Dossier à fournir obligatoirement et uniquement lors de la première demande déposée en 2014 RENSEIGNEMENTS

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1 PRESTATIONS SOCIALES Exercice 2014 Dossier initial de demande DIBAP 1 Action sociale 2 G rue général Delaborde BP Dijon cedex secteur public secteur privé secteur supérieur Dossier à fournir obligatoirement et uniquement lors de la première demande déposée en 2014 RENSEIGNEMENTS Demandeur Conjoint(e) ou concubin(e) si vie maritale N INSEE (sécurité sociale) Nom d'usage (nom d'épouse) Nom de famille (nom de naissance) Date de naissance Adresse personnelle N de téléphone Adresse électronique Situation familiale du demandeur Position du demandeur (1) Grade du demandeur Profession du conjoint Célibataire Veuf (ve) (1) Divorcé(e) (1) PACS (1) Marié(e) (1) Séparé(e) (1) Vie maritale (1) (1) préciser depuis quelle date (obligatoire)... en activité autre (préciser) en retraite. Dénomination et adresse complète du lieu d exercice Depuis le.. (1) Position du demandeur : Fonctionnaire titulaire ou stagiaire Non titulaire : contrat du au Retraité(e) : date de la retraite : dernier grade : dernière affectation : Veuf (ve) ou orphelin d un agent de l éducation nationale : Date du décès : Nom et prénom de l'agent décédé : Dernier grade : Dernière affectation :

2 DÉCLARATION CONCERNANT LES ENFANTS A CHARGE au moment de la demande NOM Date de à charge Situation scolaire Naissance oui non ou professionnelle DÉCLARATION CONCERNANT LES RESSOURCES DU FOYER PERÇUES EN 2012 RESSOURCES ANNUELLES PERÇUES EN 2012 PAR L ENSEMBLE DES PERSONNES VIVANT AU FOYER AU MOMENT DE LA DEMANDE PERSONNES AU FOYER traitements, salaires et avantages en nature (avant abattements) allocations de chômage indemnités journalières sécurité sociale Pensions, retraites et rentes imposables (y compris pensions alimentaires reçues) Revenus des professions non salariées Autres revenus imposables (fonciers, immobiliers) Sous-total revenus Pensions alimentaires versées REVENUS RETENUS (1) REVENU FAMILIAL MENSUEL : DEMANDEUR CONJOINT ou CONCUBIN des revenus annuels retenus (1) : / 12 = (2) AUTRES PERSONNES QUOTIENT FAMILIAL ACADÉMIQUE (QFA) ASIA Revenu mensuel (2) divisé par le nombre de parts au moment de la demande (3) Revenu mensuel (2) nbre de parts (3) QUOTIENT FAMILIAL (QF) PIM Ligne intitulée revenu brut global de l'avis d'imposition divisé par le nombre de parts fiscales au moment de la demande Revenu brut global nbre de parts fiscales IBAN : RÉFÉRENCES BANCAIRES OU POSTALES FR ATTESTATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e) :, certifie sur l honneur l exactitude des renseignements et des pièces fournies. Je m engage à signaler à l administration tout changement qui pourrait intervenir dans ma situation au cours de la période de validité du présent dossier. Fait à le Signature : La loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (article L du code de la Sécurité Sociale et article 150 du Code pénal). L organisme débiteur peut vérifier l exactitude des déclarations qui lui sont faites (article L du code de la sécurité sociale).

3 Vous n'avez jamais demandé de prestations sociales Pièces justificatives à joindre OBLIGATOIREMENT Relevé d identité postal ou bancaire mentionnant le nom et prénom (en entier) du demandeur (pour un couple ayant un compte joint les deux noms et prénoms doivent apparaître) Livret de famille page afférant à la situation familiale et aux enfants (en cas de séparation ou de divorce fournir la notification pour la garde de(s) l'enfant(s)) ou Contrat de PACS Justification des ressources au moment de la demande : copie de l avis d imposition 2013 sur les revenus 2012 (toutes les pages) Combien d exemplaires d avis d imposition à fournir? - Vous êtes mariés ou pacsés: 1 justificatif pour le ménage ou 1 pour chacun des membres du couple - Vous vous êtes mariés en 2012 : 3 justificatifs (un pour chacun en qualité de célibataire et un commun) - Vous vivez maritalement : 2 justificatifs (1 pour chacun des membres du couple) - Enfant(s) à charge au sens de l action sociale non rattaché fiscalement au foyer fiscal des parents : justificatif de ressources ou ou Dernier bulletin de salaire Dernier arrêté d affectation pour les agents en activité Arrêté de placement en position de retraite, pour les retraités Contrat de travail ou dernier arrêté de nomination pour les personnels auxiliaires ou contractuels Certificat de scolarité pour tous les enfants à charge (4) de plus de 16 ans et de moins de 25 ans (y compris ceux pour lesquels vous ne sollicitez pas d'aide) Copie intégrale du contrat d apprentissage pour tous les enfants à charge (4) de plus de 16 ans et de moins de 25 ans (y compris ceux pour les lesquels vous ne sollicitez pas d'aide) Copie du document Pôle Emploi pour tous les enfants à charge (4) de plus de 16 ans et de moins de 25 ans (y compris ceux pour lesquels vous ne sollicitez pas d'aide) précisant que l intéressé(e) n est pas indemnisé(e) Pièces justificatives mentionnées sur l imprimé de demande d aide Vous avez demandé des prestations sociales en 2013 Pièces justificatives à joindre OBLIGATOIREMENT Justification des ressources au moment de la demande : copie de l avis d imposition 2013 sur les revenus 2012 (toutes les pages) Combien d exemplaires d avis d imposition à fournir? - Vous êtes mariés ou pacsés: 1 justificatif pour le ménage ou 1 pour chacun des membres du couple - Vous vous êtes mariés en 2011 : 3 justificatifs (un pour chacun en qualité de célibataire et un commun) - Vous vivez maritalement au moment de la demande : 2 justificatifs (1 pour chacun des membres du couple) - Enfant(s) à charge au sens de l action sociale non rattaché fiscalement au foyer fiscal des parents : justificatif de ressources Contrat de travail ou arrêté d'affectation pour les agents non titulaires Pièces justificatives mentionnées sur l imprimé de demande d aide En cas de changement survenu depuis le dépôt de votre dossier en 2013, veuillez fournir les pièces justifiant le changement (RIB, arrêté d affectation, livret de famille, etc..) Les informations communiquées sont utilisées dans le cadre de la gestion de diverses prestations d action sociale. L agent peut, en application de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, demander à y avoir accès et dispose d un droit de rectification TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETE (3) Nombre de parts Agent seul 1 Agent + conjoint 1 +1 Agent + conjoint + enfant(s) ,5 par enfant Agent seul + enfant(s) en garde exclusive 1,5 + 0,5 par enfant Agent seul + enfant(s) en garde alternée 1,25 + 0,25 par enfant (4) L'âge limite pour la notion d enfant à charge au titre de l action sociale d initiative académique est de 25 ans (date anniversaire) au moment de la demande.

4 ACTION SOCIALE D INITIATIVE ACADÉMIQUE Exercice 2014 Aide compensatoire à l éloignement professionnel DIBAP 1 Action sociale 2 G rue général Delaborde BP Dijon cedex Ne pas attendre la date limite d envoi pour déposer le dossier Tout dossier incomplet sera rejeté Période janvier - mars RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR NOM d'usage (nom d'épouse) NOM de famille (nom de naissance) Date de naissance Adresse personnelle complète Nom et lieu del établissement d exercice Etes-vous logé(e) par nécessité absolue de service? : oui non Références bancaires ou postales IBAN :FR Avez-vous déjà déposé une demande d action sociale d initiative académique en 2014? oui non Distance domicile / travail demandeur : Km (1) Distance domicile / travail du conjoint :.Km (1) Combien d aller/retour effectuez-vous par semaine? (1) La distance de référence retenue est celle fournie, de ville à ville, par le site web mappy.com (itinéraire le plus court) Pièces à fournir obligatoirement : - relevé d identité bancaire ou postal en cas de changement après le dépôt du dossier initial - arrêté d'affectation ou de nomination ou contrat de travail - justificatif de la nomination tardive (le cas échéant) - emploi du temps du demandeur - attestation de l employeur du conjoint justifiant le lieu de travail - facture(s) d'hébergement liée(s) à éloignement professionnel - justificatif de la résidence familiale (facture EDF, quittance de loyer) ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e) :.., sollicite l attribution de l action sociale d initiative académique, objet de la présente demande et certifie sur l honneur l exactitude des renseignements et des pièces fournies. Je m engage à signaler à l administration tout changement. Fait à, le.. Signature La loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (article L du code de la Sécurité Sociale et article du Code pénal). L organisme débiteur peut vérifier l exactitude des déclarations qui lui sont faites (article L du code de la sécurité sociale).

5 PARTIE RESERVÉE E AU RECTORAT Critères QFA OUI NON Date limite d envoi ou de dépôt 30/04/2014 Résidence principale située dans un département limitrophe 3 jours travaillés par semaine Personnel non titulaire Personnel titulaire nommé à titre provisoire Personnel titulaire nommé à titre définitif si oui : et Distance du conjoint lieu d activité et lieu d habitation 20Km Nbre de km ou Date de nomination tardive ou Personnel ayant un ou plusieurs enfants en garde alternée AED, AVS Personnels bénéficiant d'un logement ou d indemnités à ce titre Personnel ayant obtenu une dérogation pour ne pas occuper un logement de fonction Personnels bénéficiant d une indemnisation au titre du même déplacement Montant Hébergement Sommes payées Transport Nbre trajet x nbre km x nbre semaine x 0,18 80 % du montant Taux maximum.. x x 10 x 0,18 = 400 Contrôle de régularité du dossier La présente demande : correspond ne correspond pas aux critères de présentation du dossier fixés par l arrêté rectoral du 21 février 2014 Domaine(s) dans le(s) quel(s) le dossier n est pas conforme aux critères : Le recteur de l académie de Dijon décide : d octroyer une aide d un montant de : de ne pas octroyer d aide IMPUTATION BUDGÉTAIRE Public : Privé : Supérieur : Pour le recteur et par délégation le chef de la division du budget académique et de la performance Marie-Christine PETITJEAN