HEPATITE VIRALE B ET GROSSESSE

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1 HEPATITE VIRALE B ET GROSSESSE D r Yannick BACQ Pas de conflit d'intérêt

2 Influence du VHB sur la grossesse et vice versa Influence de l'infection par le VHB sur le déroulement de la grossesse Augmentation de la fréquence du diabète gestationnel (2 études Chinoises) Pas de risque tératogène Transmission mère-enfant du VHB Influence de la grossesse sur l'infection par le VHB La grossesse modifie peu l'histoire naturelle de l'infection par le VHB Augmentation de la charge virale du VHB? Rares cas de réactivation durant la grossesse Rares cas de séroconversions (HBe et HBs) dans le post-partum

3 Hépatite Virale B et Grossesse Plan 1. Conduite à tenir en cas d'hépatite aiguë B au cours de la grossesse 2. Utilisation des antiviraux (contre le VHB) durant la grossesse 3. Traitement de l'hépatite chronique virale chez les jeunes femmes en âge de procréer 4. Conduite à tenir en cas de découverte de l'ag HBs au cours de la grossesse (par le dépistage) 5. Prévention de la transmission mère-enfant par la sérovaccination 6. Echec de la séro-vaccination

4 Observation (1) Femme, 19 ans Pas d'antécédent médical particulier 22 novembre : ictère + asthénie ALAT = 1074 (N<35) TP = 100 % Pas de prise médicamenteuse

5 Observation (2) Suite Résultats des sérologies virales IgM anti-vha : Négatif Ag HBs : Positif IgM antihbc : Positif Sérologie Delta : Négative Anti-HVC : Négatif Test de grossesse : Positif* Diagnostic et Conduite à tenir? *Test positif fin novembre, Date des Dernières Règles : 3 novembre?

6 Hépatite Aigue B en début de Grossesse Conduite à tenir 1. Faire une sérologie du VHB au mari 2. Surveiller la mère : 1. Surveiller le TP. Si TP < 50% : hospitalisation 2. Surveillance habituelle de la grossesse 3. Vérifier la négativation de l Ag HBs 3. Le nouveau-né : 1. Prévoir la sérovaccination à la naissance 2. Contrôle de la sérologie à distance

7 Observation (3) Suite et fin Le mari : Sérologie négative Il a été sérovacciné La femme Grossesse normale Hépatite aiguë bénigne Séroconversion HBs durant la grossesse Le nouveau-né Petite fille en bonne santé Sérovaccinée dès la naissance

8 Utilisation des médicaments antiviraux durant la grossesse En France, selon les RCP (Résumés des caractéristiques du produit) les médicaments antiviraux sont contre-indiqués (pour l'interféron) ou déconseillés (pour les analogues) durant la grossesse Aux Etats-Unis, la FDA (Food and Drug Administration) propose une classification en 5 catégories selon le risque présumé pour le fœtus

9 Classification de la FDA de l'utilisation des médicaments durant la grossesse (selon le risque pour le fœtus) A : Etudes contrôlées chez l'animal et chez la femme n'ont pas montré de risque au 1 er trimestre, et le risque fœtal est écarté. B : Etudes chez l'animal rassurantes mais pas d'études contrôlées chez la femme enceinte, ou effets secondaires chez l'animal non confirmés par des études contrôles chez la femme au 1 er trimestre. C : Les études chez l'animal ont montré des effets secondaires mais pas d'études contrôlés chez la femme, ou absence d'études chez l'animal et la femme. Utilisation possible si le bénéfice potentiel est supérieur au risque. D : Le risque pour le fœtus est établi, mais le bénéfice du médicament peut être supérieur à ce risque si la maladie est sévère ou met en jeu le pronostic vital. X : Les études chez l'animal ou la femme ont montré des anomalies fœtales : médicament contre-indiqué Review on the use of Gastrointestinal Medications in Pregnancy Gastroenterology 2006;131:

10 Classification des antiviraux contre le VHB selon les catégories de la FDA Interféron Lamivudine* Adefovir Entecavir Ténofovir Telbivudine C C C C B B * largement utilisé chez la femme enceinte dans le traitement du VIH (disponible sur

11 Traitement du VHB chez les jeunes femmes en âge de procréer Traitement antiviral rarement indiqué chez les jeunes femmes dans une phase d'immunotolérance, sans lésion de fibrose. En cas de fibrose et de nécessité de traitement, le choix du médicament peut être influencé par le désir de grossesse (à plus ou moins long terme) et la durée potentielle du traitement. Interféron : traitement transitoire Analogues nucléotidiques ou nucléosidiques : traitement prolongé

12 Découverte de la positivité de l'ag HBs au cours de la grossesse* Conduite à tenir Vérifier si la positivité de l'ag HBs était déjà connue Demander les autres sérologies (VIH surtout, Delta et VHC) Demander des tests hépatiques de routine avec un TP Dépister les enfants et les proches (Ag HBs, anti-hbc, anti-hbs) Vacciner les personnes qui ne sont pas immunisées Prévoir une consultation d'hépatologie pour la mère durant la grossesse : charge virale du VHB? et/ou après l'accouchement : réévaluation de la réplication virale et du degré de fibrose Prévoir la sérovaccination du nouveau-né dès la naissance En France, le dépistage de l'ag HBs est obligatoire au 6ème mois

13 Prévention de la transmission mère-enfant Sérovaccination du nouveau-né Effectuée dès la naissance (< 12 heures de vie) Efficacité > 90 % Gammaglobulines anti-hbs 100 ou 200 UI en IM Eventuellement deuxième injection à 1 mois? Vaccination du nouveau-né* Vaccins dosés à 10 ou 20 µ/0,5 ml d'ag HBs Schéma à 3 injections : naissance, 1 mois, entre 6 et 12 mois Allaitement maternel non contre-indiqué *Chez le prématuré ou < 2000g : une dose supplémentaire à 2 mois

14 Transmission mère-enfant Echec de la sérovaccination Rare (< 10 %) Associée à une charge virale très élevée (HBV-DNA > 1000 Meq/ml) Rôle de la transmission in utéro? Intérêt d'un traitement associé à la sérovaccination Gammaglobulines anti-hbs durant la grossesse (études discordantes) Traitement par la lamivudine durant la fin de la grossesse Nécessité d'un contrôle sérologique chez l'enfant Après l'âge de 1 an Ag HBs et anticorps anti HBs

15 Devenir des enfants contaminés (Ag HBs +) Hépatite néo-natale (rare) Portage chronique (80 à 90% des cas) Phase d'immunotolérance prolongée avec forte charge virale et peu de fibrose Traitement antiviral à discuter en cas de fibrose significative Nécessité d'un avis spécialisé

16 Hépatite Virale B et Grossesse Conclusion (1) La grossesse modifie peu l'histoire naturelle de l'infection par le VHB. Le VHB n'est pas tératogène. La plupart des traitements antiviraux contre le VHB sont contre-indiqués ou déconseillées durant la grossesse, mais en cas de nécessité un traitement par lamivudine peut être envisagé.

17 Hépatite Virale B et Grossesse Conclusion (2) La sérovaccination du nouveau-né (dès la naissance) permet le plus souvent de prévenir la transmission verticale et le portage chronique chez l'enfant. Cependant, chez les femmes ayant une charge virale très élevée, un traitement par lamivudine doit être discuté en fin de grossesse. Un contrôle sérologique doit être effectué chez l'enfant.