Cas clin 7. Djeddi D

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1 Cas clin 7 Djeddi D

2 Etienne 3 mois (Poids 5000gr) est amené aux urgences par ses parents pour vomissements depuis le matin. Il est né à terme, ses parents sont fumeurs. Les antécédents familiaux d Etienne sont sans particularité (son frère a été opéré d une sténose du pylore il y a 3 ans). Il présente des régurgitations depuis 1 semaine pour lesquelles il est traité par MOTILIUM. Il a été allaité pendant 15 jours et boit maintenant 5 biberons de 180 ml avec voracité.

3 Discuter l hypothèse d une sténose du pylore?

4 Discuter l hypothèse d une sténose du pylore? garçon, ATCD familial (15% de récurrence) clinique : vomissements non bilieux, en jet, voracité. Intervalle libre après la naissance Souvent une constipation et lorsque le diagnostic est tardif, une déshydratation voire une dénutrition. Ici apports alimentaires excessifs pouvant rendre compte reflux, âge avancé va contre

5 Quel examen permet de confirmer cette hypothèse? avant de le réaliser, quel autre examen peut vous orienter vers ce diagnostic?

6 Quel examen permet de confirmer cette hypothèse? avant de le réaliser, quel autre examen peut vous orienter vers ce diagnostic? échographie abdominale qui permet de mesurer l olive pylorique l ASP peut montrer une distension gastrique importante avec faible aération en aval (n a pas de valeur si l enfant vient de manger) ; iono sg recherche alcalose métabolique

7 la symptomatologie étant apparue au sevrage, quel autre diagnostic aurait on pu évoquer, comment le confirmer?

8 la symptomatologie étant apparue au sevrage, quel autre diagnostic aurait on pu évoquer, comment le confirmer? Allergie aux protéines de lait de vache devant des vomissements apparus au sevrage. Pas d examen complémentaire car c est un diagnostic clinique, la disparition des symptômes avec un lait adapté (sans protéine de lait de vache) permet de confirmer le diagnostic.

9 Les hypothèses précédentes sont infirmées et Etienne «renvoie» toujours. Détailler l analyse sémiologique de ces «renvois»

10 Les hypothèses précédentes sont infirmées et Etienne «renvoie» toujours. Détailler l analyse sémiologique de ces «renvois» En principe, si régurgitations seules, le diagnostic est clinique. La ph-métrie est indiquée en cas de manifestations extradigestives faisant suspecter un RGO (manifestations respiratoires, malaise) La fibroscopie est indiquée si suspicion d oesophagite

11 Finalement Etienne rentre à domicile avec un traitement antireflux. 2 mois plus tard, alors que vous êtes de garde ce 25 décembre, il est adressé aux urgences par le SAMU pour malaise. L interrogatoire de la maman révèle qu il est devenu «bleu», aréactif et qu elle a du le secouer pour «qu il revienne à lui». A l interrogatoire, elle ne sait plus si les vaccinations sont à jour, le carnet de santé est resté chez le papa (les parents sont divorcés depuis peu). Lorsque vous examinez Etienne, vous remarquez une carence d hygiène. Ses constantes retrouvent un pouls à 130/mn, une PA à 65/32 et une température à 37 C.

12 Quelles sont les hypothèses diagnostiques qui se dégagent de cet énoncé, citez les éléments présents dans le texte et ceux manquants, qui pourraient les conforter.

13 quelles sont les hypothèses diagnostiques qui se dégagent de cet énoncé, citez les éléments présents dans le texte et ceux manquants, qui pourraient les conforter. malaise du à un RGO (ATCD de reflux connu) intoxication au CO (période hivernale, rechercher céphalées chez autres membres de la famille, mode de chauffage) maltraitance (carence d hygiène, vaccinations, contexte familial difficile) +/- crise convulsive (recherche de mouvements anormaux, déviation tête et des yeux) +/- cause infectieuse : bactéries, virus à tropisme neurologique (recherche toux, difficultés respiratoires) +/- maladie métabolique (intervalle libre)

14 Quels examens paracliniques demandez-vous en première intention, qu en attendez-vous?

15 Quels examens paracliniques demandez-vous en première intention, qu en attendez-vous? évaluer gravité du malaise (et retentissement) : GDS + lactates (recherche d une acidose), créatinine, urée (insuffisance rénale), TGO, TGP (insuffisance hépatique), CPK, troponine (ischémie myocardique), LDH, myoglobine (souffrance tissulaire) Rechercher étiologie du malaise : digestive : phmétrie, FOGD si suspicion oesophagite, ASP de face, échographie abdominale si suspicion d IIA (plutôt chez l enfant plus âgé) toxiques : dosage des toxiques sanguins et urinaires, dosage HBCO scanner cérébral (recherche hématome sous dural en particulier) neurologiques : EEG (rche de souffrance cérébrale, pointes, polypointes), PL si doute sur une hyperthermie

16 Quels examens paracliniques demandez-vous en première intention, qu en attendez-vous? CRP, procalcitonine, Hémoc, ECBU, LCR, prélèvement rhinopharyngé avec recherche de virus, éventuellement rche coqueluche métabolique : ionogramme sanguin (calcémie, glycémie), dosage ammoniémie, lactates, pyruvates, chromatographie des acides aminés sanguins et organiques urinaires, carnitine, prélèvement de sang sur buvard cardiaque : ECG avec calcul du QT corrigé, radiographie de thorax de face (ICT) +/- échocardiographie si besoin dysrégulation neurovégétative : ECG + ROC (à faire après mise en place d un accès veineux périphérique avec atropine à disposition, en présence d un médecin)

17 La maman d Etienne évoque la mort subite dont elle a entendu parler par les medias. Comment abordez-vous ce sujet avec elle? Quels conseils de prévention lui donnez-vous?

18 La maman d Etienne évoque la mort subite dont elle a entendu parler par les medias. Comment abordez-vous ce sujet avec elle? Quels conseils de prévention lui donnez-vous? distinguer malaise et mort subite «incomplète» du nourrisson. Conseils de prévention : couchage sur le dos, sans couverture, pièce chauffée à 19 C, pas de tabagisme passif.