DECLARATION SUR L HONNEUR

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1 DECLARATION SUR L HONNEUR (art. 271 du Code Civil) Je soussigné(e) Nom :. Prénom : Date et lieu de naissance :. Nationalité :. Adresse :. Profession : Certifie sur l honneur l exactitude des données suivantes : I- REVENUS (BASE ANNUELLE) : Traitements et salaires, primes, avantages en nature, indemnités journalières ou indemnités chômage :.... Pensions :..... Retraite :.... Rentes temporaires ou viagères : Bénéfices non commerciaux :..... Bénéfices industriels et commerciaux :.... Revenus agricoles :.... Revenus mobiliers :... Revenus fonciers :... Prestations sociales :... Autres :.. II- PATRIMOINE : ACTIF ET PASSIF Capitaux mobiliers : Comptes bancaires :.. Plans et comptes épargne : Assurances vie :. Parts de société :. Actions : Obligations :.. Autres :.. Fonds de commerce : Forme juridique :... Enseigne :..

2 Adresse :. Valeur estimée :. Nature de la spécialité exercée :. Meubles:... Objets de valeur : Véhicules :. III- CONDITIONS DE VIE Situation de famille : mariage, concubinage, Pacs. Logement principal :.. Nombre de personnes à charge : Revenus du conjoint : Pensions alimentaires et contributions à l entretien et à l éducation : Autres :.. Je soussigné(e), certifie sur l honneur l exactitude des renseignements ci-dessus et m engage à y apposer toutes les modifications qu un changement dans ma situation, pendant la procédure, rendrait nécessaires. Toute déclaration inexacte ou incomplète pourrait remettre en cause votre candidature dans ce projet. Fait à...., le Signature

3 DOSSIER A RETOURNER COMPLET AU CCAS Nom du réservataire :.. Nom du co réservataire :.

4 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES Justificatif de domicile de moins de 3 mois Déclaration sur l honneur : Réservataire Co réservataire Lettre de motivation concernant le projet Fiche de renseignements Livret de famille avec lien de parenté directe si demande correspondante à ce critère Contrat de travail ou attestation employeur : Réservataire Co réservataire les 3 derniers avis d imposition (si en union libre, il faudra fournir l avis d imposition du réservataire ainsi que celui de co réservataire). les 3 dernières fiches de paie + celle de Décembre 2017 : Réservataire Co réservataire

5 LE CLOS CHARLOT FICHE DE RENSEIGNEMENTS ETAT CIVIL DU RESERVATAIRE Madame Mademoiselle Monsieur Nom :.. Prénom : Adresse : Code Postal :.. Ville :. Date de naissance :... Lieu de naissance :.. Nationalité :.. Tél :. Portable : Profession :.... Employeur :... ETAT CIVIL CO-RESERVATAIRE Madame Mademoiselle Monsieur Nom :. Prénom :.. Adresse :.. Code Postal :.. Ville :... Date de naissance :. Lieu de naissance : Nationalité :. Tél :.. Portable : Profession :. Employeur :.. SITUATION DE FAMILLE Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) concubinage PACS Date et lieu de mariage :..... Régime matrimonial :.. Nom et adresse du notaire (si contrat) : COMPOSITION DU FOYER - ENFANTS Nom Prénom Date de naissance Locataire : Loyer LOGEMENT ACTUEL TYPOLOGIE PROPOSEE T3 TYPOLOGIE DE LOGEMENT Villa T3 : oui... non Appartement T3 oui... non Priorité 1.. Priorité 2.. Paraphes:

6 SITUATION DE FAMILLE Revenu fiscal de référence annuel : 2018 (revenus 2017) Avis d impôts 2018 Réservataire Co-réservataire Revenus mensuels : Réservataire : Co-réservataire :. Autres revenus :.. Apport :... Prêts :. Immobilier Voiture Consommation Etudiant Autres : Mensualités Durée restante Avez-vous déjà contacté une banque? oui non si oui, laquelle.. REMARQUES Je/nous soussigné(e)(s),.., Atteste/attestons sur l honneur l exactitude des informations ci-dessus et m engage/nous engageons (*) à affecter le bien réservé à ma/notre résidence principale à l exclusion de tout investissement locatif. Signatures et paraphes : Liste des pièces à nous fournir : - 3 dernières fiches de paie + mois de décembre 2017 ; - 3 derniers avis d imposition ; - Justificatif de domicile ; - Contrat de travail ou attestation Loi Informatiques et Libertés, du 6 janvier 1978 (art. 27) : un droit de consultation et de rectification peut être exercé auprès de SFHE.