LES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS. Introduction
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- Clarisse Roux
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1 LES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS Introduction
2 Plan Introduction aux IAS C est quoi une IAS? Définitions Depuis quand sont-elles connues? Un peu d histoire Pourquoi faut-il s en préoccuper? Conséquences Par quels mécanismes? Concept de l hygiène Origines Comment les prévenir? Principes de la prévention Organisation nationale de la lutte contre les IN
3 Définition des IAS Infection survenant au cours, ou au décours, d une prise en charge diagnostique, thérapeutique, palliative ou préventive Cette infection n était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge
4 Définition des IAS Lorsque l état infectieux au début de la prise en charge n est pas connu précisément Un délai d au moins 48h après le début de la prise en charge est couramment accepté pour définir une IAS Cas particulier des infections du site opératoire (ISO) survenant o dans les 30 jours après l intervention chirurgicale o ou dans l année si mise en place d une prothèse ou d un implant
5 Définition des IAS Les IAS englobent Les infections nosocomiales, à savoir les IAS contractées dans un établissement de santé et les infections associées aux soins délivrés en dehors des établissements de santé o soins à domicile, au cabinet, o soins dentaires EHPAD Infection Nosocomiale = du grec nosos = maladie koméîn=soigner et du latin nosocomium = hôpital À distinguer de l infection communautaire non associée aux soins
6 Définition des IAS Remarques importantes Les IAS touchent o les patients (ceux qui reçoivent les soins) o mais aussi les professionnels de santé ou toute autre personne susceptible de prodiguer des soins et les visiteurs Les IAS n incluent pas o les colonisations = présence d un microorganisme chez le patient sans signe d infection
7 Accident Exposant au Sang Un professionnel de santé peut contracter une IAS (VIH, hépatite C, B ) après un accident d exposition au sang = exposition accidentelle au sang ou à un liquide biologique contenant du sang lors d'une effraction cutanée due à une piqûre avec une aiguille ou une coupure avec un objet tranchant et/ou d'un contact avec du sang ou du liquide contaminé sur une plaie, une peau non intacte ou une muqueuse permettant la pénétration d un agent infectieux
8 Exemples d IAS Infection urinaire chez un patient porteur d une sonde vésicale Pneumopathie chez un personne âgée alitée Bactériémie chez un patient porteur d un cathéter veineux central Diarrhée à Clostridium difficile dans un service de gériatrie gale, hépatite C ou B
9 D autres exemples d IAS Grippe chez un patient habitant dans un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes Abcès sous-cutanés après une séance de mésothérapie ( administration de médicaments par micro-injections dans la peau) Varicelle chez une infirmière travaillant dans un service de pédiatrie Rougeole chez une maman participant aux soins faits à son enfant atteint de rougeole
10 «Infection hospitalière» un peu d histoire Identification de la cause de la fièvre puerpérale (septicémie des femmes après accouchement) par Ignace Philippe Semmelweis «J ai dit à Klein que la fièvre puerpérale est causée par des particules cadavériques qui adhèrent aux mains des médecins qui examinent les femmes en couches, et qu il était de la plus haute importance de se laver soigneusement les mains avant d examiner les patientes [ ]. J ai dit également que le lavage au savon ne suffisait pas et qu il fallait employer une solution de chlorure de chaux qui, seule, pouvait combattre les miasmes délétères. Il faut se brosser soigneusement les doigts et surtout les ongles qui doivent être coupés courts.»
11 Mortalité maternelle post-accouchement Hôpital Général, Vienne, Mortalité maternelle (%) Hygiène des mains Médecins Sage-femmes «Les mains, par leur simple contact peuvent être infectantes» 1847, Semmelweis
12 «Infection hospitalière» un peu d histoire 1865, Joseph Lister émet l hypothèse d une origine aérienne de l infection du site opératoire Développe le concept d antisepsie en interposant un «brouillard» antiseptique puis en introduisant le pansement avec produit antiseptique (créosote ou acide phénique)
13 Naissance de l hygiène hospitalière un peu d histoire 1870, Louis Pasteur identifie le premier microbe Développement de la prévention associé à celui de la théorie microbienne des maladies infectieuses 1878, Louis Pasteur pose les principes de l asepsie et prône l hygiène hospitalière «Si j avais l honneur d être chirurgien, pénétré comme je le suis des dangers auxquels exposent les germes répandus à la surface de tous les objets et en particulier dans les hôpitaux, non seulement je me servirais que d instruments d une propreté parfaite, mais aussi après avoir nettoyé mes mains avec le plus grand soin» Progrès à l origine du développement de la chirurgie ++
14 Naissance de l hygiène hospitalière un peu d histoire Les grandes avancées du 20 siècle En 1929, Alexander Fleming découvre les propriétés bactéricides de la pénicilline (première arme thérapeutique utilisée en 1941) : nouveaux antibiotiques et nouveaux vaccins, progrès de la médecine, assainissement «La grande illusion» UE Infectiologie - Hygiène Pr A.M. Rogues
15 Infections nosocomiales un peu d histoire Depuis 1970 «La désillusion» o Résistance des bactéries aux atb limitant les possibilités de traitement o Émergence (ou réémergence) de maladies infectieuses Dont les Infections Associées aux Soins» Infections liées à l évolution des techniques médicales, patient de plus en plus fragiles et augmentation des dispositifs invasifs (sonde, stimulateur, prothèse,...)
16 Infections nosocomiales un nouveau concept = IAS Les infections nosocomiales, de nouvelles préoccupations liées au progrès de la médecine à la prise en charge de patient de plus en plus fragilisés à la prescription d antibiotiques en grandes quantités Les infections associées aux soins, un nouveau concept en 2007 lié à l évolution du système de santé avec de plus en plus de soins pratiqués en dehors des établissements de santé au vieillissement de la population
17 Conséquences des IN Augmentation de la durée d hospitalisation 2 à 5% des journées d hospitalisation en court séjour Augmentation du besoin en médicaments, des explorations invasives et des examens de laboratoire Un jour donné à l hôpital 25% des antibiotiques sont prescrits pour une IN Conséquences humaines peut compromettre la guérison peut entraîner des séquelles peut conduire au décès Conséquences économiques
18 Conséquences des IN Morbidité et mortalité accrues +++ Durée de séjour allongée à cause de l IAS donc augmentation du risque nosocomial Les infections nosocomiales seraient en cause pour décès par an o L'apparition d'une IN multiplie le risque de décès par 3 o Les IAS les plus létales sont les pneumopathies Séquelles souvent considérables à moyen et long termes, notamment au niveau fonctionnel (ex: ISO+) Rapport de l Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé en 2006
19 Conséquences des IN mortalité accrues +++
20 Conséquences des IN Coûts accrus En appliquant une fourchette de surcoût moyen de à euros par infection aux infections nosocomiales annuelles, on atteint un montant de dépenses de 2,4 à 6 milliards d euros Ainsi, une diminution de 10 % du nombre d infections conduirait à une économie de 240 à 600 millions d euros o jusqu à six fois plus que l effort de prévention consenti par les établissements hospitaliers (coût de la non-qualité est supérieur à celui de la prévention) Rapport de l Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (OPEPS) en 2006
21 Conséquences des IN Coûts accrus Exemple du CHU de Nîmes publié dans Journal of Hospital Infection en 2008 Coût additionnel pour un patient par type d infection Infection Urinaire : 574 euros Bactériémie : 953 euros Site opératoire : euros Respiratoire : euros Soit une estimation pour le CHU de 3,2 millions d euros pour une année dont 69% lié à l allongement de l hospitalisation Sans prendre en compte les conséquences psychologiques, les séquelles ni les coûts pour la société
22 Conséquences des IN Rapport de l Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (OPEPS) Les séquelles observées dépendent de la zone anatomique touchée par l infection. Les infections abdominales, ostéo-articulaires, en particulier sur prothèse ou après un acte de neurochirurgie sont susceptibles d entrainer des conséquences graves (décès, amputation, handicap, arrêt de travail, indemnisation par la collectivité, etc )
23 Conséquences des IAS Obligation déontologique La responsabilité du professionnel de santé peut être engagée pour toute infection acquise par un patient au cabinet ou lors de soins à domicile Sécurité et qualité des soins Code de déontologie» Médecins (articles 32, 49, 71)» Chirurgiens dentistes (article 3-1)» Sages-femmes (article 9) Décret infirmier
24 Concept de l hygiène Hygiène Ensemble des comportements concourant à maintenir les individus en bonne santé Synonymes assainissement, désinfection, prophylaxie, propreté, régime, salubrité, santé Hygiène hospitalière Ensemble des comportements et mesures qui visent à prévenir les infections associées aux soins Et qui sont définis par la connaissance des mécanismes de survenue des IAS
25 Origines des IAS Deux types d IAS selon l origine du microorganisme Origine endogène l infection se réalise à partir d un microorganisme dont le patient était porteur à l admission (ou début des soins) et appartenant à la flore microbienne du patient Origine exogène le microorganisme responsable de l infection a été acquis lors du soins
26 IAS d origine endogène Due à un micro-organisme de la flore cutanée ou muqueuse du patient Elle survient chez le patient immunodéprimé (sensibilité de l hôte+++) o neutropénique, transplanté, nouveau né,traitement immunosuppresseur, onco-hématologie o infections opportunistes dues à des micro-organismes naturellement peu ou pas virulents o réactivation d infection virale et/ou lors des soins «invasifs» +++ o Infection liée à un cathéter/ à une sonde infection du site opératoire (ISO),...IAS après ponction articulaire
27 IAS d origine endogène La prévention chez le patient immunodéprimé Réduire la flore commensale : soins de bouche, décolonisation digestive avec antimicrobiens Prévenir une éventuelle réactivation infection o Prophylaxie antibiotique, antivirale, antiparasitaire, antifongique selon le contexte pathologique sous-jacent Avant un acte invasif : antisepsie/désinfection pour réduire la flore présente sur les muqueuses ou sur la peau o Exemple : préparation du patient opéré hygiène corporelle : soins de bouche, douche antiseptique antisepsie/désinfection de la zone d incision
28 Ex : Préparation du champ opératoire 1- Détersion avec PVPI scrub ou chlorhexidine scrub 2- Rinçage à l eau stérile ou sérum physiologique 3- Séchage avec compresses stériles 4- Antisepsie/désinfection avec PVPI alcoolique 5% ou chlorhexidine alcoolique 0,5% 4 bis- Antisepsie/désinfection avec PVPI alcoolique 5% ou chlorhexidine alcoolique 0,5%
29 IAS d origine exogène RESERVOIR exogène Flore microbienne exogène Humains Environnement Porte(s) de sortie Voie de transmission Contact+++ Air Gouttelettes Vecteur+/- Porte(s) d entrée HÔTE Flore microbienne endogène Colonisation Agent Virulence nombre Infection Défenses immunitaires
30 IAS d origine exogène Réservoir Lieu de survie et de multiplication de l agent infectieux - humain - environnemental Source Lieu de contact entre l agent infectieux et l hôte
31 IAS d origine exogène Réservoirs et sources Humains +++ patients, personnels, visiteurs Environnement : air, eau, surfaces, alimentation, équipement/dispositif médical * flore environnementale (ex: Légionella ou Aspergillus) mais aussi contamination des surfaces et matériels de soins par la flore humaine
32 IAS d origine exogène Voies de transmission Par contact (C) direct ou indirect manuportage lors de soins++, contact avec des instruments (insuffisamment désinfectés ou non stérilisés; exemple: instruments rotatifs, endoscopes ) ou plus rarement par l'environnement Par voie aéroportée de fine particules<5µ (A) (Droplet nuclei/particules de poussières/cellules de desquamation de la peau) Par voie gouttelettes (G) Gouttelettes de Pflügge (>5µ) : salive ou sécrétions des voies aériennes supérieures Par un vecteur inerte, support contaminé ou un véhicule commun (perfusion, transfusion, aliment )
33 IAS d origine exogène Hôte Réceptif Porte(s) d entrée peau et muqueuse : effraction cutanée/brûlure/plaie chirurgicale/cathéters tractus respiratoire/intubation trachéale/trachéotomie tractus gastro-intestinal tractus urinaire/sondage urinaire organe transplanté souvent multiples pour un même patient++
34 IAS d origine exogène Hôte Réceptif Mécanismes de défenses Souvent altérés chez les patients Immunodépression liée à la maladie et/ou aux thérapeutiques Antibiothérapie déséquilibre de la flore barrière Corps étrangers : cathéters, sondes, prothèses Fragilisation des patients hospitalisés+ Modification de la flore commensale++
35 Quelques exemples Bactérie Réservoir principal Mode de transmission principal Porte d entrée principale Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus humain : peau et muqueuses contact dont manuportage cutanée Streptocoques humain : nez, pharynx, peau contact dont manuportage cutanée digestive respiratoire Clostridium difficile humain : tube digestif environnement : surfaces contact direct et indirect dont manuportage digestive Mycobacterium tuberculosis humain : voies respiratoires air respiratoire
36 Quelques exemples Bactérie Réservoir principal Mode de transmission principal Porte d entrée principale Acinetobacter baumannii humain : peau et muqueuses environnement : eau contact indirect et direct dont manuportage cutanée Pseudomonas sp humain : pharynx, tube digestif environnement : eau contact dont manuportage cutanée digestive respiratoire Legionella pneumophila environnement : eau aérosol respiratoire
37 Quelques exemples Classe Espèce ou pathologie Réservoir principal Mode de transmission principal Porte d entrée principale Virus grippe humain : voies respiratoires gouttelettes respiratoire hépatites B et C humain : sang sanguine percutanée Champignon Candida albicans humain : tube digestif contact dont manuportage cutanée digestive Parasite gale humain : peau contact cutanée
38 IAS d origine exogène Principes de la prévention RESERVOIR OU SOURCE de microorganismes Porte de sortie Voies de transmission Porte d entrée SUJET RECEPTIF 1. Interrompre la chaîne de transmission 2. Réduire et contrôler les portes d entrée 3. Maîtriser les réservoirs (et/ou sortie) UE Infectiologie - Hygiène Pr A.M. Rogues
39 IAS d origine exogène Principes de la prévention (1) Interrompre la chaîne de transmission = Prévention de la transmission croisée de patient à patient Précautions Standard dont l Hygiène des mains +/- précautions complémentaires Réduire et Contrôler les portes d entrée Asepsie/antisepsie lors des actes invasifs, retirer tout cathéter inutile Mesures barrières : type masque. Pansement sur plaie opératoire
40 IAS d origine exogène Principes de la prévention (2) Maîtriser les réservoirs Humains = Précautions complémentaires Environnement +/- sécurisé : traitement de l air, de l eau o Concept d asepsie progressive au bloc opératoire o Isolement protecteur pour certains patients très immunodéprimés
41 Organisation nationale de la LIN Les IAS existent depuis les débuts de la médecine mais en France la formalisation d une organisation de la lutte contre les IAS est récente 1988 : 1 ère organisation au niveau de l établissement de santé => décret instituant l obligation pour chaque établissement de santé public de se doter d un Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) 1992 : Création des structures interrégionales : les 5 CCLIN 1994 : 1 er plan gouvernemental de Lutte contre les Infections Nosocomiales : CLIN obligatoire dans chaque établissement de santé, public ou privé (alors que le décret de 1988 ne concernait que les établissements de santé publics)
42 Organisation nationale de la LIN 2001: Création du Réseau d Alerte, d Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales (RAISIN) résultant de la coopération entre : les 5 CCLIN L Institut de Veille Sanitaire (InVS) 2001 : Création des Equipes Opérationnelles d Hygiène Hospitalière (EOHH) dans les établissements de santé Correspondants dans les unités de soins
43 Organisation nationale de la LIN Echelon national : Ministère de la Santé -DGOS Commission spécialisée sécurité des patients (CsSP) du Haut conseil de la Santé Publique (ex Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins : CTINILS) o Institut National de Veille sanitaire RAISIN Echelon interrégional et régional CCLIN : 5 Centres Régionaux et Antennes Régionales LIN Echelon local : chaque établissement Instance chargée de la Lutte contre les IN Equipe Opérationnelle en Hygiène Hospitalière o Réseau de correspondants dans les unités de soins
44 L EOHH Equipe constituée de personnels médical et paramédical spécialisés en hygiène hospitalière qui s appuie sur des relais dans les unités de soins (les correspondants) le nombre de personnes dépend de la taille de l'établissement Ses Missions Mise en œuvre de la politique de prévention des risques infectieux Elaboration, en collaboration avec les services concernés, de protocoles de soins et évaluation de leur application Investigation d'épidémies et signalement d IN Surveillance des IN, validation et l'analyse des informations collectées et restitution aux services concernés Formation des professionnels
45 Organisation locale de la LIN CLIN : Instance officielle d un établissement de santé public ou privé chargée de la lutte contre les IN Organisation, planification et animation de la lutte contre les IAS dans l établissement, en collaboration avec o directeur d établissement o directeur des soins infirmiers o président de la Commission Médicale d Etablissement Bilan annuel standardisé des activités adressé à l ARS et au Ministère de la Santé (DGHOS) Permet de produire un Tableau de bord des Infections Nosocomiales avec suivi d indicateurs ( Programme annuel d actions prioritaires
46 Indicateurs de la lutte contre les IN Accessibles par tous pour tous les établissements de santé sur scope.santé (HAS)
47 Contexte actuel : extension aux soins réalisés en dehors des établissements de santé Arrêté du 17 mai 2006 relatif aux ARLIN. Mission de conseil et d assistance sur les questions relatives à l hygiène et à la prévention des infections associées aux soins auprès : Des établissements de santé Des EHPAD Des professionnels libéraux Plans nationaux Plan CTIN =CTINILS (Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins) Plan Volet spécifique Milieu extrahospitalier» et établissements médico-sociaux o Circulaire du 19 aout 2009 «Tout EHPAD doit désormais organiser et prévenir le risque infectieux chez les personnes hébergées» Programme national d actions de prévention des infections associées aux soins : PROPIAS 2015 o Partagé ES-EMS-Ville o Trois orientations Développer la prévention des IAS tout au long du parcours du patient Renforcer la prévention et la maîtrise de l antibiorésistance Réduire les risques infectieux associés aux actes invasifs
48 Introduction aux IAS Conclusion Pourquoi faut-il lutter contre les IAS? Les IAS sont des pathologies pouvant être graves, voire mortelles, associées à des dépenses élevées, des séquelles Les IAS en dehors des établissements de santé sont sousestimées mais représentent un enjeux majeur du fait de l évolution du système de santé et du vieillissement de la population Les moyens de prévention sont basées sur la connaissance des mécanismes d acquisition Une organisation nationale a été mise en place pour lutter contre ce problème de santé publique
49 Introduction aux IAS Objectifs Etre capable de Définir une infection nosocomiale Différencier une infection associée aux soins et une infection nosocomiale Citer les principales localisations des infections nosocomiales Citer les principaux microorganismes responsables d infection nosocomiale, leurs réservoirs et modes de transmission Expliquer les mécanismes d acquisition et les grands principes de la prévention des IAS Décrire l organisation française de la lutte contre les infections nosocomiales Identifier les abréviations en lien avec cette organisation 49
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