. Levitt, M. Hammond, L. Hanvey et A. 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17 Centre de toxicomanie et de santé mentale : Division de la Fondation de la recherche sur la toxicomanie 33, rue Russell Toronto (Ontario) M5S 2S1 Ligne sans frais (Amérique du Nord) : (Marketing/commandes) Tél. : (416) (général) Téléc. : (416) (général) Courrier électronique : mktg@arf.org Site Internet : Cet organisme fournit de la documentation et du matériel de soutien pour les professionnels et les travailleurs de la santé ainsi que d autres services. La documentation à l intention des professionnels de la santé ou des patients comprend des brochures, des tableaux synoptiques, des vidéocassettes de même que la liste des organismes nationaux et provinciaux de lutte contre la drogue au Canada. Il est possible d emprunter des livres et des articles dans toutes les régions du Canada (moyennant des frais de service) par l entremise des bibliothèques des hôpitaux et des universités; appelez au (416) ; la location de vidéocassettes ne se fait qu en Ontario. (En général en A; certains articles en F) Centre de toxicomanie et de santé mentale : Division de la Fondation de la recherche sur la toxicomanie Les services comprennent : Smoking Treatment Centre [Centre de traitement du tabagisme] Tél. : (416) (416) The Quit Clinic [Clinique d abandon du tabagisme] Tel. : (416) Un centre multidisciplinaire de traitement du tabagisme. Programmes et documentation de Habitrol Système pour cesser de fumer Inc. Site Internet : Ligne de soutien sans frais : Le site Internet offre un programme interactif d aide personnelle par étapes pour cesser de fumer. La ligne se soutien téléphonique permet l accès direct à des infirmières et pharmaciens spécialement formés en désaccoutumance tabagique. Ces deux services sont entièrement gratuits et accessibles à quiconque souhaite cesser de fumer. (B) La documentation offert comprend le Guide de soutien Habitrol et le Guide de ressources à l intention du médecin. (B) Santé Canada Site Internet : Site Internet pour les jeunes : La mission de cet organisme est d aider les Canadiens à conserver et à améliorer leur santé. (B) Les services offerts comprennent : Service des publications : Publications de Santé Canada Ottawa (Ontario) K1A 0K9 Tél. : (613) Téléc. : (613) (il est préférable d utiliser le télécopieur) La documentation comprend Les programmes de renoncement au tabagisme : un inventaire des programmes individuels et de groupe (mise à jour 1997), un répertoire des programmes d aide personnelle, de groupes d entraide et de counselling de même que de l information pour les femmes, les femmes enceintes et les adolescents. (B) La trousse Vie 100 fumer à l intention des adolescents offre un soutien positif et réaliste. Fondation des maladies du coeur du Canada Tél. sans frais : HSF-INFO ( ) Site Internet : Dirige le demandeur à un bureau local pour obtenir de la documentation de soutien sur le traitement des maladies du coeur, des renseignements sur le tabac, etc. Pour tous âges. La mission de cet organisme est d encourager l étude, la prévention et la réduction des invalidités et des décès dus aux maladies cardio-vasculaires et aux accidents vasculaires cérébraux par la recherche, l éducation et la promotion de modes de vie sains. La documentation comprend des brochures, des livrets, des feuillets de renseignements, des livres de recettes sur la santé cardio-vasculaire chez les femmes et sur le programme de réanimation cardiopulmonaire (vidéocassette). (B) Centre national de documentation sur le tabac et la santé Ligne sans frais pour le Canada : Site Internet : Liste des différents programmes canadiens de désaccoutumance au tabac. (B) Nicotine Anonyme Rencontre hebdomadaire gratuite de groupes d entraide; autofinancement par les contributions des participants. Les membres des groupes partagent leurs expériences et leurs ressources pour s aider à se libérer de leur dépendance à la nicotine; le seul critère d admission est le désir de cesser de fumer. Consultez votre annuaire local. D autres ressources et d autres programmes sont offerts par l entremise des centres YMCA/YWCA de votre localité (services aux groupes d entraide), des hôpitaux, des établissements de soins respiratoires, des centres et des cliniques externes, des CLSC (au Québec), des centres de santé et autres établissements de soins de santé ainsi que des services de santé publique. Consultez l annuaire téléphonique de votre localité. 16

18 Aider vos patients à cesser de fumer UN GUIDE DE DÉSACCOUTUMANCE AU TABAC À L INTENTION DES PHARMACIENS Le tabagisme a de nombreux effets négatifs sur la santé des Canadiens. Les pharmaciens occupent une position privilégiée pour aider leurs patients à cesser de fumer. Ce guide d application pratique peut être utilisé comme modèle pour établir un programme de désaccoutumance au tabac dans votre pharmacie et a été spécialement élaboré pour aider les pharmaciens à aborder, évaluer, conseiller et effectuer le suivi des patients qui fument. Ce guide aborde les sujets suivants : démarches pour élaborer un plan de cessation adapté à chaque patient; exemples de questions à poser lors des entretiens avec les patients; suivi efficace; études de cas; liste de ressources pour la désaccoutumance au tabac des plus utiles pour les pharmaciens. Cet ouvrage a été préparé avec la collaboration de l Association des pharmaciens du Canada et un conseil consultatif composé d experts : Lisa DeVos, BSc (Pharm) Bernard Deshaies, B Pharm, LLB Linda Sparrow, BSc (Pharm) Pharmacienne Pharmacien Pharmacienne Fort McMurray (Alberta) Cap-de-la-Madeleine (Québec) Hamilton (Ontario) Grant Corbett, MA, professeur clinicien adjoint Département de psychiatrie, McMaster University et Directeur, Healthy Lifestyles Branch, Regional Public Health Department, Hamilton (Ontario) Janet Cooper, BSc (Pharm) Chef du développement de la pratique Association des pharmaciens du Canada Ottawa (Ontario) Publié grâce à une subvention à l éducation de : HABITROL SYSTÈME POUR CESSER DE FUMER INC. Novartis Santé Familiale Canada Inc. Cette publication a été élaborée en collaboration avec : Une publication de Pegasus Healthcare International, L98-217F