Maladies Neuro dégénératives : de la sémiologie aux hypothèses diagnostiques. Dr RIVIERE Ch., Hôpital de Fourvière. FMC, Mai 2013.

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1 Maladies Neuro dégénératives : de la sémiologie aux hypothèses diagnostiques. Dr RIVIERE Ch., Hôpital de Fourvière. FMC, Mai 2013.

2 Introduction : Quels repères anatomopathologiques en 2013? Les fondamentaux de la sémiologie cognitive. Les démences en 2013: de nouvelles définitions. Hypothèses diagnostiques: Syndromes plus que Maladies. Imagerie et maladies neuro dégénératives. Les bio marqueurs?

3 NEURO PATHOLOGIE: QUELS REPERES EN 2013?

4 Quelques généralités: La topographie «prédominante» des lésions détermine la clinique: Cortex «Démence» Nx Gris Centraux Cervelet, Tc Sd Parkinsonien Atteinte des Nx du tronc; Sd cérébelleux. Mais ne préjuge pas de la nature des lésions

5 Quelques généralités (Suite): Maladie neuro dégénérative = Accumulation protéique, plus que mort neuronale. Pathologie Tau corrélée au déficit cognitif; plus l extension des lésions de DNF que leur densité. Mécanisme d extension des lésions? Plaques Amyloïdes sont des dépôts très hétérogènes, pas une bonne corrélation à ce jour avec la clinique. (rôle de peptides solubles neurotoxiques?)

6 Deux grandes Familles de Maladies. TAUpathies= Accumulation de proteine Tau Accumluations d isoformes différentes, et de topographie différente. Synucléinopathies= Accumulation d alpha-synucléine Dans le cytoplasme de N. (=corps de Lewy) ou dans le prolongement C.(= «Lewy Neurites») M. d Alzheimer PSP (touffes gliales) DCB (plaques astrocytaires) MPI DCL DLFT Tau + Dans les oligodendrocytes: Taupathie sporadique multisystématisée avec démence. Atrophies multi systématisées.

7 Cas des DLFT «en 2 mots» : Taupathie en grande majorité (mais, diff. De la MA): DLFT vt comportemental; tableaux d APP. Cependant, des formes Tau neg. : A Ubiquitine + : DLFT- U = formes génétiques qui seraient ++ les Tableaux de DLFT/SLA. A Ubiquitine - : Sans signe distinctif histologique distinctif.

8 SEMIOLOGIE COGNITIVE: LES FONDAMENTAUX.

9 Rappels : un fonctionnement sur 3 niveaux. Rôle du Cortex = Le DISQUE DUR. Rôle des régions sous corticales = L INTEGRATEUR CENTRAL, en lien avec le lobe frontal. Tronc cérébral et Moelle épinière = L EFFECTEUR et l INFORMATEUR.

10 (1) Régions Corticales «en BREF». Lobe Frontal Gestion des émotions (orbito frontal; cortex limbique); Convenances sociales. Homonculus moteur (frontale ascendante) Motricité du langage (aire de Broca); F exécutives et d intégration (décision/planification) en lien avec les NGC; Système superviseur de l attention.

11 (2) Régions Corticales «en BREF». Lobe pariétal: Cortex somesthésique (pariétale ascendante); SCHEMA CORPOREL. Initiation des mouvements (++ à gauche) => PRAXIES. Appréciation des relations spatiales (+++ à droite).

12 (3) Régions Corticales «en BREF». Cortex visuel. Lobe occipital: Avec, des voies occipito pariétales (topographiques) Et des voies occipito temporales (reconnaissance au sens large)

13 (4) Régions Corticales «en BREF». Lobe temporal: Aire de Wernicke (gyrus temporal sup. aire 22) et cortex auditif: Aire «sensorielle» du langage: Compréhension au sens large. Identification: générique des objets (catégorielle); identification des visages; des couleurs. Identification visuelle émotionnelle. Régions hippocampiques (circuit de Papez): Mémoire Episodique

14 Trois Grands Syndromes Syndrome cortical = Atteinte cognitive dans le cadre d une atteinte corticale diffuse. Ex: amnésie hippocampique ou «corticale»; aphasie, apraxie; un trouble visuel cortical. Syndrome sous-cortical (ou sous cortico frontal) = Atteinte cognitive dans le cadre d un hypo métabolisme frontal dû à une désafférentation frontale par lésions multiples des NGC. (Sd Dysexécutif, Sd PK, S. Comportementaux et/ou moteurs frontaux) Syndrome cortico sous cortical (ou sous cortico frontal) = Qui associe les deux éléments précédents. Ex: Maladie à corps de Lewy.

15 SEIMIOLOGIE COGNITIVE EN QUELQUES TESTS

16 Fonctions mnésiques Orientation temporo spatiale: 10 premières questions du MMSE. Mémoire épisodique (du quotidien) : 5 mots de DUBOIS. RLRi16. «Mémoire sémantique» : Test de reconnaissance de la BARD; WAIS III + Analyse gnosique. Mémoire procédurale: Non testée en pratique courante.

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19 TEST des 5 mots de Dubois avec le score Pondéré. MUSEE LIMONADE SAUTERELLE PASSOIRE CAMION Bâtiment Boisson Insecte Ustensile de cuisine Véhicule Score total /10; Score Pondéré /20 Seuil: 8/10; 17/20 avant 80ans; 14/20 80 ans et +.

20 Fonctions exécutives. (sous cortico frontales) D intégration, de planification. Flexibilité mentale: consignes conflictuelles de la BREF. Processus d inhibition: Go/No Go de la BREF.

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22 Fonctions exécutives: Suite. Mémoire de travail («à court terme»): Calcul mental; Empans chiffrés envers. La planification: Figure de Rey; du MMS; Horloge. Elaboration conceptuelle.(similitudes de la BREF) Critique d histoire absurde. (jugement)

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24 Autres atteintes corticales : Les Apraxies (gestuelle et utilisation des objets): Idéomotrices, idéatoires, constructives.. Les Agnosies (F de reconnaissances): visuelles+++; auditives; tactiles, de soi (l asomatognosie). Visuo perceptif: Test de dénomination de la BARD; fig. enchevêtrées; visages célèbres Visuo spatiale: (horloge); tests de repérage topographique; analyse des cubes de la VOSP. Les Aphasies (le langage oral et écrit): Aphasie fluente ou non; agraphie; alexie.

25 Praxies constructives

26 Les symptômes comportementaux Pathologie psychiatrique ou psycho dynamique intriquée. Iatrogénie Problème de la confusion aiguë. DLFT vt Comportemental: DE NOVO. Une échelle simple en diagnostic, l EDF.

27 L EDF (Echelle de dysfonction Frontale) (Lebert et al. 1996) Codage: 0: Critère absent; 1 Critère observé. Seuil >ou= 3 Tble du Self-control: 7 items. Hyperphagie / Desinhibition verbales/irritabilité, colère/instabilité psychomotrice/conduite alcoolique/ Desinhibition comportementale/ Troubles de contrôle des émotions. Négligence physique: 3 items. Hygiène corporelle / Cheveux/ Vêtements. Tble de l humeur: 4 items Tristesse apparente/ Hypernervosité/ indifférence affective/ exaltation. Manifestations de baisse d intérêt: 4 items Assoupissement diurne/ Désintérêt social/apathie/ persévération idéique.

28 «DEMENCES» 2013? DE NOUVELLES DEFINITIONS Neurologies. Dec.2012.Vol.15.N 153. Cahier 2

29 Définition de la «Démence» en 2013:

30 Maladie d Alzheimer Présentation amnésique = «Altération de l apprentissage et du rappel d informations nouvelles». + Un déficit au moins dans un autre domaine cognitif. (cf tableau 1) Présentations «non amnésiques»: Aphasiques: ++ manque du mot. Visuo-spatiale: cognition spatiale; agnosie d objet; simultagnosie; alexie. Exécutives: difficultés de raisonnement, de jugement, de résolution de pb. + là aussi, un déficit dans d autres domaines.

31 L atrophie corticale postérieure (ACP) (ou syndrome de Benson) Agnosie visuelle Sd de Balint (ataxie optique, apraxie du regard) Négligence visuelle Simultagnosie HLH Aussi noté: Alexie, agraphie, différents types d apraxies. 2 formes anatomo cliniques : Forme dorsale : Atteinte occipito-pariétale, système du «Où?» Forme ventrale : Atteinte occipito- temporal, système du «Quoi?»

32 Les Dégénérescences lobaires fronto temporales, (DLFT), «nouvelle découpe»: Le tableau comportemental étant individualisé des troubles «phasiques». Avec: Le variant frontal de la démence fronto temporale avec des critères adaptés (DLFT vc); (cf tableau). Et Les Aphasies Progressives Primaires (APP), déclinées en 3 formes: 1. L APP dans sa forme non fluente agrammatique. (ancien Sd de Mésulam) 2. L APP dans sa forme Logopénique. 3. L APP dans sa forme Sémantique (anciennes maladie sémantique et démence sémantique)

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36 1. forme non fluente, agrammatique. Au moins 2 signes: Agrammatisme, + discours hésitant, demandant un effort, avec erreurs phonémiques et des déformations. («apraxie de la parole») Associé à au moins 2 des 3 signes suivants: Troubles de compréhension des phrases de complexité syntaxique élevée Préservation de la compréhension des mots uniques. Préservation de la reconnaissance des objets. Critères d imagerie :Atteinte fronto-insulaire ++post gauche. (IRM (atrophie); SPECT (hypo perfusion); TEP (hypo métabolisme).

37 2. La forme logopénique Présence de 2 signes: Manque du mot en discours spontané et en dénomination. + Trouble de la répétition des phrases. Associé à au moins 3 des 4 signes suivants: Paraphasies phonémiques en discours spontané et en dénomination. Préservation de la compréhension des mots uniques et de la connaissance des objets. Préservation des aspects moteurs du langage Pas d agrammatisme franc. Critères à l imagerie: Atteinte au niveau pré sylvien ou pariétal post gauche.

38 Présence de 2 signes: 3. La forme sémantique Manque du mot en dénomination sur confrontation visuelle + Troubles de la compréhension du mot isolé. Associé à au moins 3 des 4 signes suivants: Perte des connaissances sur les objets. Dyslexie ou dysgraphie de surface. Préservation de la répétition. Préservation de la grammaire et des aspects moteurs du langage. Critères d imagerie: Atteinte temporal antérieur.

39 Démence à corps de Lewy (DCL) Démence Parkinsonienne. Grande proximité des tableaux cliniques. Plus tardive dans la MPI ( en moyenne 6,5 ans); mais ce chiffre cache de grandes disparités. Limite arbitraire de 1 an. Anatomopathologie identique. Critères de diagnostique de DCL, toujours ceux de Mc Keith et al, 2005.

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41 HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES DIAGNOSTIQUE SYNDROMIQUE.

42 Atteinte mnésique corticale isolée ou nettement prédominante. Maladie d Alzheimer «pure». Maladie d Alzheimer avec CCV. Atteinte vasculaire bi thalamique (rare).

43 Autres atteintes corticales (1) Langage: Maladie d Alzheimer à début phasique (++ manque du mot) Les APP ( APP non fluente agrammatique; forme sémantique; aphasie logopénique) Apraxie progressive +++ asymétrique: Dégénérescence cortico basale

44 Autres atteintes corticales (2) Troubles visuels corticaux: Maladie d Alzheimer dans sa forme postérieure (simultagnosie, alexie) Atrophie corticale postérieure : «où?»: forme dorsale, occipito pariétale. «quoi?»: forme ventrale, occipito temporale. Troubles du comportement: DLFT variant comportemental.

45 Atteinte sous-corticale, isolée Outre Vasculaire, psycho dynamique et iatrogène. Paralysie Supra Nucléaire Progressive. Maladie de Parkinson. La maladie de Huntington (avant 40 ans) Maladie d Alzheimer dans sa forme exécutive. ( Les syndromes d Atrophies Multi systématisées: 3 formes, PK; Dysautonomique. et Cérébelleuse).

46 Atteintes cortico-sous-cortico frontales Les Pathologies vasculaires Maladie à corps de LEWY La Dégénérescence cortico basale.

47 L IMAGERIE «en 2 mots»

48 L examen de référence : l IRM cérébrale. Recommandations de la F CMRR 2012 : «avec séquences pondérées en T1,T2, T2* et FLAIR». «avec coupes coronales permettant de visualiser l hippocampe». Score visuel de Scheltens. «Si contre-indication, alors tomodensitométrie sans injection».

49 Imagerie fonctionnelle: Scintigraphie. TEMP (ou SPECT ang.): détection in vivo de la distribution d un radio marqueur. Marqueurs de débit: Hypo perfusion des régions pathologiques. Transporteur de la dopamine: DaTSCAN. Hypo métabolisme du Striatum (DCL et MPI). TEP (ou PET ang.): Marqueurs ++ le PIB (affinité pour la plaque amyloïde => Hypo métabolisme des régions pathologiques

50 L OUTIL BIOCHIMIQUE? QUEL EST-IL? SES LIMITES.

51 Bio marqueurs de la MA Des dépôts ß-Amyloïde : dans le LCR (dosage Aß- 42) et en TEP (PIB). De la souffrance cellulaire: Dosage de Tau et Tau-phosphorylée dans le LCR. Mesure du volume hippocampique en IRM. Imagerie métabolique: SPECT.

52 Bio marqueurs (Suite) Avancées seulement dans la MA. Profil typique dans le LCR: Diminution de la protéine Aß- 42. Augmentation de la protéine Tau et Tau-Ph. Quid de pathologies associées à un profil biochimique de MA?

53 CONCLUSION Un retour à la clinique.. Profitons en pour reprendre notre place de médecin clinicien!