Prévention des cancers. Pr GANRY

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1 Prévention des cancers Pr GANRY

2 Pourquoi mettre en place une politique de prévention? Cancers de mauvais pronostic: ORL, œsophage, estomac. effet connu de l arrêt du tabagisme, de l alcoolisme Efficacité dépistage de certains cancers

3 FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES DECES DEBUT MALADIE Diagnostic Absence de maladie PREVENTION PRIMAIRE Phase Pré-Clinique PREVENTION SECONDAIRE Maladie PREVENTION TERTIAIRE GUERISON

4 FACTEURS X EXOGENES ET ENDOGENES DECES DEBUT MALADIE Diagnostic Absence de maladie PREVENTION PRIMAIRE DIMINUER la FREQUENCE des nouveaux cas. Phase Pré-Clinique PREVENTION SECONDAIRE Maladie PREVENTION TERTIAIRE GUERISON

5 FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES DECES DEBUT MALADIE Diagnostic Absence de maladie Phase Pré-Clinique Maladie GUERISON PREVENTION PRIMAIRE PREVENTION SECONDAIRE Diagnostiquer avant Les signes PREVENTION TERTIAIRE

6 Efficacité de la prévention : diminution de mortalité COL UTERUS

7 Efficacité de la prévention : augmentation de l incidence PROSTATE

8 Prévention secondaire = dépistage des cancers

9 Test qui permet de sélectionner dans la population générale les personnes porteuses d une ou plusieurs affections définies grâce à une utilisation a priori, systématique et non pas en fonction de symptômes.

10 Les critères OMS :. Un problème majeur de santé publique (fréquence, gravité ). Connaissance de l histoire naturelle de la maladie. Possibilité d un diagnostic précoce. Existence d un traitement efficace. Test sensible et spécifique

11 Acceptabilité du test. Le rythme doit être déterminé (cancers de l intervalle). Risques acceptables (< bénéfices attendus). Coûts économiques compensés par les avantages attendus (mortalité,incidence, gravité des traitements, qualité de vie)

12 Dépistage organisé.implique le maximum de personnes.vérifie la qualité des examens.permet une démarche d évaluation dépistage individuel.laisse de côté une partie de la population.pas de contrôle systématique.ne permet pas de vérifier le rythme des examens

13 cancer du sein

14 Facteurs de risque : RR >4 Age Mutations BRCA1 BRCA2 ATCD familiaux Hyperplasie atypique RR 2-4 Masse osseuse élevée Hyperdensité mammaire RR 1-2 Age 1 ère grossesse Age à la ménopause Age 1 ère régles THS Niveau socio économique Alcool

15 Prévention du cancer du sein prévention primaire prévention secondaire ( dépistage)

16 Prévention primaire = chimio prévention Tamoxifène Résultats: traitement 5 ans : réduction K controlatéral de 39% Etude femmes avec RO+ : 47% pour 5 ans de trt femmes avec RO-: pas effet effet modéré pour femmes non ménopausées

17 Conséquences : FDA suite étude NSABP -P1 : administration T en chimioprévention : plus de 35 ans avec facteurs de risque Actuellement : autres produits (raloxiféne..)

18 Chirurgie prophylactique du sein BRCA1 ou BRCA2 efficacité notable mais taux échec 5 à 15%

19 Test de dépistage : mammographie Autres techniques : palpation des seins, échographie, thermographie : sans intérêt mammographie : double incidence : face et oblique externe deux ans femmes de 50 à 74 ans généralisation en France Prise en charge par AM à 100% si pas anomalie ou si bénin : structure de gestion pour 2ème lecture

20 Cahier des charges:2001 examen radio associé à examen clinique CDQ rigoureux : matériel, personnel évaluation niveau national

21 Etudes cas -témoins :

22 cancer du col de l utérus

23 Test de dépistage : frottis cervico-vaginal Simple, efficace (faux positifs : 1 à 3%) non invasif, non douloureux, peu onéreux ancien : 50 ans permet de dépister les lésions précancéreuses et des lésions in situ ( 100% de guérison)

24 Recommandé chez les femmes de 25 à 65 ans tous les trois ans, après deux FCU négatifs à un an d intervalle. Tout frottis anormal doit être suivi d investigations diagnostiques en fonction du résultat de la cytologie.

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26 Situation actuelle en France En 2007 : 5,5 M à 6 M par an (CNAM) couverture théorique : 16 M de femmes de 25 à 65 ans en raison d un frottis tous les 3 ans pratique : intervalle plus rapproché ( 1 ou 2 ans), certaines femmes n ont pas accès au dépistage

27 Taux de couverture par FCU chez les femmes de 25 à 65 ans Période (Epib)

28 Evolution : Test HPV couplé au frottis Plus sensible pour détecter les CIN grade 3 et +, que frottis seul Allonger l intervalle entre deux frottis

29 Vaccination anti HPV vaccin Gardasil tétravalent anti 6,11,16 et 18 (70% des cancers du col) HCSP : -vaccination avant premiers rapports : 14 ans -mais aussi en «rattrapage»: ans, un an après premiers rapports place du dépistage++

30 cancer colo-rectal

31 Histoire naturelle de la maladie préexistence adénome bénin pronostic lié au stade d extension au diagnostic

32 Problématique : 16 millions de ans de personnes en France Test de dépistage: tous les 2 ans Objectif : diminution de 20% mortalité spécifique si 50% participation Dépistage généralisé en 2008 en France

33 Problématique : Coloscopies : Taux de refus important (20 à 30%) Perforation, hémorragie (1/1000) Décès : 1/ coloscopies avec DO /an

34 Test de dépistage : Hemoccult II test de recherche de sang occulte dans les selles (test au gaiac) Simple, non invasif non douloureux non onéreux test bi-annuel entre 50 et 74 ans, population non à risque Sensibilité médiocre : 50-60%, spécificité : 98% Etudes randomisées: baisse mortalité spécifique à 10 ans : 16 à 23% mais taux participation : 50%

35 Test de dépistage : rectosigmoidoscopie Coloscopie totale Lavement baryté Coloscopie virtuelle = pas de remise en cause de la stratégie du dépistage par recherche de sang dans les selles

36 Coloscopie virtuelle intérêt pour tumeur de petite taille identique pas AG, pas invasif : 50% des personnes à risque ne font pas de coloscopie Visualise l ensemble du colon évaluation médicale et économique

37 Avenir? Tests immunologiques : Stratégie de recherche du sang occulte dans les selles (FOBT) = ifobt : tests immunologiques Acps monoclonaux dirigés contre des protéines du sang Tests sanguins : méthylation ADN Se=56% et Sp=91% Se de 80% pour stade II Dépistage précoce?

38 cancer du poumon

39 Historique: Dépistage par RP, cytologie de l expectoration? 1970 : 4 études randomisées : augmentation incidence des cas précoces augmentation du nombre de cancers opérables mais pas amélioration de la mortalité spécifique

40 Biais avance au diagnostic début dépistable diagnostic A B C Décès E Survie des dépistés est toujours supérieure à celle des diagnostiqués

41 Scanner hélicoidal: utilisé comme test de dépistage (Japon) chez fumeurs de plus de 50 ans o 25 à 50% nodules non calcifiés : examens invasifs: endoscopie, ponction transthorax, résection chirurgicale des nodules o 1 à 3% cancers et 20 à 60% de faux positifs

42 Dépistage du KBP: test sanguin de dépistage précoce étude Philadelphie ( 2008) expression de gènes dans les leucocytes mononucléaires sensibilité : 86% et spécificité : 84%

43 cancer de la prostate

44 Historique : Dépistage par TR Avant dépistage du cancer de la prostate par toucher rectal années 1980 : PSA (prostatic specific antigen) marqueur de surveillance des cancers 1990: seuil de 4ng/ml = biopsie de prostate

45 Débat sur l intérêt du dépistage par le PSA Comité consultatif sur la prévention du cancer dans l union européenne (Vienne 1999) : aussi longtemps que les études randomisées n ont pas montré un bénéfice sur la mortalité du cancer de la prostate, le dépistage du cancer de la prostate ne doit pas être une politique de santé publique recommandée. Des tests de dépistage potentiellement prometteurs doivent être évalués par des essais randomisés contrôlés

46 France : ANAES en 1998 Groupes experts Ministère de la Santé 2000 Conclusions identiques Europe : aucun pays ne propose le dépistage (sauf Land du Tyrol)

47 Association Française d urologie 2002 : dosage du PSA et TR tous les ans de 50 à 75 ans à partir de 45 ans si risque familial information orale -écrite sur limites, bénéfices, risques

48 Conséquences : développement du dépistage individuel : 1,3 M en ,7M en 2007 surdiagnostics : mise en évidence de cancers qui en l absence de dépistage n auraient pas donné de signes cliniques ( sur autopsie : 30%) morbidité importante

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50 Chimio prévention: Etudes finlandaises : inhibiteur de la 5 alpha reductase : finasteride étude randomisée en prévention du cancer : réduction 25% Étude en prévention chez patients avec HBP : réduction 45% European association urology : préconiser prise finasteride chez patient avec niveau moyen de risque ( atcd familial, PSA élevé )

51 Autres cancers : Mélanomes

52 Mélanomes Prévention des mélanomes : plan de lutte contre le cancer problème important : augmentation incidence entre : 6% augmentation mortalité : 3% prédominance: Bretagne, Manche, océan atlantique

53 Prévention Primaire : photo protection : crèmes anti solaires secondaire : auto surveillance, surveillance par dermatologue journée d information sur le mélanome depuis personnes par an : 30 cas (0,1%)