TRAITEMENT ET DEPISTAGE DES POLYPES DU COLON

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1 MILLE Sara Ronéo de Module 5 LABERGERIE Laura Cours de Mr LECOMTE Le 21/02/11 Le cours est disponible sur l'ent TRAITEMENT ET DEPISTAGE DES POLYPES DU COLON Épidémiologie du Cancer Colo-rectal (CCR): Le CCR a une incidence élevée : en France nouveaux cas par an. C'est le 3ème cancer le plus fréquent : Cancer du sein= personnes Cancer de la prostate = personnes CCR = personnes Poumons = personnes VADS Le CCR touche un peu plus les hommes que les femmes. L'incidence du CCR est en augmentation ( + 50%) : en France en nouveaux cas en nouveaux cas Cette augmentation est aussi due au fait que les méthodes de diagnostic ont progressé. Incidence en fonction de l'âge : pic d'incidence entre 65 et 75 ans. 6% des sujets ont moins de 50 ans 52 % des sujets ont entre 50 et 74 ans (attention à la co-morbidité associée) Pronostic grave: en France morts/an Le nombre de nouveaux cas augmente mais le taux de mortalité reste constant, il y a donc des progrès thérapeutique. Intérêt établi d'un diagnostic précoce : Survie à 5 ans = 57% (tous les stades confondus) Survie relative à 5 ans selon le stade au diagnostic Stade Extension Survie relative à 5 ans 1 Superficielle 94% 2 Paroi du colon 80% 3 Ganglions régionaux 47% 4 Métastases 5% L'histoire naturelle du CCR est connue. Les Adénomes sont des excroissances au niveau de la muqueuse colique en forme de polype. Avec le temps, ces adénomes grossissent et devienne une lésion complète. Sur 1000 adénomes 100 vont grossir afin d'atteindre une taille supérieure à 1 cm et avoir une composante villeuse et former une dysplasie sévère. Sur ces 100 adénomes 25 conduiront à un cancer.(tous les adénomes ne se transforment pas en cancer) Ce processus de transformation se fait en environ 10 ans. 1

2 70 à 80 % des cancers se développent à partir d'adénomes. La fréquence d'apparition d'un adénome augmente avec l'âge: à 45 ans :7% à 50 ans: 15% à 60 ans: 20% Facteurs influençant la transformation: taille du polype degré de dysplasie composante villeuse localisation= rectum Durée de transformation : 5 à 20 ans: A partir du Registre des polypes: âge moyen dysplasie - dysplasie légère : 61,5 ans - dysplasie moyenne: 64,2 ans - dysplasie sévère: 66,8 ans - transformation maligne: 68,3 ans - cancer : 70,8 ans Objectifs du dépistage : réduction de la mortalité Il est important d'agir tôt sur les formes précoces : polype et polype dégénéré Polype Début de cancer Symptômes/Diagnostic clinique Mort Dépistage Outil de travail du gastro-entérologue: la vidéo coloscopie Coloscope avec fibre optique qui permet la visualisation de l'intérieur du tube digestif. Le but de la coloscopie est le diagnostic, la thérapeutique et le dépistage. Elle nécessite une préparation (purge du TD grâce à un Polyéthylène glycol) mais présente peu de Contre- indications. Détection des lésions colo-rectales pré-néoplasiques : les Adénomes Aspect macroscopique : -le plus souvent se présente sous la forme de lésion en relief faisant saillie sur la muqueuse intestinale (Polype) -Parfois, ce sont des lésions planes (mis en évidence récemment) - Le plus souvent asymptomatique sauf si grande taille. Vaisseaux sanguins et lymphatiques irriguent le polype. Degré de dysplasie si les cellules sont agressives. Il existe différents types d'adénomes: -adénomes sessiles (boursouflure sans pied) - Adénomes pédiculés ( tête- pédicule) - Adénomes plans 2

3 Indications de la Coloscopie Diagnostic chez les patients symptomatiques (rectorragies, diarrhées...) En cas de test Hémoculture positif Dépistage chez les patients asymptomatiques mais à risque (antécédents familiaux) Thérapeutique (polypectomie, mucosectomie, dissection sous-muqueuse) Pré-requis à la coloscopie : - Plateau technique + matériel endoscopique performant - Coloscopie le plus souvent sous AG - Vidéo-coloscope - Une préparation de bonne +++ qualité - Du petits matériels adaptés (gestes d exérèse endoscopique des lésions détectées) Traitement endoscopique d'un adénome pédiculé: Pour enlever un adénome à large pied on pose un garot au niveau du «pied» afin d'éviter une hémorragie. Traitement endoscopique par mucosectomie: La Mucosectomie concerne les adénomes plans ou sessiles. On injecte du sérum physiologique dans la sous-muqueuse pour décoller la lésion et ainsi mieux la sectionner. Il y a tout de même un risque hémorragique. La cicatrisation se fait en quelques semaines. Les risques de la coloscopie: Taux de complications = 1 à 2 /1000 Principales complications: Perforation = 1 cas / Hémorragie = 2/ 1000 Complications de l'anesthésie Décès < 1 / Projection en population dépistée: Perforation = 2,5 / tests Hémorragie = 50 / tests Les différents niveaux de risques de développer un polype: Risque moyen: Population générale d'âge > 50 ans Risque élevé: - les sujets ayant un parent au premier degré atteint d adénome ou de cancer colorectal (Risque x 2) - les sujets ayant des antécédents personnels d adénome, de CCR ou de maladie inflammatoire de l intestin (Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn) Risque très élevé : les sujets appartenant à une famille atteinte de Polypose Adénomateuse Familiale (PAF) ou de CCR héréditaire sans polypose. Les stratégies de dépistage sont différentes en fonction de la catégorie de risque à laquelle on appartient. 3

4 Définition du dépistage : Réalisation d'un test systématique et standardisé à une population ou à un individu asymptomatique afin d'identifier une probabilité élevée d'être porteur d'une maladie. L'objectif ultime est de réduire le taux de mortalité du aux cancers. Seule l'observation d'un tel phénomène permet de conclure à l'efficacité d'un dépistage. Attention dépister n'est pas synonyme de diagnostiquer Les 10 critères de l'oms : La mise en place d'un dépistage organisé doit répondre à un ensemble de critères définis. 1- Problème majeur de santé publique 2- Connaissance de l'histoire naturelle de la maladie 3- Possibilité d'un diagnostic précoce 4- Existence d'un traitement efficace 5- Test de dépistage doit être sensible, spécifique, à forte valeur prédictive 6- Acceptabilité du test par la population et bénéfice en santé publique 7- Accessibilité des moyens 8- Rythme doit être déterminé 9- Risques acceptables 10- Coût économique du programme doit être compensé par les avantages attendus Le test de dépistage du cancer du colorectal répond à tous ces critères. Types de dépistage : Dépistage individuel ou détection précoce individuelle - sur la base de facteurs de risques personnels. Par exemple : âge, ATCD familiaux ou à la demande du patient. Dépistage ciblé, limité aux populations à risques. - contexte familial ou héréditaire, ethnie... Dépistage organisé (de masse) - action de santé publique vers une population saine (apparemment) et asymptomatique Dépistage en fonction du niveau de risque : Sujet à risque élevé : ATCD personnel de CCR ou adénome ATCD familial de CCR ou adénome (1 parent premier degré < 65 ans ou 2 parents premier degré quelque soit l'âge) ATCD de maladies inflammatoires chroniques (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn) ==> Coloscopie Sujets à risque très élevé : Polypose adénomateuse familiale (PAF) Cancer colorectal héréditaire non polypoïde ==> Consultation d'oncogénétique 4

5 Vers 18 ans, on peut proposer une chirurgie prophylactique pour prévenir le risque de cancer chez des sujets atteints de polypose colique (multiples polypes présents dans le colon). La chromo endoscopie se pratique surtout lors du syndrome de Lynch car cette technique permet de mieux détecter les lésions planes. (coloration en bleu pour mettre en évidence le polype) Sujets à risque moyen : Les personnes concernées sont les hommes et les femmes de 50 à 74 ans asymptomatiques (sans ATCD) On effectue alors un test de Gaïac pour mettre en évidence la présence de sang dans les selles. Si le test est négatif, il faut surveiller les symptômes et renouveler l'opération 2 ans plus tard. Si le test est positif, on effectue une coloscopie. Dépistage organisé (de masse) : Dans chaque département, il existe des cellules de dépistage qui contactent tous les sujets à risque (sujets asymptomatiques âgés de 50 à 74 ans), ceci représente d'individus. Détection en présence de symptômes : Présence de sang rouge ou noir dans les selles Troubles du transit d'apparition récente qui se manifestent par des diarrhées ou des constipations inhabituelles. Douleurs abdominales d'apparition récente (surtout après 50 ans) Amaigrissement inexpliqué ==> Coloscopie TEST ADAPTE: Critères de choix d'un test : Le test s'adresse à une population à risque moyen en bonne santé Le test doit être simple, acceptable, sans danger, peu coûteux, et avec une efficacité démontrée en population Sa spécificité doit être élevée éviter les faux positifs Sa sensibilité doit être élevée permettre le diagnostic précoce d'un maximum de cancers Stratégie en deux temps : Recherche de sang occulte dans les selles la plupart des cancers ou des gros polypes saignent de façon intermittente test Gaïac, réaction colorée bleue avec rélévation par l'eau oxygénée Si le test est positif : coloscopie Caractéristiques du test : En population à risque moyen, le test est positif dans 2 à 3 % des cas Sensibilité = 50 % soit diagnostic d'un cancer sur 2 test de sélection de la population Spécificité = 98 %, soit une positivité erronée dans 2% des cas limite les coloscopies inutiles 5

6 VPP élevée si le test est positif 1 coloscopie sur 10 découvre un cancer 3 à 4 coloscopies sur 10 découvrent un adénome Efficacité avérée du dépistage organisé : diminution de la mortalité par cancer colorectal dans la population totale : 15 à 20 % dans la population ayant fait le test : 33 % Déroulement du test de dépistage : Il existe différentes structures de gestion. 1- par lettre d'information et d'invitation à consulter le médecin généraliste. 2- par lettre de relance avec invitation à consulter le médecin généraliste. 3- par lettre de relance avec envoi du test à domicile Ces mesures concernent les hommes et femmes de 50 à 74 ans asymptomatiques Le médecin généraliste a une place importante dans le test de dépistage. En effet, 86 % des tests sont réalisés quand la distribution est faite par le médecin généraliste et seulement moins de 30 % sont réalisés lors d'une distribution par envoi postal ou par l'officine. Conclusions : CCR : problème de santé publique L'histoire naturelle est bien connue : séquence adénome-cancer Les groupes à risque sont bien identifiés Répond aux critères de l'oms en ce qui concerne une politique de dépistage (organisé) Un enjeu national 6