Prise en charge des rectocèles

Transcription

1 Journées du Réseau Gard Lozère - 13 mars 2008 Prise en charge des rectocèles Dr Laure Panel CMC Beau Soleil 119 av de Lodève Montpellier

2 Définition iti et symptomatologie t Hernie de la paroi antérieure du rectum liée à un défect de la cloison recto-vaginale Elle peut être: Asymptomatique Responsable d une gêne vulvaire «boule» et/ou source de troubles de l exonération Autres signes: dysurie / urgenturie ulcération vaginale Pesanteur pelvienne IA passive

3 Examen clinique Valves + TR: élytrocèle? Sphincter? Asynchronisme? Stade: classification POP-Q Interrogatoire ++: -Questionnaire de symptômes de prolapsus -Questionnaire de constipation -Score d IA dia -Qualité de vie -Activité sexuelle?

4 Examen clinique Score de Constipation Traduction validˇ e en fran ais partir de lõods score (Altomare et al., 2008) Cleveland Clinic Incontinence Score (Wexner) Score dõincontinence anale Gaz Selles liquides Selles solides Protections occasionnellement > 1x/semaine quotidiennement CCIS 0 : continence parfaite CCIS 1-7 : bonne continence CCIS 8-14 : continence moyenne CCIS : incontinence sévère CCIS 21 : incontinence totale

5 Traitements non chirurgicaux décevants Rééducation inefficace sur «la boule» sauf dans les petits stades Rééducation d un asynchronisme Pessaire: - non efficace sur les troubles de l exonération (1) - moins efficace sur «la boule» si hystérectomie PESSAI RE (1) RJ Fernando, R Thakar, AH sultan, SM Shah, PW Jones. Effect of vaginal pessaries on symptoms associated with pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2006 Jul (108): essais, 153 essais > 2 mois, évaluation sur 97 patientes à 4 mois

6 Explorations pré-thérapeutiques ti Imagerie: Défécographie / IRM dynamique: - taille de la rectocèle (> 30 mm) - élythrocèle ou sigmoidocèle? - évacuation après effort > 30 sec? - asynchronisme? - prolapsus interne atteignant le canal anal) Attention: >50% de sujets asymptomatiques: - Rectocèle < 15 mm - Prolapsus interne intra-rectal rectal Shorvon PJ, Mc Hugh S, DiamantNE, Somers Sstevenson GW. Defecography in normal volunteers: results and implications. Gut 1989; 30:

7 Explorations pré-thérapeutiques ti Imagerie: -Temps de transit aux granules: éliminer constipation de transit TRANSI-KIT : 1 gélule/j à heure fixe (l heure du RDV d ASP) pendant les 6 jours qui précèdent l ASP Résultat : TTC= 2 x le nombre de marqueurs observés sur l ASP Normal < 70h -Échographie endo-anale si IA: atteinte du sphincter? Attention: 2/3 des patients avec défect sphinctérien non pas d IA Dans 28 à 46% des cas, lésion isolée du SI non accessible à la réparation chir

8 Explorations pré-thérapeutiques ti Explorations fonctionnelles: -Manométrie ano-rectale: pressions sphinctériennes, compliance rectale, RRAI, asynchronisme? -EMG si IA: atteinte myogène localisée (sphincter), neurogène (périphérique ou centrale?) surtout si maladie neuro ou traumatisme lombaire ou sujet jeune -BUD surtout si dysurie (effet pelote ou hypotonie détrusor?)

9 Possibilités chirurgicales i Voie abdominale: rectopexie coelioscopique ou laparotomique Voie vaginale ou périnéale: Réfection autologue de la cloison recto-vaginale Réfection prothétique Voie trans-anale: Résection circonférentielle de la paroi rectale en excès

10 Efficacité des différentes voies Voie d abord d Anatomique Fonctionnel (Sur les troubles de l exonération) Efficacité Coelioscopie % 61-80% Voie vaginale Sans prothèse Avec prothèse % 35-50% % 64% (bioprothèse) Voie trans-anale 80% 80-90% Letouzey, communication orale, SCGP 2006 Thornton MJ, Lam A, King QW. Laparoscopic or transanal repair of rectocele? A retrospective matched cohort study. Dis Colon Rectum 2005 Apr;48(4): Kariv Y, Delaney CP, Casillas S, Hammel J, Nocero J, Bast J, et al. Long term outcome after laparoscopic and open surgery for rectal prolapse: a case-control study. Surg Endosc 2006 jan;20(1): Maher C, Baessler K. Surgical management of posterior vaginal wall prolapse : an evidence based literature review. Int Urogynecol J 2005 ;17 :84-88 Kahn MA, Stanton SL. Techniques of rectocele repair and their effects on bowel function. Int Urogynecol J 1998 ;9 :37-47 Kahn MA, Stanton SL. Posterior colporraphy : its effects on bowel and sexual function. Br J Obstet Gynaecol 1997 ; 104 :82-86 Altman D, Lopez A, Gustafsson C, Falconer C, Nordenstam J, Zetterstrom J. anatomical outcome and quality of life following posterior vaginal wall prolapse repair using collagen xenograft. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct Jul-Aug;16(4): Mercer-Jones MA, Sprowson A, Varma JS. Outcome after transperineal mesh repair of rectocele: a case series. Dis Colon Rectum Jun;47(6): Lechaux D, Trebuchet G, Siproudhis L, Campion JP. Laparoscopic rectopexy for full thickness rectal prolapse: a single-institution retrospective study evaluating surgical outcome. Surg endosc 2005 Apr; 19(4): Epub 2005 Mar 11 Slawik S, Soulsty R, Carter H, Payne H, Dixon AR. Laparoscopic ventral rectopexy, posterior colporrhaphy and vaginal sacrocolpopexy for the treatment of recto-vaginal prolapse and mechanical outlet obstruction. Colorectal Dis May 10

11 Voie abdominale Laparotomie: il n y a plus d indication sauf CI à la coelio Coelioscopie: intérêts: - traitement des différents compartiments - traitement d une élytrocèle associée inconvénients: i - si périnéorraphie é nécessaire - si sphinctérorraphie nécessaire complications: - constipation (dénervation) -complication chirurgicale - érosion prothétique Portier G, Iovino F, Lazorthes F. Surgery for rectal prolapse: Orr-Loygue ventral rectopexy with limited dissection prevents postoperative-induced constipation without increasing recurrence. Dis Colon Rectum 2006 Aug;49(8):

12 Voie abdominale Technique standardisée +/- fixation du rectum à la prothèse si prolapsus interne

13 Voie vaginale / périnéale Avantages: - simple - possibilité sphinctérorraphie p ou périnéorraphiep inconvénient: complications: - risque dyspareunie - érosion prothétique

14 Voie vaginale / périnéale Sans prothèse

15 Voie vaginale / périnéale Avec prothèse

16 Voie trans-analeanale avantages: - traitement simple - permet de corriger un prolapsus rectal - périnéorraphie si nécessaire inconvénients: complications: - pas possible si élythrocèle - IA liée à la dilatation

17 Voie trans-analeanale STARR

18 Difficultés stratégiques té Dans les situations complexes ou intriquées Quand la symptomatologie peut être multifactorielle Prendre le temps De préciser les symptômes De bilanter De faire un traitement d épreuve (test au pessaire, laxatifs ) Informer +++ que certains symptômes peuvent ne pas être corrigés ou être aggravés par le traitement de la rectocèle

19 Difficultés stratégiques té Que faire en cas d IA pré-opératoire? Rééduquer +++ avant chirurgie de la rectocèle: amélioration des symptômes dans 50 à 92% des cas Contre-indication au STARR bilanter l IA (MAR + EMG + echo sphincter) Étiologie de l IA: Défect sphinctérien Atteinte neuro périph Prolapsus interne Traitement: sphinctérroraphie Neuromodulation? Rectopexie (ou STARR?) Aucune = rectocèle??

20 Difficultés stratégiques té Que faire en cas d autres prolapsus associés? Prolapsus rectal STARR Cystocèle Hystéroptose Elythrocèle Voie Vaginale, périnéale Ou Promontofixation coelio

21 Difficultés stratégiques té Que faire en cas de constipation multifactorielle? TTC > 70 h = constipation de transit Cs gastro + régime + laxatifs TTC normal : nécessité de manœuvres = rectocèle Eductyl ou lavements asynchronisme (clinique + déféco + MAR) Rééducation ++ amélioration des symptômes dans 27 à 62% des cas

22 Quelle technique pour une rectocèle isolée sans IA? En l absence d essais randomisés: -promontofixation coelio / voie vaginale -Starr / voie vaginale -Promontofixation coelio / Starr Pas de réponse objective, le choix est guidé par la spécialité et l habitude du chirurgien i

23 Etude RECTOCELE Comparaison, sur les troubles de l exonération, n de la cure de rectocèle cèl par voie vaginale avec renfort prothétique biologique Apogée InteXen LP But principal par rapport à la Résection Trans-anale anale de type STARR Le but principal de cette étude est de montrer un écart supérieur à 35% entre les deux techniques pour l amélioration des troubles de l exonération. Buts secondaires Evaluation de la satisfaction globale de la patiente Evaluation de la qualité de vie sexuelle par un questionnaire spécifique Evaluation de l incontinence anale post-opératoire par un questionnaire spécifique Evaluation des complications opératoires de chacune des techniques Mettre en évidence un écart supérieur à 30% pour la correction anatomique de la rectocèle

24 Essai multicentrique prospectif randomisé 8 opérateurs 5 centres -DE TAYRAC, BORIE -BORIE CHU NÎMES CHU SAINT ELOI MONTPELLIER -PANEL, COURTIEU CLINIQUE BEAU SOLEIL MONTPELLIER -QUERALTO -HAMID, CLAUDON, BREDEN CHU PURPAN TOULOUSE CLINIQUE ADASSA STRASBOURG Promoteur = CHU de Nîmes Evaluation du critère principal à 1 an et 3 ans

25 Critères d inclusion / exclusion Critères d inclusion Patientes âgées de 18 ans ou plus, sans mesure de protection légale, ni sous sauvegarde de justice Ayant une rectocèle > 3 cm sur la défécographie Ayant des troubles de l exonération persistant malgré un traitement médical bien conduit (laxatifs pendant au moins 1 mois) avec un ODS score>20. Informées et ayant donné leur consentement écrit Critères d exclusion per-opératoire Plaie rectale pendant la dissection de la rectocèle en cas de voie vaginale Découverte per-opératoire d une lésion anale ou rectale pour la voie trans-anale Impossibilité de dilatation anale pour la voie trans-anale

26 Critères d exclusion - Patiente ne lisant pas couramment la langue française - Patiente ayant une rectocèle non symptomatique - Patiente ayant une élytrocèle sur la défécographie - Patiente ayant une incontinence anale, score de Wexner > 7 - Patiente ayant une lésion rectale connue - Patiente ayant un antécédent de chirurgie rectale comportant une anastomose colorectale - Patiente t ayant un antécédent éd t de chirurgie i comportant t une dissection de la cloison rectovaginale sauf myorraphie des releveurs - Patiente ayant un antécédent de radiothérapie pelvienne -Insuffisance sa sphinctérienne e anale ae sur la rectomanométrie o e - Asynchronisme anorectal sur la rectomanométrie s il n a pas été rééduqué - Mégarectum sur la rectomanométrie et la défécographie - Anomalie du transit aux granules (test simplifié) : TTC global > 70h - Prolapsus interne extériorisé i é ou descendantd dans le canal anal sur la défécographie - Fistule rectovaginale - Maladie inflammatoire intestinale - Sténose anale, Tumeur anale ou rectale - Patiente refusant de participer ou de signer le formulaire de consentement éclairé - Patiente participant à une autre étude - Contre-indication à l anesthésie générale et loco-régionale -absence de couverture par la sécurité sociale française