DIABÈTES DES DIFFERENTES PERSONNES AGEES

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1 DIABÈTES DES DIFFERENTES PERSONNES AGEES Mardi clinique 23 avril 2019 Dr Amélie Ducet Boiffard, diabétologue endocrinologue CHD Vendée

2 : 20% de la population française a plus de 65ans 8 Millions de personnes ont plus de 75 ans

3 IMPACT D UN ABUS DE TRAITEMENT : L Hypoglycémie chez l âgé Augmente la mortalité : étude ACCORD, VADT Objectif : arriver à baisser l HbA1c <6,5% Au final : interruption des études prématurées car excès de mortalité Chez des patients âgés, avec des traitements nombreux, lourds et au final des HbA1c très médiocres Augmente le risque de démence

4 IMPACT D UN ABUS DE TRAITEMENT : L Hypoglycémie chez l âgé Est fréquente! Chez tous les DB2 : 3hypo par mois en moyenne sous sulfamides et 6 sous insuline Chez l âgé : plus prolongée, moins ressentie Symptômes atypiques, complications : vasculaire, chûte, troubles cognitifs Iatrogénie (polymédic) Perte d autonomie à la gestion du traitement.

5 IMPACT D UNE INSUFFISANCE DE TRAITEMENT Aigue : Si Glc > 2,2g/l, glycosurie donc déshydratation Au pire, coma hyperosmolaire avec 50% de décès.

6 IMPACT D UNE INSUFFISANCE DE TRAITEMENT Chronique : étude prospective de cohorte GERODIAB Étude Française, résultats fin 2018! 987 DB2 - Agés de plus de 70a (moyenne 77a) - Diabétiques depuis en moyenne 18ans - ADL > 3/6 (dont 75% à 6/6), 94% à domicile Suivis 5 ans HbA1c moyenne à 7,3% mais 11% patients >9% HbA1c - Déjà complications (31% coronariens, 37% Insuff rénale ) - 34% avaient fait hypo dans les 6 derniers mois - 58% insulinorequérant

7 IMPACT D UNE INSUFFISANCE DE TRAITEMENT Chronique : étude prospective de cohorte GERODIAB Étude Française, résultats fin 2018! A 5ans : 21% de décès (causes très diverses) et 13% perdus de vue Donc 75% de survie, très corrélée au niveau d HbA1c Progression des complications en 5ans - Rétinopathie 26% 28% - Neuropathie 28% 48% - Néphropathie (Cl<60) 37% 52% - Coronaropathie 31 41% - Cérébro-vasculaire 1526%

8 OBJECTIFS GLYCÉMIQUES PATIENTS ÂGÉS RECO 2013 Les personnes âgées dites «vigoureuses 1» et dont l espérance de vie est jugée satisfaisante peuvent bénéficier des mêmes cibles que les sujets plus jeunes. Pour les personnes âgées dites «fragiles 1», une cible d HbA1c inférieure ou égale à 8 % est recommandée. Pour les personnes âgées dites «malades 1», la priorité est d éviter les complications aigues dues au diabète (déshydratation, coma hyperosmolaire) et les hypoglycémies ; des glycémies capillaires préprandiales comprises entre 1 et 2 g/l et/ou un taux d HbA1c inferieur à 9 % sont recommandés. 1 Trois catégories de personnes âgées peuvent être individualisées en fonction de leur état de sante après 75 ans : - les personnes dites «vigoureuses» : en bon état de sante, indépendantes et bien intégrées socialement, c est-à-dire autonomes d un point de vue décisionnel et fonctionnel qui sont assimilables aux adultes plus jeunes ; - les personnes dites «fragiles» : à l état de sante intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des malades. Elles sont décrites comme une population vulnérable, avec des limitations fonctionnelles motrices et cognitives et une baisse des capacités d adaptation ; - les personnes dites «malades» : dépendantes, en mauvais état de sante en raison d une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d un isolement social. 8

9 PRISE DE POSITION SFD 2017

10 TRAITEMENT : REGLES HYGIENO- DIETETIQUES Pas moins que tout le monde mais pas tout à fait comme tout le monde!

11 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX : CRITERES DE CHOIX Perte de l autonomie À la gestion du ttt? Efficacité AMM Chez l âgé? Risques EI : Hypo, troubles digestifs Comorbidités : insuff rénale, cardiaque, hépatique

12 METFORMINE Insulinosensibilisateur, pas d hypo Vieux = sûr, efficace (-1,5 à 2% d HbA1c), pas cher Diminue risque cardiovasculaire, pas de prise de poids, anti cancéreux? Pb : parfois tolérance digestive et nb contre indications (insuff cardio, rénale, respi, hépatique; arrêt après administration d iode ) Evolution des pratiques, des reco mais pas de l AMM!!! Sujet âgé «Compte tenu de la diminution éventuelle de la fonction rénale chez le sujet âgé, la posologie de metformine doit être adaptée à la fonction rénale, et un contrôle régulier de celle-ci est nécessaire (2 à 4/an + si situation à risque)»

13 SULFAMIDES ET GLINIDES Insulinosecréteur : risque ++ d hypo Vieux = sûr, efficace (-1 % d HbA1c), pas cher Aucune certitude sur inocuité cardiovasculaire (voire doute ++), prise de poids Société GRENOBLOISE de médecine d urgence 2010 : 105 recours pour hypo sévère, soit 0,48evt/100DT2 64%insuline (38% QUE insuline), 25% sulfamides, 23%glinides Coût direct : 5000 E par évènement «Facteurs favorisant l'hypoglycémie : refus ou (plus particulièrement chez les patients âgés) incapacité du patient à coopérer,» «Après 65 ans, débuter par (1/6è dose) le glibenclamide»

14 INHIBITEURS DE DPP IV

15 INHIBITEURS DE DPP IV Insulinosecréteur sans risque hypo Efficace : 0,7 à 1% d HbA1c; Neutralité pondérale Sécurité cardiovasculaire sauf saxagliptine (onglyza) Vildagliptine : plus de contre indication dans l insuffisance rénale même au stade de dialyse (demi dose) Risque : nausées, rhinite Etude TECOS : 2004 patients >75ans. Seul ADO ayant fait la preuve de sécurité «Sujets âgés : aucune adaptation de dose N est nécessaire en fonction de l âge.»

16 ANALOGUE DE GLP1 Insulinosecréteur sans risque hypo Efficace : -2% d HbA1c; Perte de poids; Victoza (au moins): diminution ECV de 20% à 5 ans; OK jusque clairance 20ml/mn Risque : perte de poids, ttt injectable, tolérance digestive, $$$ «Sujets âgés de plus de 65 ans : aucune adaptation de dose n est nécessaire.»

17 INSULINE BASALE Avantages : -Réduction du nombre de comprimés -Efficacité prouvée sur l HbA1c -Effet anabolisant Inconvénients : - Risque d hypoglycémies - Prise de poids -Non autonomisation +/- mal vécue

18 INDICATIONS A L INSULINE 1. Classiquement quand HbA1c >objectifs sous ADO 2. Mais parfois parce que l insuline : - permet une efficacité pérenne - donne moins d hypo grave que les sulfamides - diminue la prise de comprimés et leurs effets secondaires - recul sur l utilisation, coût raisonnable - anabolisant : effets trophiques intéressants -«assure» une surveillance glycémique régulière en externe (par IDE éventuellement)

19 Recommandations ADA / EASD 1.Choix de la bithérapie et des objectifs glycémiques au cas par cas fonction : -de la motivation du patient -Du risque lié aux hypoglycémies -De la durée du diabète -De l espérance de vie -Des comorbidités notamment cardiovasculaires - Des «ressources»

20 Recommandations ADA / EASD 2. REEVALUER L OBJECTIF EN FONCTION DES MOYENS NECESSAIRES POUR Y PARVENIR 3. Si à 6 mois un traitement n a pas donné l efficacité escomptée, préférer en changer plutôt que d empiler.

21 PASSAGE D UNE IDE À ENVISAGER Pour pallier les déficits cognitifs, visuels et manuels administration médicamenteuse entre autres manipulation lecteurs glycémiques, stylos à insuline Pour optimiser la surveillance clinique, diabétologique et gériatrique (ex : 2 à 3/ semaine pour adaptation doses d insuline) Pour pallier la perte d autonomie fonctionnelle le cas échéant (hygiène pieds) 21

22 Merci de votre attention!