ECONOMIE DE LA SANTE

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1 ECONOMIE DE LA SANTE Isabelle HIRTZLIN UNIVERSITE DE PARIS 1 PANTHEON-SORBONNE 11 septembre 2015 Créé par : Isabelle HIRTZLIN

2 ECONOMIE DE LA SANTE Isabelle HIRTZLIN LES NIVEAUX D OFFRE DE SOINS On considère qu à la demande de soins exprimée par les correspond une organisation des soins. Dans les typologies internationales on classe les soins en quatre niveaux (soins informels, soins primaires, soins secondaires et soins tertiaires). La population ayant recours à chaque type de niveau est normalement de moins en moins nombreuse (cf. graphique pyramide des recours aux soins). Dans certains pays, la base de la pyramide est essentielle, car l offre institutionnalisée de soins primaires est peu développée, dans d autres, les soins primaires sont assurés principalement à l hôpital. On pense bien entendu aux pays en développement, mais pas seulement. Ainsi, par exemple, en Espagne et au Portugal, les soins de longue durée destinés aux personnes âgées sont majoritairement assurés par les familles, et dans les pays en transition de l ancien bloc de l Est, le rôle de l hôpital est encore déterminant. La distinction entre les soins secondaires et tertiaires est cependant rarement opérationnelle dans les pays de l OCDE, car les services techniques et spécialisés des hôpitaux universitaires (soins tertiaires) sont aussi accessibles à la population locale. Par ailleurs, l accès direct de la population aux urgences hospitalières, sans passer par les soins primaires est souvent possible. Il existe donc des procédures de contournement des soins primaires, quand la population les juge de mauvaise qualité ou ne répondant pas aux besoins, notamment en matière de permanence des soins en dehors des jours et heures ouvrables. 1

3 Graphique 1. Pyramide du recours aux soins Soins tertiaires Soins secondaires Soins primaires Soins informels dispensés au domicile par la famille. soins primaires Définition et organisation dans les pays européens Plusieurs définitions des soins primaires sont proposées dans la littérature. Elles ont été recensées et analysées par l Observatoire Européen des Politiques et des Systèmes de Santé 1. Celle retenue par l observatoire est la suivante : les soins primaires font référence à des soins directement accessibles, lors d un premier contact médical, de manière ambulatoire, pour des problèmes de santé non sélectionnés ; ils offrent des services diagnostiques, curatifs, de rééducation et des soins palliatifs en réponse à ces problèmes ; ils fournissent de la prévention aux individus et aux groupes à risque de la population qu ils desservent ; ils prennent en considération le contexte personnel et social du patient ; ils assurent la continuité des soins dans le temps et entre les offreurs de soins. L observatoire européen des systèmes de santé de l OMS souligne toutefois que certaines caractéristiques comme la continuité des soins, peuvent ne pas être complètement assurée dans certains pays, notamment lorsqu il n y a pas un seul point 1 European Observatory on Health Care Systems. Primary care in the driver's seat? Organizational reform in European primary care. WHO;

4 d accès au système de soins, ou lorsque les soins primaires sont fragmentés et assurés à échelle réduite. L organisation des soins primaires dans chaque pays de l Europe des quinze est présentée dans le tableau. Tableau 1. Pays Echelon de responsabilité Organisation des soins primaires en Europe Types de médecins ou d organisation en charge des soins primaires/statut Choix du médecin ou du centre de santé Système rémunération de Allemagne Caisses d Assurance Maladie Spécialistes libéraux Libre Mais tarifs préférentiels si encadrement du parcours. A l acte avec enveloppe globale et système de points. Autriche Caisses d Assurance maladie Spécialistes libéraux Cabinets de soins ambulatoires Consultations externes des hôpitaux. Libre à condition que le médecin ait un contrat avec la caisse d assurance maladie. Choix d un médecin de famille pour 3 mois. Contrats entre les caisses et les offreurs : salaires, forfaits par cas et paiements à l acte. Belgique Caisses d Assurance Maladie Spécialistes libéraux Libre A l acte Danemark Services de santé département Spécialistes (ORL et ophtalmologistes) libéraux Inscription libre pour 6 mois à un médecin généraliste exerçant dans un rayon de 10 kms de l habitation. Capitation et Forfait ou acte Espagne Depuis 1984, 2889 centres de santé primaires sous une tutelle régionale Généralistes salariés Certains soins de spécialité (petite chirurgie, Gynécologie Obstétrique, Psychiatrie). s inscrivent sur la liste du médecin de leur choix leur zone géographique. Salariés et capitation Finlande Centres de santé sous la tutelle des municipalités. Généralistes salariés Quelques spécialistes venant de l hôpital. Centre de santé de la zone géographique Salariés avec une part de capitation et de paiement à l acte. 3

5 France Caisse d assurance maladie Spécialistes libéraux Libre Mais pénalisation financière hors du parcours. Paiement à l acte Grande Bretagne Groupements de soins primaires (Primary Care Trusts ou Primary Care Groups) sous tutelle régionale. Généralistes salariés et libéraux Dentistes Ophtalmologues Inscription auprès du GP de sa zone géographique. Capitation, au forfait et à l acte Grèce Systèmes régionaux de santé Centres de santé régionaux Libre Salariés Centres de diagnostic Consultations des hôpitaux externes médecins sont salariés. Irlande Community trusts au niveau local Inscription auprès du GP de sa zone géographique. Capitation, au forfait et à l acte Italie Unités de soins locales., Pédiatres libéraux soins spécialisés sont fournis par des unités de soins locales ou par des services publics ou privés, contrats avec les unités de soins locales. s inscrivent sur la liste du praticien de leur choix. Contrats avec les unités de soins locales Capitation Norvège 431 municipalités en cabinets de groupes de 2 à 6 médecins. s inscrivent sur la liste du praticien de leur choix dans la municipalité. Capitation (30%) versée par la municipalité, paiement à l acte par l Etat (70%) et co-paiement du patient. Pays bas Caisses d assurance maladies (médecin de famille) en pratique individuelle. s inscrivent auprès du GP de leur choix. Quelques cabinets de groupe (HGROs) et centres de santé. Capitation 4

6 Portugal Centres de santé sous la tutelle des Administrations régionales de santé. Généralistes salariés Psychiatrie, Dermatologie, Pédiatrie, Gynécologie-Obstétrique Chirurgie s inscrivent sur la liste d un médecin généraliste de leur zone géographique ; changement aussi souvent que désiré. Salariés Suède 1100 centres de santé locaux public (quelques uns sont privés) Généralistes salariés Gynécologues s inscrivent dans le centre de santé local de leur choix. Salariés Bien que le généraliste soit considéré comme le point d entrée à privilégier pour le premier recours, l accès direct au spécialiste dans le cadre des soins primaires est possible directement en Allemagne, Autriche, Belgique, France, Suisse. Dans ces pays, le nombre de spécialistes qui exercent dans le cadre des soins primaires est important (48,5 % en Allemagne, 50% en Autriche). Dans plusieurs pays, les soins primaires sont dispensés dans des centres de santé qui ont la particularité de proposer dans un même lieu les services de médecins généralistes (et parfois de spécialistes) associés à des professionnels paramédicaux mais également parfois à des équipements techniques (lits, actes de laboratoire, radiologie). Il en existe dans tous les pays mais il n est pas le mode principal d organisation. Six pays européens ont organisé leurs soins primaires sur le modèle des centres de santé (Grande Bretagne, Suède, Portugal, Espagne, Finlande, Grèce). Le mode de fonctionnement et l étendue des compétences sont très variables d un pays à l autre. L inscription auprès d un médecin ou d un centre de santé, pour une certaine durée et avec un choix limité, est le modèle le plus courant (Danemark, Espagne, Grande Bretagne, Irlande, Italie, Norvège, Pays Bas, Portugal, Suède). Dans d autres pays, on encourage depuis peu à l inscription par un mécanisme d incitation financière (Allemagne et France). Le statut des médecins est le plus souvent libéral, mais dans les centres de santé, les médecins sont salariés (Espagne, Finlande, Portugal et Suède). Plusieurs modes de rémunérations sont retenus. D un point de vue économique, chaque type de rémunération présente des avantages et des inconvénients (cf. tableau). 5

7 Tableau 1. Intérêt et limites des différents modes de rémunération Capitation ou forfait Salariat Paiement à l acte et prix Principe Versement par personne prise en charge d un montant fixé à l avance. personnels de santé reçoivent un salaire mensuel quel que soit le nombre de malades pris en charge. Pour chaque activité médicale ou produit reçu, l assurance maladie verse un montant déterminé à l avance au professionnel de santé. Avantages Limite les coûts financiers et humains par patient par le biais : - La prescription plus faible de médicaments et d adressage aux spécialistes. -La dispensation de soins préventifs Limite les coûts financiers. Permet d établir un budget a priori mais rend difficile l ajustement à la baisse. Limite le nombre de consultations et de prescriptions. Permet un ajustement du volume d activité en fonction des besoins, pas de listes d attente. Inconvénients Souvent il y a des listes d attente et une qualité faible. Manque de motivation des professionnels. Induit la demande quand il y a incertitude sur le traitement et/ou que la densité médicale est forte et/ou que le tarif des actes baisse. Source : Haut conseil pour l avenir de l assurance maladie, Annexe 41, modifiée par nos soins. partisans d un maintien du paiement à l acte (la grande majorité des médecins de ville en France) affirment qu il leur confère une plus grande liberté et l assurance d une continuité des soins. Certains évoquent également une plus grande flexibilité permettant de s adapter rapidement à un surcroît de demande. Il existe cependant, un risque de «demande dite induite», dans la mesure où le médecin cherche à atteindre un revenu cible et augmente la consommation de soins pour l atteindre. Si le paiement à l acte semble bien en partie refléter les préférences des usagers comme des offreurs de soins, il n offre, aucune garantie de respect de la contrainte macro-économique d équilibre des dépenses avec les recettes. Seul, le cas échéant, le reversement ex-post des dépassements constatés par rapport aux recettes permet potentiellement de respecter cette contrainte. Le paiement à la capitation (proportionnel au nombre de malades inscrits sur une liste) est une autre solution. Il est associé à un paiement prospectif qui couvre la durée du contrat. Par exemple, dans le cadre de la convention médicale de janvier 2005, les médecins qui suivent des en ALD se voient par exemple gratifiés d un forfait annuel à la capitation de 40 à compter du 1 er Mai De même le médecin qui coordonne des soins palliatifs à domicile reçoit un forfait mensuel de 80 par mois par patient, pour son activité de coordination de l équipe de soins. 6

8 La capitation s accompagne traditionnellement, dans les pays qui la pratique massivement, d une hiérarchie entre soins de premier et soins de second recours (soins des généralistes, des spécialistes et soins hospitaliers), le généraliste jouant alors un rôle d aiguilleur dans le système de soins («gate keeper»). Pour critiquer ce système, on évoque fréquemment le risque de baisse de la qualité des actes, le manque de motivation (conduisant à une forme de déflation de la demande), les risques d écrémage du risque avec envoi abusif vers l hôpital. Des modes de rémunération alternatifs sont également évoqués de plus en plus fréquemment. Il s agit principalement de la rémunération à la pathologie ou à l épisode de soins («bundled payment» ou encore à la performance («payment by results») 2. Au Royaume Uni par exemple, le paiement à la performance a été introduit en Le dispositif est fondé sur la réalisation d objectifs destinés à améliorer la qualité des soins et la productivité des médecins. Le paiement à la performance est destiné à encourager les médecins à avoir une démarche de «disease management» vis-à-vis des atteints de maladies chroniques. Le disease management est une démarche de suivi du patient et d éducation thérapeutique, qui doit permettre de prévenir l apparition des complications des maladies (ex. tests sanguins réguliers pour le suivi du diabète). Il s agirait dans ce cas, pour le praticien, de recevoir une somme d argent correspondant à l état de santé du patient ou à la pratique de tel ou tel examen. Pour être instauré, ce système suppose une très bonne connaissance des actes effectués chez le patient, et un suivi de la satisfaction des personnes concernées. 7 2 Bras P.L., Duhamel G., Rémunérer les médecins selon leur peformance, les enseignements des expériences étrangères, Rapport IGAS, RM P, Juin 2008.