Arythmies : la crainte du pilote? P Héno, service de Cardiologie et de Médecine Aéronautique, HIA Percy

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1 Arythmies : la crainte du pilote? P Héno, service de Cardiologie et de Médecine Aéronautique, HIA Percy Mise à jour février 2013

2 Les arythmies cardiaques: la crainte du pilote? Arythmie: impact sur la sécurité des vols. risque d incapacité subite De survenue fréquente Problèmes cardiovasculaires 3 ème cause d inaptitude à l admission 1 ème en cours de carrière Aptitude

3 Le vol est-il arythmogène?

4 CONTRAINTES CARDIOVASCULAIRES EN AERONAUTIQUE Effets du vol: aigu: risque immédiat (inaptitude au cours du vol). cumulatif: risque à long terme Contraintes multiples: environnementales: hypoxie, décompression diminution de la température barotraumatisme mouvement de l aéronef: mal des transports accélérations mouvements de l avion: bruits, vibrations Burlaton, Carlioz, AMC pratique, 1999, 83,

5 Différentes situations

6 CLASSIFICATION DES ACCELERATIONS En fonction de leur nature: linéaire, radiale, angulaire En fonction de leur durée: + Gz courte ( <0.1 sec ) intermédiaire ( sec ) - Gy longue ( > 3 sec ) En fonction de leur direction: longitudinale siège-tête Gz ( ++++ ) - Gx + Gy + Gx transversale avant-arrière Gx (rares) - Gz latérales droite-gauche Gy ( + ) Perrier, Arch Mal Vasc, 2005, 98,

7 Accélération PULL + Gz Force d inertie Perrier, EMC cardiologie, 2003, A-20.

8 Force d inertie PUSH - Gz Accélération Perrier, EMC cardiologie, 2003, A-20.

9 TOLERANCE AUX ACCELERATIONS Limites de tolérance: Accélérations de haute intensité Accélérations Haute vitesse d accélération ( jolt ) > 6 Gz + 1 Gz / sec > 15 secondes Les 3 problèmes hémodynamiques myocardiques rythmiques Perrier, Arch Mal Vasc, 2005, 98,

10 TOLERANCE RYTHMIQUE Discordance entre les études de laboratoires et les données en vol (Holter ) Mécanismes: origine ischémique exclue activité adrénergique Déséquilibre vagosympathique Holter en vol: Roman ( 1962 ): études méthodologiques Carpentier ( 1981 ), Leguay ( 1984 ), Comens ( 1987 ) puis Banks ( 1992 ) Pucheu ( 1993 ): voltige aérienne Perrier, Arch Mal Vasc, 2005, 98,

11 DESORDRES RYTHMIQUES LIES AUX ACCELERATIONS: Données expérimentales Dysfonction sinusale: bradycardie / bradycardie sinusale, bloc sinoatrial, rythme jonctionnel de brève durée, à l arrêt de l accélération Tachycardie sinusale: réponse physiologique Troubles de conduction Atrio-ventriculaire exceptionnels normalisation de l intervalle PR au cours de l accélération Hyperexcitabilité supraventriculaire rarement rencontrée, rare ACFA paroxystique en vol Hyperexcitabilité ventriculaire ESV souvent observées, rarement répétitives (TVNS) nombre relié à l intensité et à la durée de l accélération

12 Facteurs réduisant la tolérance rythmique Manque récent de pratique et d entraînement, Déséquilibre Sympathique Parasympathique, en faveur du Para : -Activité physique intense dans les heures précédant le vol, - Vol précédant (avec accélérations) le même jour, Période post-prandiale, Fatigue, Alcool, Café Troubles du rythme préexistants.

13 Stress Aéronautique

14 Mécanisme général des arythmie Médicaments Troubles ioniques Canalopathies Ischémie éveil/stress/sommeil Effort Substrat Arythmie localisé, diffus - Anomalies structurelles -Anomalies électrophysiologiques Gâchette -Effort, stress -Tabac, Alcool, cocaïne ES -Infections et désordres métaboliques Système nerveux autonome -Hyperadrénergie -Variations circadiennes D après Coumel

15 Puis je voler avec un trouble du rythme? Aptitude aéronautique

16 Comment évaluer une arythmie et ses conséquences? Conséquences de l arythmie débit cardiaque Diastole débit coronaire Ischémie Stase Risque thromboembolique Incapacité Conséquences cliniques de l arythmie Douleurs thoraciques, Dyspnée palpitations, Sensation de malaise, Perte de connaissance Mort subite.

17 Comment évaluer une arythmie et ses conséquences? Conditions modulant l aptitude Cardiopathie sous jacente Risque de récidive Risque évolutif Traitement: antiarythmique/anticoagulant/antiagrégant Ablation par RF rapport bénéfice/risque

18 Aptitude

19 Normes classe I (pilote professionnel ) Arythmie significative, paroxystique ou permanente. Aptitude possible avec dérogation (multipilote) (CMAC) Bradycardie ou Tachycardie sinusale asymptomatique. Aptitude possible avec dérogation (multipilote) Tachycardie à complexes larges ou normaux Aptitude possible avec dérogation (multipilote) ESA ou ESV isolées: aptitude sans explorations. Arrêté du 27 janvier 2005 relatif à l aptitude physique et mentale du personnel navigant technique professionnel de l aéronautique civile ( version 20/11/2008).

20 Normes class I (dérogation) ECG 12 dérivations Epreuve d effort (EE) Holter ECG, Enregistrement ECG ambulatoire. ETT IRM Coronarographie EEP Arrêté du 27 janvier 2005 relatif à l aptitude physique et mentale du personnel navigant technique professionnel de l aéronautique civile ( version 20/11/2008).

21 Normes de class II Admission: ECG systématique si < 40 ans Révisionnelle (le jeune pilote vieillit ) Tous les 5 ans < 40 ans, Tous les 2 ans après 50 ans Palpitations: Bilan CV comprenant au moins ECG + holter ECG Très vague!!! En cas de doute TRIPLE examen ETT/EE/Holter ECG. La décision d aptitude doit être raisonnée et raisonnable. Arrêté du 2 décembre 1988 relatif à l aptitude physique et mentale du personnel navigant technique de l aviation civile ( modifié en 2008)version 20/11/2008).

22 Peut-on piloter avec un Pace Maker? Pace maker INAPTE Aptitude possible par dérogation par le CMAC (multipilote) 3 mois après implantation Si pas de syncope et Pas d autre cause d inaptitude Sonde bipolaire Non stimulo dépendant ECG 12 dérivations et test effort. ETT Suivi semestriel avec Cs PM + holter

23 Et avec un défibrillateur? Choc Inapproprié Interférence électromagnétique Risque de syncope Cardiomyopathie sous jacente Inaptitude

24 FA chez le personnel navigant militaire Etude rétrospective ( ) Epidémiologie: 36 cas 1,1% hospitalisations < 30 ans : 11,1% ans: 52,8% Aéronautique civile: 0,05% / US AIR FORCE : 0,06% /France: 0,1% Présentation clinique Symptômes :41,7% Palpitations, dyspnée «sensations de malaise» (3 cas) tachycardie bradycardie Évènements emboliques : 0 Asymptomatiques: 44,4% risque de «sous diagnostic» Ben Dhia, Med Aero Spat, 2008, 49, 183:

25 Etiologies 41,7 % FA isolées Etiologies : 58.3% Cardiomyopathies 58% (Hypertension) Autres: Hyperthyroïdie, Holiday heart syndrome (alcool), Sd fébrile - Plus de 70 % ont été découvertes chez des PN > 40 ans Stress aéronautique: aucun cas en vol Type de FA 94 % of paroxysmal or persistant AF 2 cases of permanent AF FA idiopathique Etiologies retrouvées Ben Dhia, Med Aero Spat, 2008, 49, 183:

26 Prise en charge restauration du rythme sinusal Cardioversion électrique Cardioversion médicamenteuse Spontanée Ben Dhia, Med Aero Spat, 2008, 49, 183:

27 Traitement Médical 2/3 traitement anti arythmique: Dès le 1 er accès Traitement chronique? «pill in the pocket?» Principalement Classe IA and IC Efficacité et bonne tolérance TRT anti thrombotique 58%: AVK pendant 8 semaines AVK = inaptitude 27% Antiagrégants plaquettaires Ben Dhia, Med Aero Spat, 2008, 49, 183:

28 Traitement Médical Récidive: dans notre étude, 66.5% Entre le 1 er mois et 8 ans (1 an en moyenne) En accord avec les données de la littérature Nécessité d un suivi régulier. Effets secondaires. Ben Dhia, Med Aero Spat, 2008, 49, 183:

29 FA chez le personnel navigant militaire Etude rétrospective ( ) Décision d aptitude 24 apte par dérogation (66%) 4 : Réorientation: pilote de chasse pilote de transport 20 : Restriction : 2ème pilote à bord. 7 inaptes (20%) 3 inaptes temporaires and 2 perdus de vue (14%) Ben Dhia, Med Aero Spat, 2008, 49, 183:

30 Test en Centrifugeuse Monitoring de l ECG et de l onde de pouls

31 Test en Centrifugeuse Monitoring de l ECG et de l onde de pouls

32 Holter ECG

33 Pilote Mirage F1CR, 42 ans, aucun FRCV Paroxystique FA résistante à plusieurs AAR. Ablation par RF avec isolation des VP. Après 6 mois de suivi 3 Holter ECG: RS. ETT: nle. EE: pas de récidive à l effort. IRM coeur: Pas d anomalies de l ostium des VP. Centrifugeuse: Pas de récidive, bonne adaptation jusqu à +6 Gz. Holter ECG au cours d un vol de combat sans récidive. Apte pilote de chasse Cas n 1 Avec un second pilote qualifié à bord Et une surveillance médicale renforcée.

34 Cas 2 Restitution de l aptitude pilote de chasse. Pilote d essai de 36 ans, Asymptomatique, absence de FDRCV Charge de travail importante (alerte, missions..) Femme enceinte (3 ème T), mère gravement malade Hyperexcitabilité ventriculaire ESV/24h - isolées, monomorphes, BBG, couplage long et fixe. ETT: nle. EE: Disparition des ESV, pas d ischémie. PTV: Nl. IRM cardiaque : pas de DAVD. Centrifugeuse: Disparition des ESV dès le début jusqu à + 7 Gz. Holter ECG en vol : normal.

35 Merci de votre attention