ÉLÉMENTS DE PREUVE PAR PROCESSUS CARTOGRAPHIE DES PROCESSUS. Éthique

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1 Satisfaction des usagers Besoins et attentes l usager Nom de l'établissement : ÉLÉMENTS DE PREUVE PAR PROCESSUS CARTOGRAPHIE DES PROCESSUS Processus de direction Politique qualité sécurité, GDR Communication interne et externe Éthique Développement durable Processus de réalisation Admission Accueil Projet Personnalisé Élaboration Réactualisation Réalisation des actions d accompagnement / de soin / d animation / éducatives / pédagogiques Orientation Fin de vie Processus supports Achat Logistique Ressources humaines Environnement Partenaires Informatique Ressources financières 1

2 Les cases en orange dans la colonne «Documents, éléments de preuve» correspondent aux documents qui seront envoyés au préalable à l organisme évaluateur Processus concerné Thèmes Documents, éléments de preuve Réalisé En cours QUALITÉ SÉCURITÉ GESTION DES RISQUE Projet d'établissement Pilotage de la Qualité Évaluation Interne Gestion documentaire Projet d'établissement (PE) Comptes- rendus de réunions pluridisciplinaire / réflexion du PE Décision de validation du PE par le Conseil d'administration Avis du CVS sur la rédaction du PE Preuves de la communication des orientations stratégiques du PE aux professionnels Autorisation de l établissement Composition du COPIL qualité Compte rendu de réunions + feuilles d'émargements Composition du COPIL Évaluation interne (si différent du COPIL qualité). Comptes- rendus de réunions + feuilles d'émargements Composition des groupes d'évaluations internes Comptes- rendus des groupes d'évaluation + feuilles d'émargements Plan d'amélioration de la Qualité + suivi (fiches actions) Protocole d'évaluation interne Support de communication auprès des professionnels Appel à participation Référentiel utilisé Rapport d'évaluation interne Procédure des procédures Architecture de la gestion documentaire Liste des procédures, protocoles, fiches techniques et documents d'enregistrements validés 2

3 Mesure de la satisfaction Droits des usagers Sécurité Gestion des risques Questionnaires de satisfaction Résultats des enquêtes Constitution du CVS Règlement de fonctionnement du CVS Comptes-rendus des réunions du CVS Registre des plaintes et des réclamations Procédure de gestion des plaintes et réclamations Charte des droits et libertés Procédure de consultation de son dossier par l'usager Contrat de séjour Règlement de fonctionnement Registre de sécurité Preuve de la réalisation des exercices d'évacuation Formation incendie Vérification extincteur, lampes de sorties de secours Formation secouriste au travail Contrat de maintenance Visite de maintenance mensuelle (ascenseurs, ) Contrôle réglementaire (ascenseur,...) Cartographie des risques DUERP Composition du CHSCT (s'il existe) Comptes- rendus des réunions du CHSCT Analyse des Risques Psychosociaux (RPS) 3

4 Procédure de gestion des événements indésirables et des actes de maltraitance Fiche de signalement des événements indésirables et de la maltraitance Liste des actions correctives et préventives mises en place COMMUNICATION INTERNE ET EXTERNE Communication interne Communication externe Procédure en cas de pandémie grippale Procédure en cas de gale Plan Bleu (canicule) Procédure de gestion et de tri des déchets (DASRI) Protocoles / hygiène (lavage des mains, précaution standard) Protocoles de nettoyage des locaux DARI Carnet sanitaire (légionnelle) Procédure en cas de légionnelle dans l'ecs (Eau Chaude Sanitaire) AES (accidents avec exposition au sang) Protocoles de soins (pose cathéter veineux, traitement des escarres, ) Circuit du médicament (Prescription, commande, livraison, stockage, préparation des piluliers, distribution, administration, surveillance) Circuit du linge (norme RABC) Journal interne Liste des abonnements (existence d'une bibliothèque) Communication sur le déroulement de l évaluation externe Articles de presse Conventions de partenariat Journées portes ouvertes Organisation de rencontres 4

5 Composition du comité éthique (s'il existe) ÉTHIQUE DÉVELOPPEMENT DURABLE ADMISSION ACCUEIL PROJET PERSONNALISE ACCOMPAGNEMENT ET SOINS Éthique Développement durable Admission Accueil Élaboration Actualisation Accompagnement/ Soins Dossier de l'usager Chapitre du Projet d'établissement Rapport d'activité Prise en compte des recommandations de l'anesm Politique Achat Bilan des gaz à effet de serre Bilan énergétique Plan d'action d'amélioration Procédure de pré-admission et d'admission Comptes rendus de la commission d'admission Procédure d'accueil de l'usager Livret d'accueil de l'usager Procédure d'élaboration du projet personnalisé Modalité de participation de l'usager et /ou sa famille Actualisation annuelle du projet Commission gériatrique (comptes- rendus, règlement) Prise en charge de la douleur (outils) Prise en charge des escarres Prévention des chutes Prescription médicale des contentions Protocoles de soins Suivi des effets induits du projet personnalisé Procédure de gestion du dossier de l'usager Règles de confidentialité 5

6 ANIMATION ORIENTATION FIN DE VIE ACHAT Animation Orientation Fin de vie Assurance Les bâtiments Déclaration à la CNIL en cas d'informatisation Composition du dossier de l'usager (parties Administrative, Médicale, soins infirmier, éducative, pédagogique, ) Modalité de consultation Modalités d'organisation et de choix des activités Liste des intervenants éventuels Projet de sorties Formalisation d'un compte rendu sur les activités et sorties es Organisation des anniversaires et repas à thème Procédure de fin de prise en charge Modalités d accompagnement dans l établissement aval Modalités de communication du dossier de l usager à la nouvelle structure Accompagnement fin de vie Convention avec une équipe mobile de soins palliatifs Protocole d isolement du corps Procédure en cas de décès Registre des décès Recueil du choix de la famille (Dossier de l usager) Contrat responsabilité civile Contrat assurance véhicule Contrat d'auto-mission (assurance des conducteurs) Contrat multirisque des établissements Contrat de maintenance mutualisé Contrat de prélèvements et d'analyses de l'eau Achat mutualisé des produits d'entretien 6

7 Restauration Contrat d'externalisation Transport Contrat avec un prestataire (taxis, autre, ) Contrat de maintenance mutualisé avec un garage Protocole d'entretien des locaux Protocole d'entretien des VMC Entretien des locaux Tableau des astreintes techniques Tableau relatifs aux vérifications techniques Fiches de sécurité Protocole de nettoyage du matériel Protocoles assurant le respect des normes RABC Circuit du linge dans les services Nettoyage de la lingerie Fiche de traçabilité : contrôle visuel des résultats LOGISTIQUE Fiche de traçabilité : Mise en machine Lingerie Suivi du poids du linge Réception des sacs de linge sale Sortie de machine Nettoyage et désinfection des chariots de linge propre Affichage des protocoles dans la lingerie Compte rendu du CLAN et/ou de la commission de restauration Résultats des prélèvements de surfaces Restauration Protocoles / Respect du guide des bonnes pratiques HACCP Rapport de la DSV Traçabilité de la surveillance des températures des préparations 7

8 RESSOURCES HUMAINES Indicateurs Recrutement Formation Licenciement Vie dans l'entreprise IRP Traçabilité de la surveillance des températures des réfrigérateurs Plan alimentaire Affichage des menus Taux d'absentéisme Nombre d'accidents du travail Tableau des effectifs par catégorie Procédures de recrutement (CDI, CDD, stagiaire) Modèle de contrat Livret d'accueil du nouvel arrivant Règlement intérieur Procédure d'accueil du salarié Organigramme Procédure d'élaboration du plan de formation Fiche de vœux individuels Procédure de demande de DIF, CIF, DPC Critères des choix de formations collectives Procédure de licenciement (fautes lourdes, fautes graves, économiques, inaptitude) Suivi des visites médicales Pose des congés Cahiers des délégués du personnel Comptes rendus du CE Élections des membres du CE Comptes rendus des NAO 8

9 ENVIRONNEMENT / PARTENAIRE INFORMATIQUE RESSOURCES FINANCIÈRES Conventions de partenariat avec d'autres associations Rencontre avec les autorités de tutelles Structure du système informatique Contrat de maintenance pour les logiciels utilisés Déclaration à la CNIL Charte informatique Sécurisation du système et des serveurs Procédure de réalisation et de validation des Budgets Procédure d'élaboration du PPI (Plan Pluriannuel d'investissement) CPOM ou convention tripartite Modalité de mise en œuvre du CPOM Suivi des indicateurs financiers Tableau de bord de contrôle de gestion Rédaction des rapports d'activité Validation des comptes par le Commissaire aux Comptes Respect des règles comptables Arrêté des dotations 9