Encyclopédie de la. Nutrition. Clinique Féline. Pascale Pibot Vincent Biourge Denise Elliott

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Encyclopédie de la. Nutrition. Clinique Féline. Pascale Pibot Vincent Biourge Denise Elliott"

Transcription

1 Fermez cette fenêtre pour retourner sur IVIS Encyclopédie de la Nutrition Clinique Féline Pascale Pibot Vincent Biourge Denise Elliott DMV, Responsable des Éditions Scientifiques, Communication, Groupe Royal Canin DMV, PhD, Dipl. ACVN, Dipl. ECVCN Directeur Scientifique Nutrition-Santé pour le Centre de Recherche Royal Canin BVSc (Hons) PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN Directrice Scientifique Royal Canin aux États-Unis Ce livre est reproduit sur le site d'ivis avec l'autorisation de Royal Canin. IVIS remercie Royal Canin pour son soutien.

2 Jonathan ELLIOTT MA, Vet MB, PhD, Cert SAC, Dipl. ECVPT, MRCVS Denise A. ELLIOTT BVSc (Hons), PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN Traitement diététique de l insuffisance rénale chronique féline 1. Introduction Physiologie rénale Stades de la maladie rénale Règles diététiques lors d insuffisance rénale chronique Traitement diététique en phase urémique Conclusion Questions fréquemment posées Références Informations nutritionnelles Royal Canin ABRÉVIATIONS UTILISÉES DANS CE CHAPITRE ACVIM : American College of Veterinary Internal Medicine ADH : hormone antidiurétique ADMA : diméthylarginine asymétrique (asymmetric dimethylarginine) AGPI : acide gras polyinsaturé ARP : activité rénine plasmatique ASVNU : American Society for Veterinary Nephrology and Urology DFG : débit de filtration glomérulaire ESVNU : European Society for Veterinary Nephrology and Urology IRC : insuffisance rénale chronique IRIS : International Renal Interest Society KDOQI : Recommandations de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative émises par la National Kidney Foundation LEC : liquide extracellulaire LDL : lipoprotéine de faible poids moléculaire (low density lipoprotein) MCP-1 : protéine chimiotactique des monocytes (monocyte chemoattractant protein-1) NRC : National Research Council PM : poids moléculaire PTH : parathormone RPCU: rapport protéine/créatinine urinaire SRAA : système rénine-angiotensine-aldostérone 249

3 Traitement diététique de l insuffisance rénale chronique féline Jonathan ELLIOTT MA, Vet MB, PhD, Cert SAC, Dipl. ECVPT, MRCVS Jonathan Elliott est diplômé de la faculté de médecine vétérinaire de l Université de Cambridge (1985). Après une année d internat en médecine et chirurgie des petits animaux à la clinique vétérinaire de l Université de Pennsylvanie, il retourne à Cambridge faire un doctorat (PhD) dans le département de pharmacologie. En 1989, il soutient sa thèse sur la pharmacologie vasculaire. En 1990, il devient chargé de cours en pharmacologie vétérinaire au Royal Veterinary College de Londres, où il est actuellement professeur de pharmacologie vétérinaire clinique. Ses travaux de recherche sont consacrés à l insuffisance rénale chronique et à l hypertension chez le chat et à la fourbure chez le cheval. En 2004, il est nommé vice-recteur pour la recherche. Il est Diplomate du European College of Veterinary Pharmacology and Toxicology (ECVPT) et membre du Veterinary Products Committee, qui conseille le gouvernement britannique à propos des autorisations de mise sur le marché des médicaments vétérinaires. Pour sa contribution à la médecine vétérinaire, en particulier à propos des sujets cités plus haut, Jonathan Elliott a reçu le Pfizer Academic Award en 1998, le Prix Amoroso de la BSAVA (British Small Animal Veterinary Association) en 2001 et le Pet Plan Scientific Award en Denise A. ELLIOTT BVSc (Hons) PhD Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN Denise Elliott obtient son doctorat de Médecine vétérinaire avec mention à la faculté de Médecine vétérinaire de l Université de Melbourne en Après un internat en Médecine et Chirurgie des petits animaux à l Université de Pennsylvanie, Denise effectue un résidanat de Médecine Interne des petits animaux et de Nutrition clinique à l Université de Davis (Californie). Elle bénéficie d une bourse universitaire en Médecine rénale et en hémodialyse. Denise devient membre du Collège Américain de Médecine vétérinaire Interne en 1996, et du Collège américain de Nutrition vétérinaire en Elle obtient son PhD de Nutrition à l Université de Davis en 2001, pour ses travaux sur l analyse de l impédance bioélectrique à multifréquence chez les chats et les chiens en bonne santé. Denise occupe actuellement la fonction de Directrice de la Communication scientifique dans la filiale Royal Canin aux USA. La prévalence des maladies rénales est très élevée chez les chats âgés, chez qui elle constitue l une des raisons les plus fréquentes de consultation. Des données épidémiologiques fiables manquent pour l Europe, mais les données en provenance des États-Unis suggèrent que parmi les chats âgés de plus de 12ans, un sur trois présente une forme ou une autre d insuffisance rénale (Lulich et coll, 1992). Une étude portant sur des chats âgés de 9 ans et plus, apparemment en bonne santé et présentant des paramètres biochimiques normaux, recrutés de manière prospective dans des cliniques vétérinaires du centre de Londres, a révèlé l apparition d une azotémie (c est à dire des concentrations plasmatiques de créatinine et/ou d urée supérieures aux normes de référence) chez environ un tiers des chats en douze mois (Jepson et coll, 2007a). 250

4 1 - Introduction Il existe des processus pathologiques bien connus provoquant des lésions rénales chez le chat et conduisant à une pathologie déterminée. Chez la majorité des chats, lorsque le diagnostic d insuffisance rénale chronique (IRC) est posé par la mise en évidence d une azotémie associée à une incapacité des reins à concentrer convenablement les urines (voir section 2 pour un exposé plus approfondi), la maladie sousjacente n est souvent pas identifiable, même avec une biopsie rénale. Très clairement, ce syndrome n est pas une entité unique et, si l on veut progresser en matière de prévention de certaines formes d IRC chez le chat, il est nécessaire de mieux comprendre les processus pathologiques impliqués. 1 - Introduction Même après détection d une azotémie chez un chat présentant des signes cliniques de néphropathie, l évolution vers le stade où il devient incontournable de compenser le dysfonctionnement rénal (par dialyse ou transplantation) n est pas obligatoire dans tous les cas. La maladie ne progresse pas à la même rapidité chez tous les chats, ce qui souligne le caractère hétérogène de la pathologie rénale chronique féline. Des progrès ont été récemment réalisés dans l identification des facteurs de risque de progression et dans l évaluation des traitements (incluant les facteurs alimentaires) chez les patients en stade clinique par rapport aux statistiques classiques d espérance de vie. Une fois que le diagnostic d IRC est posé, les objectifs diagnostiques et thérapeutiques sont les suivants: 1. identification des facteurs qui affectent la qualité de vie du chat 2. sélection des traitements (médical ou diététique) qui devraient améliorer sa qualité de vie 3. identification des facteurs qui augmentent le risque de progression de la maladie rénale 4. sélection des traitements (médical et/ou diététique) qui pourraient diminuer le risque de progression de la maladie rénale 5. surveillance de la réponse au traitement et adaptation de celuici à chaque cas particulier. Pour le clinicien, il est utile d identifier le stade de maladie rénale chez chaque patient félin car ce classement permet d obtenir de l information à propos des traitements les plus appropriés et des complications à prévoir, en association avec l IRC. Le présent chapitre se propose de: 1. présenter les rôles physiologiques du rein qui sont déterminants pour comprendre les mécanismes conduisant à la perte de l homéostasie lors d IRC 2. définir le classement des stades de la maladie rénale chez le chat 3. développer la prise en charge de l IRC, en référence aux objectifs décrits plus haut, et identifier les stades auxquels il est nécessaire de traiter des problèmes particuliers. 2 - Physiologie rénale L unité fonctionnelle du rein est le néphron (Figure 1). Chez le chat, chacun des reins contient environ néphrons. Les principaux rôles du rein sont les suivants: excrétion urinaire des déchets hydrosolubles homéostasie du volume et de la composition des fluides de l organisme fonctions endocrines (production d érythropoïétine, d angiotensine II et de calcitriol). FIGURE 1 - REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D UN NÉPHRON Tubule proximal Contrôle de la réabsorption de: - 70% du volume filtré - des acides aminés, du glucose et des protéines filtrées - des phosphates (via la PTH**) Capsule de Bowman Anse de Henlé - portion ascendante - portion descendante - Génération d un gradient médullaire hypertonique (NaCl + urée) - Concentration urinaire Si le nombre de néphrons diminue, la médulla devient moins concentrée et le flux urinaire augmente. *ADH : hormone antidiurétique **PTH : parathormone Tubule distal Contrôle les concentrations urinaires en: - sodium (via l aldostérone) - potassium (via l aldostérone) - calcium (via la PTH**) - ions hydrogène (via l aldostérone) Tubule collecteur Contrôle par l ADH* : - de la perméabilité à l eau - de la perméabilité à l urée - l eau est réabsorbée grâce au gradient hyperosmotique Les constituants du néphron sont le glomérule (filtre), le tubule proximal, l anse de Henlé, le tubule distal et sa portion terminale et le tube collecteur. 251

5 2 - Physiologie rénale Le rein filtre le sang de manière non spécifique de sorte que les composants aqueux du plasma se retrouvent dans l urine aux mêmes concentrations que dans le plasma. La présence de protéines dans le filtrat urinaire est d autant plus faible que leur poids moléculaire (PM) est élevé: normalement, très peu de protéines de PM supérieur à passent la barrière de filtration. Environ 20 % du débit rénal est filtré vers l urine primitive. Ensuite, 65 à 70 % du filtrat initial est réabsorbé au niveau du tube contourné proximal. Ce mécanisme permet que les substances nécessaires à l organisme, telles que le glucose et les acides aminés, redeviennent disponibles, tandis que les déchets hydrosolubles, inutiles à l organisme, restent dans l urine et sont éliminés. Volume urinaire (ml/kg/jour) FIGURE 2 - INFLUENCE DU SODIUM ALIMENTAIRE SUR LE VOLUME URINAIRE CHEZ LE CHAT (Biourge et coll, 2001) Aliment témoin Aliment enrichi en sodium Moyenne ± écart-type * *11 ± 5 *20 ± 7 L aliment témoin contient 1,1 g de sodium pour 1000 kcal et le régime étudié en contient 2,5 g/1000 kcal. Cette étude montre qu une consommation importante de sodium augmente la diurèse (différence significative : p<0,05) : le volume urinaire est pratiquement doublé avec un aliment sec (4000 kcal/kg) contenant 1% de sodium comparé avec un aliment à 0,4% de sodium. Pour un grand nombre de composants hydrosolubles, comme la créatinine, sous-produit du métabolisme musculaire, le taux d excrétion dépend du débit de filtration glomérulaire (DFG). Des substances dont le PM est relativement bas sont également transportées activement depuis le plasma vers le filtrat tubulaire. Des transporteurs spécifiques sont capables de sécréter des acides ou des bases organiques depuis les capillaires péritubulaires vers la lumière des tubes contournés proximaux. Il existe de nombreux exemples de tels transporteurs. L un des mieux connus est capable de sécréter les pénicillines dans le liquide tubulaire. Les pénicillines étant très hydrophiles, elles restent dans l urine tandis que l'eau est réabsorbée. Ainsi, après l administration d une dose standard de pénicilline G à un chat, la concentration urinaire peut être 300 fois plus élevée que la concentration plasmatique. Tandis que cette première partie du néphron (tube contourné proximal) est chargée de faire retourner les plus grosses molécules et les électrolytes vers le plasma, les sections suivantes sont chargées d affiner le contrôle de la composition urinaire. L anse de Henlé est impliquée dans l obtention d un gradient de concentration en captant le chlorure de sodium et l urée dans le tissu interstitiel du rein. Cette fonction est assurée par un système amplificateur à contre-courant: la partie descendante de l anse de Henlé est imperméable au chlorure de sodium mais perméable à l eau tandis que la partie ascendante de l anse, plus épaisse, est imperméable à l eau et transporte activement du chlorure de sodium vers le tissu médullaire interstitiel. Le chat est parfaitement adapté à la production d une urine concentrée car une large proportion de ses néphrons possède une anse de Henlé très longue. Le chat est capable de produire de l urine d une densité supérieure à 1080 et la capacité maximale de concentration n a pas encore été mesurée chez cet animal. Cela signifie que le chat peut vivre avec très peu d eau et lorsqu il est nourri avec un aliment humide, il n a pas besoin de boire beaucoup puisque l eau contenue dans l aliment est souvent suffisante. La capacité de produire une urine concentrée et, par conséquent, d économiser l eau, dépend fortement du nombre de néphrons fonctionnels disponibles pour créer un gradient de concentration du chlorure de sodium au niveau de l interstitium médullaire. Chez le chat, le sodium alimentaire (chlorure de sodium) et l eau contenue dans les aliments sont très efficaces pour stimuler la consommation d eau et la diurèse (Burger et coll, 1980). Une diurèse accrue favorise la dilution de l urine (Figure 2). Le contrôle fin de la composition urinaire est assuré par les dernières parties du néphron. L urine primitive présente dans l anse de Henlé doit être hypotonique (par rapport au plasma) lorsqu elle arrive dans le tubule collecteur cortical. En effet, l excrétion du chlorure de sodium est plus importante que celle de l eau. Ce processus se poursuit au niveau de la première partie du tube distal, où la réabsorption du sodium se fait indépendamment de la réabsorption d eau. Dans la dernière partie du tubule distal, la réabsorption du sodium est contrôlée par l aldostérone, hormone tendant à retenir le sodium. La composition ionique du liquide tubulaire (calcium, hydrogène et potassium) est également sous contrôle hormonal (parathormone [PTH], aldostérone) au niveau du tube distal et du tubule collecteur cortical (également appelé partie terminale du tube distal). Les dernières parties du tubule collecteur cortical et les tubes collecteurs sont eux sensibles à l'action de l hormone anti-diurétique (ADH), qui contrôle la perméabilité à l eau et à l urée. La sécrétion d ADH par l hypophyse est régulée par l osmolalité du plasma et la prévention de la déshydratation est assurée par le rein, qui réduit au minimum les pertes d eau en concentrant l urine au maximum lorsque c est nécessaire. Il est important de garder à l esprit, pour interpréter les données cliniques de laboratoire concernant les chats, que la composition urinaire est très variable. Physiologiquement, le rein est capable d in- 252

6 fluencer la composition de l urine afin d assurer l homéostasie et l équilibre de l équation suivante pour chaque substance concernée: Ingéré = Pertes extra rénales + Pertes rénales. Dans l IRC, comme la fonction rénale se détériore (le nombre de néphrons fonctionnels va en diminuant), les mécanismes homéostatiques peinent à maintenir les équilibres liquidiens, électrolytiques et minéraux à cause d au moins un des éléments suivants: les pertes rénales sont limitées à cause de la réduction de la masse rénale (excrétion limitée) le débit tubulaire est augmenté dans les néphrons fonctionnels subsistants, ce qui rend plus difficile le contrôle de la composition urinaire car ce débit est trop rapide dans les dernières parties du néphron (hyperfiltration) les mécanismes compensatoires deviennent contre-productifs avec aggravation des déséquilibres électrolytique et minéral. (Figure 3) La composition du régime alimentaire est importante pour maintenir l homéostasie chez le chat atteint d IRC et permet d améliorer sa qualité de vie. Dans certains cas, les mesures diététiques peuvent prévenir la progression de l IRC vers le stade où il serait nécessaire de passer à un traitement de substitution rénale. Le paragraphe suivant traite des différents stades de l IRC et présente les facteurs intrinsèques et extrinsèques susceptibles d influencer l évolution de la maladie. Les sections ultérieures discutent des niveaux d apports optimaux pour les différents composants de l alimentation des chats atteints d IRC et exposent, pour chaque stade de la maladie, les justifications des modifications alimentaires éventuelles. FIGURE 3 - RELATION ENTRE LÉSION RÉNALE, PERTE DE NÉPHRONS, ADAPTATIONS RÉNALES COMPENSATOIRES ET PROGRESSION DE L INSUFFISANCE RÉNALE Réduction du nombre de néphrons Lésion rénale Syndrome urémique Signes cliniques (ex: PU/PD) Mort Perte de capacité de compensation fonctionnelle Réduction progressive du débit de filtration glomérulaire Hypertrophie et hyperfiltration des néphrons survivants Lésions glomérulaires et tubulointerstitielles Les modifications compensatoires limitent l évolution clinique de la maladie jusqu à ce que les lésions structurelles et fonctionnelles dépassent un seuil au-delà duquel apparaissent les signes cliniques. Il faut dépasser ce seuil critique pour voir la maladie rénale chronique évoluer vers l insuffisance rénale terminale. 3 - Stades de la maladie rénale 3 - Stades de la maladie rénale L International Renal Interest Society (IRIS) a proposé une classification générale de l IRC du chat (et du chien); elle a été approuvée par l American et l European Societies for Veterinary Nephrology and Urology (ASVNU et l ESVNU). Le classement s effectue après que le diagnostic d IRC a été posé, à partir des résultats cliniques et des analyses de laboratoire. L évaluation du stade de l IRC n est possible que lorsque le patient est stable et non pas en phase d évolution aiguë, qui nécessite alors une intervention thérapeutique pour prévenir l apparition de la crise urémique. Le classement repose d abord sur le dosage de la créatinine plasmatique. Les membres de l IRIS sont conscients des limites de cette approche. En effet, la concentration plasmatique de la créatinine est influencée par différents facteurs, à savoir: la masse musculaire l état d hydratation le régime alimentaire. La concentration plasmatique de la créatinine est une fonction exponentielle inverse du DFG, critère de choix pour évaluer la masse rénale fonctionnelle. Actuellement, les méthodes pratiques de mesure du DFG utilisables chez le chat dans le cadre d une clientèle vétérinaire généraliste ne sont pas encore disponibles. Elles le deviendront cependant à plus ou moins brève échéance et le DFG remplacera la concentration plasmatique de la créatine pour l évaluation du stade de l IRC (Le Garreres et coll, 2007) (Figure 4). Plasma creatinine-basal value (µmol/l) FIGURE 4 - CINÉTIQUE D'ÉLIMINATION DE LA CRÉATININE PLASMATIQUE APRÈS ADMINISTRATION INTRAVEINEUSE DE CRÉATININE EXOGÈNE CHEZ DEUX CHATS (dose: 40 mg/kg poids) D après B. Reynolds (École Nationale Vétérinaire de Toulouse) Chat 1 Chat Temps (min) La clairance respective de la créatininémie (reflet du DFG) est de 2,6 et 1,3 ml/min/kg pour les chats 1 et 2. Le chat 1 (chat européen de 5 ans, 6,1 kg) est atteint de maladie rénale polykystique, diagnostiquée de manière fortuite lors d un examen échographique de l abdomen. A ce stade, la créatininémie est de 158 µmol/l (1,79 mg/dl). La mesure du DFG permet de considérer la fonction rénale comme normale. Le chat 2 (chat européen de 9 mois, 2,6 kg) présente un syndrome polyurie-polydipsie sévère. L échographie révèle des anomalies des deux reins. A ce stade, la créatininémie est de 152 µmol/l (1,72 mg/dl). La mesure du DFG met en évidence un fonctionnement rénal perturbé qui implique la mise en place de mesures diététiques appropriées. Ces deux exemples illustrent l'influence de la masse musculaire sur la créatinine plasmatique quand ce paramètre est utilisé comme indicateur de la fonction rénale. 253

7 3 - Stades de la maladie rénale TABLEAU 1 - CLASSEMENT DE L INTERNATIONAL RENAL INTEREST SOCIETY (IRIS) DES STADES DE L INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE CHEZ LE CHAT, BASÉ SUR LA CRÉATININE PLASMATIQUE Stade Créatinine* Commentaire I II III IV < 140 µmol/l (< 1,6 mg/dl) µmol/l (1,6-2,8 mg/dl) µmol/l (2,8-5,0 mg/dl) > 440 µmol/l (> 5,0 mg/dl) *Pour la conversion en mg/dl, diviser par 88,4 Pas d azotémie Présence d autres anomalies rénales telles que: concentration urinaire insuffisante sans cause extrarénale identifiable; palpation des reins anormale ; images rénales anormales; protéinurie d origine rénale ; biopsie rénale anormale; augmentation de la créatininémie sur plusieurs prélèvements Azotémie rénale peu élevée. La partie inférieure de la plage se situe dans les limites de la normale pour un grand nombre de laboratoires mais l insensibilité de la créatinine comme test de dépistage signifie que dans les cas de valeur à la limite supérieure de la normale, souvent l excrétion est insuffisante. Signes cliniques habituellement peu importants, voire absents Azotémie rénale modérée Possibilité de nombreux signes cliniques extra-rénaux Azotémie rénale sévère Nombreux signes cliniques extra-rénaux habituellement présents Le Tableau 1 décrit le système de classement basé sur la créatininémie. La principale difficulté à laquelle les vétérinaires sont confrontés réside dans la détection de la maladie rénale avant le stade d azotémie (stade I et début du stade II). En médecine vétérinaire, le diagnostic d IRC est classiquement posé face à une créatininémie chroniquement élevée, associée à une densité urinaire relativement faible (le degré de dilution des urines est souvent incohérent par rapport à l état d hydratation). Souvent à ce stade (fin du stade II jusqu au stade IV), il n est plus possible de découvrir l étiologie de la maladie rénale, même avec une biopsie du rein et la cause sousjacente de la maladie rénale ne peut donc plus être traitée. Chez le chat d âge mûr (à partir de 8 ans), il faut procéder systématiquement à un dépistage de routine d un dysfonctionnement rénal, par un dosage annuel de la créatininémie (et éventuellement par la mesure du DFG). Ainsi, les chances de détection d un début d IRC sont améliorées ainsi que la possibilité éventuelle de traitement du processus pathologique initial. La maladie rénale évolue sans doute selon trois mécanismes fondamentaux. 1. Récidives successives du processus pathologique initial entraînant une aggravation des lésions et une perte de néphrons fonctionnels. 2. Inadaptation des mécanismes homéostasiques intrinsèques du rein, conduisant à l hypertension, à l hyperfiltration et à l hypertrophie glomérulaire, probablement par l activation locale du système rénine-angiotensine (SRAA). L apparition d une protéinurie de plus en plus importante pourrait être un signe indicateur de ce processus. Il existe des données indiquant qu un excès de protéines filtrées pourrait léser les tubules rénaux et contribuer à la progression des lésions rénales. 3. Inadaptation des mécanismes homéostasiques extrinsèques du rein, conduisant à une diminution de la fonction rénale qui peut à son tour engendrer des conséquences négatives sur les néphrons fonctionnels subsistants : hyperphosphatémie, hyperparathyroïdie et néphrocalcinose hypertension artérielle systémique due à une incapacité de réguler le volume des liquides extracellulaires. Le rein malade perd progressivement sa capacité d autorégulation et d autoprotection contre l hypertension artérielle systémique, ce qui peut conduire à des lésions rénales hypertensives. Comme mentionné plus haut, l IRC ne progresse pas chez tous les chats de la même manière. Dans certains cas, elle se stabilise au stade II ou III et l animal peut très bien décéder plus tard d une autre affection. Dans d autres cas, l IRC évolue jusqu au stade IV et l IRC devient fatale. Deux types d évolution au moins sont possibles: une progression par paliers avec décompensation soudaine de la fonction rénale provoquant une crise urémique une progression linéaire constante avec augmentation régulière de la créatinine plasmatique. Lorsque l IRC apparaît spontanément chez le chat, c est l évolution par paliers qui est la plus fréquemment observée (Elliott et coll, 2003b; Ross et coll, 2006). Les données obtenues chez d autres espèces montrent clairement que les principaux facteurs de risque de progression rapide de l IRC sont la protéinurie et l hypertension artérielle systémique. Aussi, le classement proposé par l IRIS suppose-t-il une subdivision des stades de l IRC en fonction du rapport pro- 254

8 téine/créatinine urinaire (RPCU) et de la pression artérielle systémique. Des résultats récents indiquent que le RPCU est un facteur de risque indépendant pour toute cause de mortalité chez le chat présentant une IRC (Syme et coll, 2006) ou une hypertension systémique (Jepson et coll, 2007b). Le Tableau2 présente la subdivision proposée par IRIS à partir du RPCU. Le classement des cas à partir du RPCU implique que la protéinurie soit uniquement d origine rénale. Avant de le mettre en œuvre, il est nécessaire d exclure les causes pré-rénales et post-rénales (Lees et coll, 2005). La détermination du RPCU impose donc préalablement de réaliser une analyse complète des urines et de faire un examen microscopique du sédiment urinaire afin de s assurer de l absence d inflammation au niveau des voies urinaires basses. Le Tableau 3 présente le système de subdivision IRIS à partir de la pression artérielle systémique. Les membres du groupe IRIS reconnaissent qu il n existe pas de méthode standardisée de mesure de la pression artérielle chez le chat. Celle que nous utilisons est la méthode Doppler, qui ne mesure que la pression systolique. L évaluation n est pas possible avec des mesures faites lors d une seule consultation. Il faut au moins deux visites pour évaluer la pression artérielle, à moins qu'il n existe des signes clairs de lésion d un organe cible (voir plus haut), auquel cas un traitement antihypertenseur spécifique peut être indiqué. TABLEAU 2 - SOUS-CLASSEMENT DE L IRC EN FONCTION DU RAPPORT PROTÉINE / CRÉATININE URINAIRE (RPCU) RPCU* Interprétation < 0,2 Pas de protéinurie 0,2 à 0,4 Protéinurie limite > 0,4 Protéinurie * Calculé en utilisant les unités de masse 3 - Stades de la maladie rénale TABLEAU 3 - SOUS-CLASSEMENT DE L IRC EN FONCTION DE LA PRESSION ARTÉRIELLE Risque Pression artérielle systolique (mm Hg) Pression artérielle diastolique (mm Hg) Classement selon les signes de complications extrarénales * Minime [N] (No) < 150 < 95 - Risque minime ou absence de risque de lésion de l organe cible. - Il est très improbable qu il y ait des signes de lésion extrarénale à ce stade. Faible [L] Faible risque de lésion de l organe cible. - En absence de complication extrarénale visible [Lnc]. - En présence de complication extrarénale visible [Lc] Modéré [M] Risque modéré de lésion de l organe cible - En absence de complication extrarénale visible [Mnc] - En présence de complication extrarénale visible [Mc] Élevé [H] Risque élevé de lésion de l organe cible - En absence de complication extrarénale visible [Hnc] - En présence de complication extrarénale visible [Hc] nc: absence de complications extrarénales c: complications extrarénales détectées. * Parmi les complications extrarénales, citons : - Hypertrophie ventriculaire gauche concentrique en absence de problème cardiaque structurel ou valvulaire identifié - Anomalies oculaires compatibles avec une lésion due à l hypertension telles que l hyphéma ou la rétinopathie hypertensive - Signes neurologiques : absence de réactivité, léthargie, convulsions. 255

9 4 - Règles diététiques lors d insuffisance rénale chronique 4 - Règles diététiques lors d insuffisance rénale chronique De nombreux aliments existent pour aider à prendre en charge l IRC féline. La formulation de ces aliments diffère à plusieurs égards des aliments habituels d entretien des chats adultes. - En introduisant des modifications du régime alimentaire au stade II ou III d une IRC, l objectif est principalement de jouer sur les facteurs susceptibles de contribuer à la progression des lésions rénales et à la perte continue de néphrons fonctionnels. Ce paragraphe passe en revue les justifications des modifications proposées concernant les différents apports nutritionnels et présente les données publiées à propos de l efficacité du traitement dans le ralentissement de la progression de la maladie rénale. - De la fin du stade II au stade IV, les signes cliniques du syndrome urémique sont évidents et le traitement alimentaire vise plus à améliorer la qualité de vie du chat qu à ralentir la progression de la maladie. La 5 e partie traitera de l approche et de l utilisation des régimes à visée rénale ainsi que des suppléments indiqués lors de syndrome urémique. FIGURE 5 - EFFETS DE LA PARATHORMONE (PTH) SUR L HOMÉOSTASIE DU CALCIUM ET SES EFFETS SUR TROIS ORGANES CIBLES : LE SQUELETTE, LE REIN ET LE TUBE DIGESTIF Aliment Tube digestif Rein Vitamine D PO 4 Restriction du phosphore et prise en charge de l hyperparathyroïdie secondaire d origine rénale Excrétion fécale Ca + PO 4 Activation Activation Squelette Excrétion urinaire Ca + PO 4 La PTH stimule la libération de calcium et de phosphates à partir du tissu osseux vers les liquides extracellulaires (en bleu dans l illustration). La PTH stimule l activation rénale de la vitamine D (1,25-D 3 ); elle inhibe la réabsorption des phosphates à partir du tube contourné proximal, si bien que la concentration urinaire en phosphates augmente, ce qui stimule alors la réabsorption de calcium au niveau du tube distal et augmente la rétention calcique. La vitamine D 3 stimule l assimilation de calcium et de phosphates à partir de l intestin grêle, augmentant la proportion de calcium et de phosphore alimentaires absorbés. À travers l action de ces hormones, l homéostasie du calcium et des phosphates est garantie par l équilibre entre l absorption de calcium et de phosphates et l excrétion urinaire de ces minéraux. Vitamine D Ca PO 4 Dans les conditions physiologiques, les phosphates sont filtrés librement et ne sont pas sécrétés de manière active par le tubule rénal. La quantité de phosphates excrétés quotidiennement par l organisme dépend donc largement du DFG. La réabsorption des phosphates a lieu au niveau du tube contourné proximal au moyen d un transporteur (co-transport avec l ion sodium). La capacité maximale du système de réabsorption est influencée par la PTH, qui réduit la réabsorption des phosphates et augmente ainsi la quantité excrétée dans l urine, pour une phosphatémie et un DFG donnés. Lorsque le DFG diminue, si la consommation de phosphore reste inchangée, la quantité de phosphates excrétée quotidiennement dans l urine ne correspond plus à la consommation et les phosphates s accumulent dans l organisme. Les réserves intracellulaires augmentent, de même que la concentration en phosphates dans les liquides extracellulaires. À mesure que la phosphatémie s élève, le taux d excrétion augmente jusqu à un nouvel état stable, à une concentration plasmatique et un niveau de réserves intracellulaires en phosphates plus importants. La PTH joue un rôle dans ce processus: sa synthèse et sa sécrétion augmentent avec les réserves de phosphates intracellulaires et avec la phosphatémie. Au début, cette adaptation est utile car elle fait augmenter l excrétion urinaire et compense ainsi l effet de la diminution du DFG (Figure 5). 256

10 L augmentation de la sécrétion de PTH pour compenser la tendance à une rétention accrue des phosphates lorsque le nombre de néphrons fonctionnels et le DFG diminuent est une réponse adaptative qui est malheureusement limitée par les deux facteurs suivants: 1. au moins 30 % du phosphore filtré doit être réabsorbé dans le tube proximal au cours de la réabsorption du sodium et de l eau 2. l élévation de la concentration plasmatique de PTH implique une libération accrue des phosphates par le tissu osseux vers le compartiment extracellulaire, ce qui aggrave l hyperphosphatémie. À mesure que l IRC progresse et qu il subsiste de moins en moins de néphrons fonctionnels, la sécrétion de PTH, stimulée par la rétention du phosphore, devient contre-productive et inadaptée. La libération des phosphates osseux ajoute au problème en inhibant la production rénale de calcitriol et en stimulant la synthèse et la sécrétion de PTH ainsi que la croissance de la glande parathyroïde. Aux stades avancés de l IRC (fin du stade III et stade IV du classement de l IRIS), le déficit en calcitriol (qui résulte de la diminution de la masse rénale et de l effet inhibiteur de l hyperphosphatémie sur la synthèse de calcitriol) aggrave l hyperparathyroïdie de deux manières. Le calcitriol inhibe la synthèse et la sécrétion de la PTH par action directe sur la glande parathyroïde. Cette hormone prévient également l hypertrophie de la glande parathyroïde. En cas de déficit en calcitriol, l absorption intestinale de calcium diminue et une hypocalcémie peut intervenir lors d IRC sévère (en particulier diminution de l absorption du calcium ionisé). Lorsque la phosphatémie est élevée, le calcium ionisé diminue aussi à cause de la formation d un complexe entre calcium et phosphore et avec d autres anions plus petits. FIGURE 6 - PHYSIOPATHOLOGIE DE L HYPERPARATHYROÏDIE SECONDAIRE D ORIGINE RÉNALE Inhibition de l'activité de l' 1-hydroxylase Lésions des tubules proximaux Diminution de la synthèse et de la sécrétion du calcitriol Lésions rénales Diminution du DFG Rétention de phosphates Augmentation de la synthèse et de la sécrétion de PTH Augmentation de la phosphatémie Loi d'action de masse Diminution de la concentration plasmatique en calcium ionisé 4 - Règles diététiques lors d insuffisance rénale chronique Cette description de la physiopathologie de l hyperparathyroïdie secondaire d origine rénale est illustrée à la Figure 6. L explication scientifique de ce processus a largement évolué: s il a d abord été supposé que l hypersécrétion de PTH était provoquée par la diminution de la concentration du calcium ionisé, il est actuellement admis que la rétention de phosphates joue en fait un rôle déterminant. Il ressort clairement des études publiées que l hyperphosphatémie et l hyperparathyroïdie sont importantes lors d IRC d apparition spontanée (Barber et Elliott, 1998). L importance de ces deux phénomènes sur la santé et le bien-être du chat insuffisant rénal a fait l objet de débats. Les données issues de modèles animaux et de la médecine humaine suggèrent que l hyperphosphatémie et l hyperparathyroïdie ont un effet délétère sur la qualité de vie du patient et peuvent contribuer à la progression des lésions rénales. Les données spécifiquement relatives au chat sont assez rares. Néanmoins, certains résultats provenant de chats insuffisants rénaux, qu il s agisse d IRC spontanée ou induite (Ross et coll, 1982), confirment le fait que réduire la consommation de phosphore pour maîtriser la sécrétion de PTH permet d obtenir les résultats suivants: diminution de la minéralisation (Figure 7) et de la fibrose dans le tissu rénal fonctionnel (études expérimentales [Ross et coll, 1982]) réduction de la mortalité, quelle que soit la cause, chez les chats présentant une IRC spontanée (Elliott et coll, 2000). Figure 7 - Minéralisation du tissu rénal due à un hyperparathyroïsme d origine rénale chez un chat. Une bande de calcification est visible à l'intérieur de la médulla rénale, confirmée par l'examen histopathologique (échelle en mm). Crédit : PJ Barber Elliott et coll. (2000) ont réalisé une étude prospective sur l alimentation des chats présentant une IRC au stade II ou III. L objectif était étudier l impact d un régime pauvre en phosphore, permettant de maîtriser la PTH plasmatique, sur l espérance de vie des chats. Les chats du groupe témoin continuaient à 257

11 4 - Règles diététiques lors d insuffisance rénale chronique Penney Barber Figure 8 - Images radiographiques de la minéralisation de certains vaisseaux lors d hyperparathyroïdie secondaire d origine rénale A: Calcification de l'aorte thoracique chez un chat de 20 ans atteint d'insuffisance rénale chronique (au stade urémique). consommer leur aliment d entretien habituel, après que les propriétaires avaient refusé de distribuer l aliment diététique à visée rénale. Ce protocole est certes criticable d un point de vue scientifique puisque cette étude n était pas menée en aveugle et que le groupe témoin s était formé par auto-détermination. Une deuxième étude portant aussi sur l intérêt d un aliment spécifique chez des chats à IRC a été publiée plus récemment (Ross et coll, 2006). L essai clinique, contrôlé, randomisé et conduit en aveugle, étudie l influence du régime sur la survenue des crises d urémie ou de la mort des chats présentant une IRC au stade II ou III. L aliment diététique et l aliment d entretien utilisé comme témoin différaient par leur contenu en protéines, en sodium, en phosphore et en lipides. Le taux de phosphore était de 0,5 % (sur brut) pour le régime à visée rénale (1,2 g/1000 kcal pour l aliment sec, 1,0 g/1000 kcal la forme humide) et de 0,9 ou 1 % (sur brut) pour le régime d entretien (1,8 g/1000 kcal pour l aliment d entretien sec et 2,3 g/1000 kcal pour l aliment d entretien humide). Le régime à visée rénale a entraîné une diminution de la phosphatémie entre douze et vingt-quatre mois après sa mise en place mais les concentrations plasmatiques de PTH n ont pas évolué de manière significative. Les chats ayant consommé ce régime ont présenté significativement moins de crises d urémie et la mortalité due à l IRC a été significativement moins importante. Dans les deux études mentionnées ci-dessus, la formulation des régimes à visée rénale différaient des aliments d entretien sur plusieurs points et il n est donc pas possible d affirmer que la restriction en phosphore est seule responsable des effets observés. Cependant, il semble probable qu elle y ait contribué. Penney Barber B: Calcification de l'aorte abdominale et d autres vaisseaux abdominaux chez un chat de 19 ans en stade terminal d'insuffisance rénale chronique. L accumulation de phosphates et de calcium dans les tissus rénaux conduit à la néphrocalcinose, ce qui peut contribuer à la progression des lésions rénales. Ce processus est probablement à l œuvre dans les stades II et III de l IRC. Lors d IRC très sévère (stade IV), les effets extra-rénaux de l hyperphosphatémie et de l'hyperparathyroïdie, soit l ostéodystrophie rénale et la minéralisation des tissus mous (Figure 8), deviennent clairement visibles à la radiographie, accompagnés par une hypertrophie marquée des parathyroïdes. En médecine humaine, un déséquilibre de l apport alimentaire en phosphore chez le patient en dialyse rénale entraîne une augmentation du risque cardiovasculaire par accumulation du calcium et de phosphore dans la paroi des vaisseaux (KDOQI, 2003). Phosphatémie (mmol/l) FIGURE 9A - EFFET D UN RÉGIME À VISÉE RÉNALE SUR LA PHOSPHATÉMIE DE CHATS PRÉSENTANT UNE IRC AU STADE II ET III Barber et coll, J Small Anim Pract, 1999 Permission de reproduction accordée par Blackwell Publishing 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 Jour 0 NS p=0,003 NS p=0,007 Jour 28 à 49 Jour 105 à 147 Les données sont des valeurs moyennes obtenues sur 14 chats ayant reçu un aliment à visée rénale (en orange) et 8 chats ayant reçu un aliment d entretien (en bleu). Les barres d erreur correspondent à l écart-type par rapport à la moyenne. Le test t- apparié montre d importantes différences par rapport à la valeur au jour 0 (NS : non significatif) FIGURE 9B - EFFET D UN RÉGIME À VISÉE RÉNALE SUR LA CONCENTRATION PLASMATIQUE DE LA PTH CHEZ LES CHATS PRÉSENTANT UNE IRC AU STADE II ET III Barber et coll, J Small Anim Pract, 1999 Concentration plasmatique en parathormone (pg/ml) Permission de reproduction accordée par Blackwell Publishing NS p=0,031 p=0,040 p=0,009 0 Jour 0 Jour 28 à 49 Jour 105 à 147 Les données sont des valeurs moyennes obtenues sur 14 chats ayant reçu un aliment à visée rénale (en orange) et 8 chats ayant reçu un aliment d entretien (en bleu). Les barres d erreur correspondent à l écart-type par rapport à la moyenne. Le test t-apparié montre d importantes différences par rapport à la valeur au jour 0 (NS : non significatif) 258

12 > Prise en charge de l hyperparathyroïdie secondaire d origine rénale La discussion menée plus haut à propos de la physiopathologie de l hyperphosphatémie et de l hyperparathyroïdie secondaire d origine rénale montre que dans un premier temps, il faut logiquement chercher à réduire la consommation alimentaire de phosphore. Cela peut être réalisé en diminuant la quantité de phosphore présent dans l alimentation et/ou en ajoutant des chélateurs du phosphore afin de réduire la biodisponibilité du phosphore consommé. Les données publiées montrent que chez les chats présentant une IRC spontanée, l administration d un aliment diététique à visée rénale permet de faire baisser la phosphatémie et la PTH plasmatique (Barber et coll, 1999 ; Figure 9). Une fois que la phosphatémie est stabilisée, la concentration plasmatique de PTH peut être encore diminuée si la restriction du phosphore alimentaire devient plus sévère (Figure 10). Cette observation s explique probablement par l appauvrissement des réserves de phosphore intracellulaire, qui influence la synthèse et la sécrétion de la PTH. En médecine humaine, les recommandations concernant le contrôle de la phosphatémie ont été publiées sur la base de l avis d experts et des données cliniques disponibles (KDOQI, 2003). Ces recommandations ont été adaptées au chat par un groupe de vétérinaires néphrologues et les membres de l IRIS les ont adoptées, en tant que préconisations en fonction du stade d IRC à traiter. 4 - Règles diététiques lors d insuffisance rénale chronique Lors d IRC de stade II, la phosphatémie après traitement doit être inférieure à 1,45 mmol/l (4,5 mg/dl) mais ne pas être inférieure à 0,8 mmol/l (2,5 mg/dl). Dans notre expérience, l état des chats chez qui il est possible de maintenir la phosphatémie en dessous de 1,2 mmol/l (3,72 mg/dl) tend à se stabiliser durablement au stade II de l IRC. Pour l IRC de stade III, il faut viser une valeur < 1,61 mmol/l (5,0 mg/dl) après traitement. Dans les cas de stade III avancé, il peut être nécessaire d associer des chélateurs intestinaux du phosphore et un régime pauvre en phosphore pour atteindre la valeur ciblée. Pour l IRC de stade IV, la phosphatémie après traitement devrait rester < 1,93 mmol/l (6,0 mg/dl) et il est peu probable d obtenir ce résultat seulement grâce à la restriction alimentaire du phosphore. FIGURE 10 - EFFET D UN ALIMENT DIÉTÉTIQUE À VISÉE RÉNALE SUR LA PHOSPHATÉMIE (EN BLEU) ET SUR LA PTH PLASMATIQUE (EN ORANGE) CHEZ UN CHAT PRÉSENTANT UNE IRC Barber, Concentration plasmatique en parathormone (pg/ml) Temps (jours) 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Phosphatémie (mmol/l) Il faut noter que, tandis que la phosphatémie se stabilise très rapidement, la PTH plasmatique continue à diminuer pour finalement atteindre les limites normales (2,5 à 20 pg/ml) après près de 400 jours d alimentation. 259

13 4 - Règles diététiques lors d insuffisance rénale chronique Espérance de vie (jours) FIGURE 11 - RELATION ENTRE LE DÉLAI DE SURVIE ET LA PHOSPHATÉMIE MOYENNE OBTENUE PENDANT LA PREMIÈRE MOITIÉ DE LA PÉRIODE DE SURVIE. Nouvelle analyse des données de Elliott et coll (2000) valeurs observées données individuelles (95% des points) intervalle de régression (pour 95% des points) courbe de régression (95% Cl) 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Phosphatémie (mmol/l) Étude prospective basée sur 50 chats (Elliott et coll, 2000); les échantillons sanguins étaient prélevés tous les 2 à 3 mois pendant la période d'étude. La concentration plasmatique moyenne en phosphates a été calculée pour chaque chat pendant la première moitié de leur période de survie et comparée à leur espérance de vie. Une analyse de régression linéraire met en évidence la relation exponentielle inverse entre les deux paramètres (R 2 = 0,45). Des données non publiées issues de notre recherche clinique montrent que parmi les chats présentant une IRC de stade II, III et IV, la phosphatémie est supérieure à 1,45 mmol/l (4,5 mg/dl) au moment du diagnostic dans respectivement 55 %, 90 % et 100 % des cas. Une nouvelle analyse des données de l étude prospective portant sur l effet de la maîtrise de la phosphatémie et de la PTH sur l espérance de vie des chats présentant une IRC de stade II ou III (Elliott et coll, 2000) montre que : - si la phosphatémie moyenne est maintenue en dessous de 1,45 mmol/l (4,5 mg/dl) pendant la première moitié du délai de survie (ce qui a été obtenu chez 18 des 50 chats), la survie moyenne est de 799 jours (écart interquartile: 569 à 1383) - chez les chats dont la phosphatémie moyenne est supérieure à 1,45 mmol/l (4,5 mg/dl), le délai de survie n est que de 283 jours (écart interquartile: 193 à 503) (Figure 11). Ces observations encouragent à extrapoler au chat les recommandations KDOQI (2003) concernant la maîtrise de la phosphatémie chez l homme. Toutefois, afin de valider cette recommandation, il est nécessaire de réaliser d autres études prospectives visant spécifiquement à étudier l intérêt de maintenir la phosphatémie en dessous de 1,45 mmol/l (4,5 mg/dl) chez le chat présentant une IRC. Les effets indésirables de la restriction du phosphore alimentaire sont rares. Il est recommandé de mesurer régulièrement tous les deux à trois mois la phosphatémie et la calcémie (de préférence le calcium ionisé) des chats dont l état reste stable avec un régime pauvre en phosphore. Il faut veiller à éviter l hypophosphatémie (phosphatémie < 0,8 mmol/l [2,5 mg/dl]). Occasionnellement, des cas d hypercalcémie ont été rapportés (Barber et coll, 1998). Il s agit d hypercalcémie vraie car le calcium ionisé et le calcium total sont en dehors des limites normales, associés avec un niveau de PTH inférieur à la limite de détection. La cause sous-jacente de l hypercalcémie n est pas déteminée mais elle apparaît liée à la restriction du phosphore puisque l augmentation de l apport alimentaire de phosphore permet de faire revenir la calcémie dans la fourchette physiologique et d obtenir une valeur de PTH mesurable. Comme cette dernière est importante pour le renouvellement des cellules osseuses, il ne semble pas approprié de supprimer complètement sa sécrétion et, par conséquent, un apport plus important en phosphore est recommandé dans ce type de cas. Chez les chats concernés, il est clair que le niveau de restriction en phosphore habituellement nécessaire pour maîtriser la phosphatémie et la PTH plasmatique est trop sévère, ce qui illustre l importance d adapter le traitement à chaque cas individuel. Sodium alimentaire et maladie rénale Le sodium représente le cation le plus important du liquide extracellulaire (LEC) et joue donc un rôle déterminant pour le volume du LEC et la pression sanguine. L ion sodium est maintenu à une concentration stable dans le LEC et dans le plasma grâce aux osmorécepteurs et au mécanisme de la soif, qui régule l équilibre hydrique. L osmolalité plasmatique se maintient normalement entre 280 et 290 mosm/l. Dr H. Syme Mesure de la pression artérielle par Doppler chez un chat Dans le rein sain, habituellement plus de 99% du sodium filtré est réabsorbé et revient dans la circulation sanguine. La fraction excrétée peut être considérablement réduite par l aldostérone, une hormone hypernatrémique, qui agit au niveau de la portion terminale du tube distal (tubule collecteur cortical) pour augmenter la réabsorption du sodium dans cette partie du rein. Il existe une relation étroite entre l excrétion urinaire de sodium et la pression artérielle systémique. Lorsque le rein est sain, une petite augmentation de la pression artérielle entraîne une nette augmentation de l excrétion urinaire de sodium. Ce phénomène survient grâce à l inhibition de la sécrétion de l aldostérone (diminution du SRAA) et à l action de facteurs natriurétiques sur le rein, antagonistes de l aldostérone (par exemple les peptides natriurétiques atriaux et les facteurs digitaliques endogènes). 260

14 Par conséquent, un chat dont les reins fonctionnent normalement tolère des niveaux très variés de sodium alimentaire sans que sa pression artérielle soit affectée. Afin de limiter le risque de formation de calculs urinaires chez le chat, il existe une stratégie qui consiste à augmenter l apport alimentaire de sodium. Un plus grand volume d urine est alors produit et le chat boit plus pour compenser. Les concentrations urinaires en calcium et en magnésium diminuent, de même que le risque d urolithiase. La pression artérielle des chats sains qui suivent un tel régime alimentaire n a pas tendance à augmenter (Buranakarl et coll, 2004; Luckschander et coll, 2004) (Figure 12). Les aliments diététiques à visée rénale ont généralement une teneur en sodium plus faible (par rapport à la valeur énergétique) que les aliments d entretien. Cependant, la quantité de sodium consommée avec un tel aliment est d environ 2 mmol/kg/j (46 mg/kg de poids/j), soit plus de 2 à 4 fois l apport quotidien de sodium recommandé par le National Research Council (NRC) (0,4 à 0,9 mmol/kg/j ou 9,2 à 20,7 mg/kg/j) (Yu et Morris, 1999). Les aliments standards du commerce fournissent entre 4 et 6 mmol/kg/j (92 à 138 mg/kg/j) (Tableau 4). La capacité d excrétion du sodium diminue avec la perte de néphrons fonctionnels. Si la consommation de sodium alimentaire ne change pas, un chat insuffisant rénal court un plus grand risque de développer une hypertension artérielle. Jusqu ici, aucune étude contrôlée n a cependant été publiée en médecine vétérinaire, montrant l intérêt de diminuer l apport en sodium pour la pression artérielle d un chat présentant une IRC spontanée. FIGURE 12 - INFLUENCE DU SODIUM ALIMENTAIRE SUR LA PRESSION ARTÉRIELLE CHEZ LE CHAT SAIN Luckschander et coll, 2004 Pression artérielle moyenne (mm Hg/chat/jour) 160 Régime enrichi en sodium : 0,91% Na sur matière sèche Régime témoin : 0,43% Na sur matière sèche ère période 2 e période L'étude portait sur 10 chats sains divisé en 2 groupes. Pendant la 1ère période de 2 semaines, le 1er groupe reçevait le régime témoin, le 2ème groupe le régime enrichi en sodium. Pendant la 2ème période (2 semaines), les aliments étaient inversés après une semaine de transition sur un aliment d'entretien. Une augmentation modérée du sel dans l alimentation ne paraît pas influencer la pression artérielle chez le chat sain. 4 - Règles diététiques lors d insuffisance rénale chronique Grâce à une étude transversale portant sur des chats à différents stades d IRC, nous avons montré que la fraction d excrétion du sodium augmente lorsque la fonction rénale diminue (Figure 13, données non publiées sur des chats étudiés dans Elliott et coll, 2003a). Les résultats concernant la fraction d excrétion urinaire doivent être interprétés avec prudence lorsqu il s agit d un prélèvement ponctuel d urine chez un chat. En effet, il existe une variabilité forte chez un même animal en fonction du moment du prélèvement (Adams et coll, 1991; Finco et coll, 1997). Une collecte des urines sur 24 heures donnerait des résultats plus fiables, mais cette technique n et pas applicable à des études cliniques sur les chats. De plus, la tendance observée dans les données présentées à la Figure 13 pourrait être biaisée par le fait que les chats recevaient des aliments différents. Néanmoins, malgré ces problèmes de méthodologie, il apparaît bien que la fraction d excrétion du sodium s élève lorsque l IRC est sévère, ce qui suggère que les tubules rénaux fonctionnels subsistants s adaptent progressivement afin d éliminer de l organisme une plus grande proportion du sodium filtré. Dans cette étude transversale, il n y avait pas de différence de la natrémie selon le stade de l IRC mais les concentrations plasmatiques en chlorures TABLEAU 4 - APPORT ALIMENTAIRE EN SODIUM CHEZ LE CHAT ADULTE À L ENTRETIEN National Research Council, 2006 FIGURE 13-FRACTION D EXCRÉTION DU SODIUM CHEZ LE CHAT SAIN ET CHEZ LE CHAT PRÉSENTANT UNE IRC, AU MOMENT DU DIAGNOSTIC Données provenant de cas publiés par Elliott et coll, 2003a 10 mg/kg MS Besoins minimaux (mg) mg/1000 kcal EM mg/kg PC 0,67 mg/kg MS Besoins recommandés (mg) mg/1000 kcal EM mg/kg PC 0, ,7 Limite supérieure de sécurité (g/kg matière sèche) > 15 g mg/kg MS : Quantité par kg de matière sèche, en supposant que la densité énergétique de l alimentation est de 4000 kcal d énergie métabolisable /kg PC: Poids corporel : les valeurs pour les quantités par poids corporel 0,67 sont calculées pour un chat maigre avec un apport énergétique de 100 kcal par kg de poids corporel 0,67 EM : Énergie métabolisable Fraction de l excrétion du sodium (%) Normal Stade II Stade III Stade IV Stade de l IRC (selon l IRIS) 261

15 4 - Règles diététiques lors d insuffisance rénale chronique étaient plus basses dans les stades avancés (équivalent au stade IV d IRIS ; Elliott et coll, 2003a), en association possible avec une acidose métabolique (voir infra). Certains chats présentant une IRC spontanée souffrent d hypertension sévère. La Figure 14 montre les différentes valeurs de pression artérielle mesurées au moment où le diagnostic d IRC est posé. Ces données proviennent de 103 cas consécutifs d IRC spontanée (Syme et coll, 2002a) et ont été ordonnées suivant le classement proposé par l IRIS: risque minime (< 150 mmhg) 62/103, soit 60 % risque peu élevé (150 à 159 mmhg) 10/103, soit 10 % risque modéré (160 à 179 mmhg) 15/103, soit 14,5 % risque sévère (> 180 mmhg) 16/103, soit 15,5 % Il s agissait d une étude transversale qui ne portait pas sur la question de savoir si la pression artérielle augmente avec le temps chez les chats souffrant d'irc. Si l IRC favorise une rétention progressive du sodium par incapacité à excréter le sodium consommé dans l alimentation quotidienne, on pourrait effectivement s attendre à ce que ce soit le cas. Cependant, Syme et coll. (2002a) ont mis en évidence que la créatininémie n est pas liée à l élévation de la pression artérielle; en d autres termes, la pression artérielle ne semble pas plus élevée chez les chats souffrant d une IRC plus sévère. En effet, la majorité des chats constituant le groupe à haut risque à cause d une pression artérielle élevée présentent une IRC de stade II ou du début du stade III selon le classement proposé par l IRIS. Mais ces données sont difficiles à interpréter car les chats au stade IV peuvent présenter une tension basse à cause de la déshydratation. FIGURE 14 - DISTRIBUTION DES MESURES DE LA PRESSION ARTÉRIELLE SYSTOLIQUE CHEZ 103 CHATS INSUFFISANTS RÉNAUX D après Syme et coll (2002a) Fréquence Pression artérielle (mm Hg) Syme (2003) a analysé les données provenant d une population de chats à IRC suivie de manière longitudinale, afin de déterminer si la pression artérielle augmentait par rapport à celle mesurée au moment du diagnostic de l IRC. Les critères d inclusion dans cette étude rétrospective ont été soigneusement définis pour exclure des facteurs autres que la nature chronique de l IRC. Cinquante-cinq chats ont été inclus dans l étude, chacun suivi pendant trois mois. Sept des 55 chats ont montré une augmentation de la pression artérielle telle qu un traitement médical est devenu nécessaire (pression systolique supérieure à 175 mmhg de manière persistante). Au cours de la période de suivi, l IRC s est aggravée chez 17 des 55 chats (augmentation de plus de 20 % de la créatininémie), tandis qu elle est restée stable chez les 38 autres chats. L incidence cumulée de l augmentation de la pression artérielle rendant un traitement obligatoire n était pas significativement différente entre les deux groupes. Sur l ensemble du groupe, la pression artérielle augmente significativement avec le temps (0,38 [0,2 à 0,56] mmhg/mois; P<0,001: mesures répétées selon un modèle linéaire mixte comportant des effets aléatoires). Ces données suggèrent que la pression artérielle augmente graduellement avec le temps chez les chats présentant une IRC spontanée. Ce phénomène ne paraît pas être associé à une détérioration de la fonction rénale, lorsqu elle est appréciée par des mesures répétées de la créatininémie. Une évaluation plus fine de la fonction rénale (par exemple par mesures répétées du DFG) serait nécessaire pour avoir la certitude que la fonction rénale n a effectivement pas varié avec le temps dans le groupe apparemment stable. Des résultats similaires ont été rapportés par Ross et coll. (2006) dans une étude prospective portant sur l influence du régime sur l IRC spontanée. Sept des 45 chats de l étude ont développé une hypertension artérielle systémique (pression systolique >175 mmhg) et ont dû recevoir un traitement médical pendant les deux années de suivi alors que leur tension était normale au moment du début de l étude. L effet général d un régime à visée rénale sur la pression artérielle des chats de cette étude n a pas été rapporté. Toutefois, le régime diététique n a pas semblé limiter le développement de l hypertension dans cette étude. En effet, 5 des 7 chats ayant développé une hypertension consommaient ce régime. Le nombre de cas d hypertension est de toute façon trop faible dans chacune de ces deux études longitudinales pour permettre d en tirer des conclusions définitives. 262

16 A.Régnier Unité d'ophtalmologie ; École Nationale Vétérinaire de Toulouse FIGURE 15 - LÉSIONS SECONDAIRES LORS D IRC SPONTANÉE ACCOMPAGNÉE D HYPERTENSION SÉVÈRE. Décollement de rétine infundibulaire (image dite en fleur de liseron ) et hémorragies rétiniennes secondaires à une hypertension artérielle systémique chez un chat. Rebecca Elks, Royal Veterinary College, Londres Rétinopathie hypertensive très étendue chez un chat de 15 ans J. Elliott (Royal Veterinary College de Londres) Hypertrophie concentrique du ventricule gauche chez un chat atteint d'irc et d'hypertension (examen post-mortem) 4 - Règles diététiques lors d insuffisance rénale chronique Il ressort des considérations théoriques précédentes qu il est logique de réduire l apport de sodium chez les chats à IRC spontanée. Cependant, il n existe pas d étude contrôlée qui montre l intérêt d une telle intervention pour contrôler la pression artérielle ou prévenir la détérioration de la fonction rénale. Dans une étude sans groupe témoin, Syme (2003) s est intéressé à l effet de l introduction d un régime à visée rénale sur la pression artérielle des chats à IRC spontanée. Tous les animaux de l étude recevaient l aliment à visée rénale. En outre, cette étude n incluait pas les chats jugés à haut risque lésionnel (Figure 15) à cause d une pression artérielle élevée car ils recevaient des médicaments pour maîtriser leur tension. La pression systolique a été mesurée deux fois avant la mise en place du régime et deux fois ensuite (entre 4 et 12 semaines après l introduction du régime) et la moyenne des mesures a été calculée avant et après le traitement. L aliment a été bien consommé car la phosphatémie a baissé significativement (1,55±0,53 mmol/l vs 1,31±0,32 mmol/l soit 4.8 ± 1.64 mg/dl vs 4.04 ± 0.99 mg/dl; n=28). Aucun changement de la natrémie ou de la kaliémie n a été induit par la consommation du régime diététique. La pression systolique n a pas été modifiée par l introduction du nouvel aliment (139±24 mmhg vs 141±32 mmhg; n=28). La capacité de détection d une modification de 10 mmhg dans la pression systolique a été évaluée à 90 %. Chez certains des chats de cette étude, l activité de l aldostérone plasmatique et l activité de la rénine plasmatique (ARP) ont été mesurées avant l introduction du régime et pendant toute la période de suivi. La concentration plasmatique de l aldostérone était plus élevée lorsque les chats consommaient l aliment à visée rénale rénale (73 [43 et 105] pg/ml vs 123 [65 et 191] pg/ml respectivement avant la prise du régime et pendant le suivi; n=22). Des modifications similaires de l ARP ont été détectées après l introduction de l aliment diététique (0,53 [0,17 et 1,11] vs 0,75 [0,21 et 1,38] ng/ml/h). Avant et pendant la période de consommation du régime, la concentration plasmatique de l aldostérone et l ARP sont restées dans les limites physiologiques (évaluées chez des chats sains âgés consommant différents aliments d entretien standards pour chats adultes). Chez les chats partiellement néphrectomisés (Buranakarl et coll, 2004), la réduction de la consommation de sodium peut causer l activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) et entraîner une chute brutale de la kaliémie sans effet bénéfique sur la pression artérielle. Trois aliments, contenant respectivement 0,34 %, 0,65 % et 1,27 % de sodium, ont été administrés pendant 7 jours consécutifs à 3 groupes de chats. La consommation de chlorure de sodium était respectivement de 50, 100 et 200 mg par kg de poids corporel (soit 0,5 g, 1,4 g et 2,8 g de sodium pour 1000 kcal), la consommation la plus basse équivalant à celle obtenue avec de nombreux aliments à visée rénale. Les trois groupes de chats impliqués dans cette étude correspondaient à: - des chats témoins avec une fonction rénale normale (jeunes adultes), - des chats néphrectomisés (modèle de néphrectomie 11/12), 263

17 4 - Règles diététiques lors d insuffisance rénale chronique FIGURE 16 - ACTIVATION DU SYSTÈME RÉNINE-ANGIOTENSINE-ALDOSTÉRONE (SRAA) Rénine Enzyme de conversion de l angiotensine Aldostérone Rétention de sodium et d eau Angiotensinogène Angiotensine I Angiotensine II TABLEAU 5 - OBSERVATIONS QUI ONT SEMÉ LE DOUTE QUANT À L INTÉRÊT D UNE RESTRICTION SYSTÉMATIQUE EN SODIUM DANS L ALIMENTATION DES CHATS PRÉSENTANT UNE IRC SPONTANÉE Arginine vasopressine (ADH) Effet vasoconstricteur Rétention d eau Effet vasoconstricteur - et enfin des chats ayant subi une néphrectomie partielle bilatérale avec un rein enveloppé de soie et de cellophane (modèle qui provoque une hypertension artérielle sévère) (Mathur et coll, 2004). Au cours de la période d alimentation, les chats du 3 e groupe recevaient du bésilate d amlodipine pour contrôler la pression artérielle et empêcher le développement d une encéphalopathie hypertensive. Chacun des deux modèles de néphrectomie a conduit à l apparition d une insuffisance rénale accompagnée d une élévation de la tension artérielle d une ampleur semblable à celle qui s observe lors d IRC spontanée. Cependant, dans chacun des cas, et particulièrement dans le modèle du rein enveloppé, le SRAA a été activé (Figure 16), avec élévation de l ARP (2 à 6 fois) par rapport au groupe témoin et le niveau de l aldostérone était 4 à 25 fois plus élevé que chez les chats témoins. Les chats souffrant d une IRC spontanée et dont la pression artérielle équivaut à un risque minime à modéré d hypertension (plus de 175 mmhg) tendent à avoir une ARP soit normale soit en baisse par rapport à des chats témoins du même âge et nourris de la même façon. En outre, la concentration plasmatique d aldostérone reste également dans les limites normales et ne diffère pas significativement de celle observée chez les chats témoins du même âge (Syme et coll, 2002b). Une nette activation du SRAA s observe chez les chats non stabilisés parvenus à un stade IV d IRC spontanée (Syme, 2003). Par conséquent, il apparaît que l hypertension induite par néphrectomie s accompagne d une activation importante du SRAA, résultat qui ne s observe pas aux stades II et III de l IRC spontanée, lorsque la pression artérielle est peu ou pas élevée. Les résultats obtenus expérimentalement ne sont donc pas forcément transposables aux chats présentant une IRC spontanée. La consommation à long terme de sodium en excès n'entraîne pas d'hypertension artérielle chez le chat si la fonction rénale est normale. La réduction de la consommation de sodium dans les modèles expérimentaux d hypertension artérielle, avec activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA), conduit à une augmentation des pertes urinaires en potassium et à une hypokaliémie légère avec activation plus importante du SRAA. Les mêmes modèles expérimentaux d IRC et d hypertension artérielle tolèrent une augmentation de l ingéré de chlorure de sodium jusqu à 200 mg/kg de poids corporel pendant 7 jours (aliment contenant 1,27 % de sodium soit 2,8 g de sodium pour 1000 kcal) sans augmentation de la pression artérielle, modification alimentaire inhibant les sécrétions de rénine et d aldostérone. L activation pathologique du SRAA peut avoir des effets néfastes sur la fonction rénale et exacerber la fibrose rénale dans certains modèles de maladie rénale féline (Mathur et coll, 2004) ainsi que dans d autres espèces. Les chats souffrant d une IRC spontanée et présentant une nette élévation de la pression artérielle (pression systolique >180 mmhg; risque lésionnel élevé des organes cibles) tendent à avoir une ARP normale ou inhibée, en association avec une concentration en aldostérone plasmatique normale ou légèrement augmentée (Jensen et coll, 1997; Syme et coll, 2002b). Chez ces chats, la kaliémie a tendance à être basse au moment du diagnostic. Ces chats sont relativement résistants aux effets antihypertenseurs des inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine (IECA) à posologie usuelle (Littman, 1994). Ces deux résultats suggèrent que l hypertension peut alors résulter d une augmentation de la sécrétion d aldostérone et/ou d une augmentation de son activité mais pas de l activation du SRAA. Chez ces chats souffrant d hypertension sévère, la restriction de la consommation de chlorure de sodium ne suffit absolument pas à prévenir l hypertension artérielle qui doit être traitée ici médicalement. Des études cliniques font défaut pour savoir si la restriction du sodium alimentaire facilite le traitement médical destiné à contrôler la pression artérielle. Il reste à comprendre pourquoi certains chats à IRC spontanée développent une hypertension artérielle sévère associée à un risque lésionnel élevé. Une fois cette question résolue, le rôle de la restriction de sodium dans le traitement de ces patients s éclaircira. En résumé, la plupart des régimes destinés aux chats insuffisants rénaux contiennent moins de sodium que les aliments d entretien pour chats adultes. Cette formulation découle de l hypothèse qu avec une masse rénale fonctionnelle réduite, le maintien de l homéostasie du sodium est plus difficile à réaliser et que la rétention du sodium pourrait faire augmenter la pression artérielle. L hypertension pourrait réduire la qualité de vie des chats à IRC et entraîner d autres lésions au niveau des néphrons fonctionnels subsistants ce qui pourrait contribuer à aggraver les lésions rénales. Chez environ 20 % des chats présentant une IRC spontanée, la pression artérielle au moment du diagnostic est telle qu elle entraîne un risque lésionnel sévère des organes cibles (notamment des reins). En revanche, chez les 80 % de chats présentant une IRC, la pression artérielle tend à augmenter graduellement au cours du temps mais l hypertension n'est pas présente au moment du diagnostic initial. Cependant, certaines observations ont semé le doute quant à l intérêt d une restriction systématique du sodium alimentaire chez un chat présentant une IRC spontanée (Tableau 5). 264

18 Malgré ces observations, des aliments pour chats insuffisants rénaux très pauvres en sodium continuent d être prescrits systématiquement à des chats présentant une IRC spontanée. Leur utilisation en clinique ne paraît pas être associée à une aggravation de l hypokaliémie (Elliott et coll, 2000; Ross et coll, 2006) ou de la protéinurie (données non publiées), bien que ces aliments induisent une augmentation de la concentration plasmatique de l aldostérone, tout en restant dans les limites physiologiques (Syme, 2003). Des études longitudinales devront être réalisées pour déterminer si: - cette réduction de l ingéré de sodium permet de limiter la légère augmentation chronique de la pression artérielle détectée chez la majorité des chats à IRC spontanée - elle présente un intérêt potentiel chez les chats souffrant d hypertension sévère nécessitant déjà un traitement médical antihypertenseur. Potassium et insuffisance rénale L association entre l IRC et l hypokaliémie est relativement spécifique au chat. Chez le chien ou chez l homme, la perte de néphrons fonctionnels entraîne plus un risque d hyperkaliémie. Chez 20 à 30 % des chats à IRC, l adaptation fonctionnelle des néphrons subsistants conduit à accroître l élimination de potassium et peut aboutir à une hypokaliémie en cas de Lumière du tubule fuite excessive de potassium dans l urine (DiBartola et coll, 1987; Elliott et Barber, 1998). Ce phénomène ne s observe pas en phase oligurique lors de crise d urémie. En cas d IRC, l hypokaliémie apparaît également associée à un risque accru d hypertension systémique (Syme et coll, 2002a), peut-être à cause de la manière dont le rein s adapte à la perte de néphrons fonctionnels. Le potassium est le principal cation intracellulaire et sa concentration plasmatique est d environ 4 mmol/l. La mesure de la kaliémie ne reflète qu indirectement le statut potassique de l organisme parce que le potassium circule entre les cellules et le LCE, par exemple lors de perturbations de l équilibre acido-basique. Le potassium plasmatique est filtré librement, et la plus grande partie du potassium filtré est réabsorbé au niveau du tube contourné proximal et de l anse de Henlé. Le tubule collecteur cortical est le lieu où le potassium est sécrété dans le liquide tubulaire (Figure 17). La fraction d excrétion du potassium varie en fonction de plusieurs facteurs (Tableau 6). FIGURE 17 - SCHÉMA D UNE CELLULE DU TUBULE COLLECTEUR CORTICAL Noyau Sang Ce diagramme montre les canaux potassiques (ROMK1) et les canaux sodiques (ENaC) à la surface apicale et à la surface luminale de la cellule, le récepteur minéralocorticoïde dans le cytoplasme cellulaire (MR) et la pompe sodium/potassium (Na/K ATPase). L épithélium est chargé négativement à la surface luminale. TABLEAU 6 - FACTEURS INFLUENÇANT LA FRACTION D EXCRÉTION DU POTASSIUM Apport alimentaire de potassium Concentration plasmatique de l ion potassium (élevée, elle stimule la sécrétion d aldostérone par la corticosurrénale) Concentration plasmatique de l aldostérone Nombre de néphrons fonctionnels subsistants et débit tubulaire Statut acido-basique de l animal (l acidose a tendance à augmenter la fuite urinaire du potassium) 4 - Règles diététiques lors d insuffisance rénale chronique L aldostérone agit sur le tubule collecteur cortical en augmentant le nombre de canaux potassiques dans la membrane apicale des cellules des tubules à travers lesquelles les ions potassium peuvent diffuser. Elle provoque ainsi une fuite urinaire accrue des ions potassium. En fait, il se produit un échange entre les ions potassium et les ions sodium diffusant depuis le liquide présent dans les tubules vers les cellules des tubules à travers les canaux sodiques épithéliaux, dont la synthèse est également contrôlée par l aldostérone. Le potassium intracellulaire est maintenu à une concentration élevée tandis que la concentration intracellulaire de sodium reste faible à cause de l'action de l aldostérone, qui stimule la synthèse de pompes sodium/potassium ATPase situées au niveau de la membrane basolatérale (Figure 17). Dow et Fettman (1992) ont émis l hypothèse que la déplétion potassique peut conduire à un cercle vicieux entre les lésions rénales et les pertes de potassium. Cette hypothèse se fonde sur les éléments suivants: l observation clinique d une association statistique forte entre l IRC et l hypokaliémie (Dow et coll, 1989) une IRC spontanée a été associée à l administration d un régime acidifiant pauvre en potassium. Un changement de régime a permis d améliorer la fonction rénale et de corriger l hypokaliémie (Dow et coll, 1987) expérimentalement, il est montré qu un régime carencé en potassium et supplémenté en acide phosphorique (régime acidifiant) entraîne l apparition d une hypokaliémie sévère, d une acidose métabolique et d une baisse du DFG (Dow et coll, 1990). 265

19 4 - Règles diététiques lors d insuffisance rénale chronique FIGURE 18 - FRACTION D EXCRÉTION DU POTASSIUM CHEZ LE CHAT SAIN ET CHEZ LE CHAT INSUFFISANT RÉNAL, AU MOMENT DU DIAGNOSTIC. Données issues des cas publiés par Elliott et coll, 2003a Fraction de l excrétion du potassium (%) Normal Stade II Stade III Stade IV Cette hypothèse est supportée par la démonstration qu un régime similaire (pauvre en potassium mais riche en protéines et acidifiant), administré à des chats pendant deux ans, conduit à l apparition d une hypokaliémie tout en induisant des signes cliniques et des résultats de laboratoire compatibles avec un dysfonctionnement et des lésions des reins (DiBartola et coll, 1993). Cependant, malgré un certain nombre d études approfondies et bien conduites, la relation de cause à effet entre le déficit corporel en potassium et la progression des lésions rénales n a pas encore été prouvée. S il est possible d entraîner des lésions rénales avec l administration prolongée d un régime acidifiant et pauvre en potassium, il semble généralement plus probable que l hypokaliémie modérée associée à la néphropathie soit le résultat de la progression de la maladie rénale plutôt qu une cause majeure. L excrétion urinaire de potassium (calculée comme fraction d excrétion) augmente lorsque la fonction rénale s altère (Figure 18). En effet, dans certains cas, la fraction d excrétion du potassium est supérieure à 100 %, signe que le tube collecteur cortical peut s adapter à la perte de néphrons en augmentant la sécrétion de potassium. Parmi les observations réalisées dans notre clinique, l hypokaliémie est observée à tous les stades d IRC dès lors qu une azotémie est présente : - 30 % (6 sur 20) au stade IV - 25 % (5 sur 20) au stade III - 14,3 % (3 sur 21) au stade II (Elliott et coll, 2003a). Comme signalé plus haut, la seule mesure du potassium plasmatique risque de conduire à une sous-évaluation de la prévalence de l hypokaliémie (Theisen et coll, 1997). La prévalence plus élevée de l hypokaliémie associée à des stades avancés d IRC peut être expliquée par le développement d une acidose métabolique, fréquente lors d IRC sévère. Selon notre expérience clinique, les chats présentant une hypokaliémie reçoivent en général des aliments d entretien pour chats adultes dont la teneur en potassium n est pas limitée. De plus, l hypokaliémie observée est relativement modeste (concentration plasmatique du potassium habituellement entre 3,0 et 3,4 mmol/l; limites normales: 3,5 à 5,5 mmol/l) et n est habituellement pas associée à des signes cliniques typiques (par exemple faiblesse musculaire sévère). Une supplémentation en potassium peut permettre d observer des améliorations cliniques, notamment un meilleur appétit et une plus grande activité. Cependant, cette supplémentation ne suffit pas à induire une amélioration de la fonction rénale (évaluée par des mesures en série de la créatininémie). En médecine humaine, certaines études ont montré une relation inverse entre la consommation de potassium et la pression artérielle (Reed et coll, 1985) mais pas toutes (Walsh et coll, 2002). Chez l homme, des essais cliniques contrôlés et randomisés ont montré qu une supplémentation potassique réduit la pression artérielle diastolique et systolique (Whelton et coll, 1997). L observation selon laquelle une faible concentration plasmatique en potassium augmente le risque d hypertension chez le chat présentant une IRC nous a conduit à mener un essai clinique contrôlé et randomisé afin de déterminer l effet d un supplément de potassium sur la pression artérielle de chats à IRC spontanée (Elliott et Syme, 2003). L essai était également conçu pour déterminer l intérêt pour le bien-être général (évalué par le poids corporel) et la fonction rénale de l animal (déterminée à l aide d une série de mesures de la créatininémie). Le supplément utilisé était du gluconate de potassium, l un des mieux tolérés par les chats, à la dose de 2 meq par chat deux fois par jour. Nous avons choisi de comparer ce supplément à de l amidon de maïs plutôt qu à un autre type de gluconate. Le gluconate est en effet un précurseur du bicarbonate et pourrait favoriser la restauration des réserves intracellulaires de potassium en traitant l acidose métabolique subclinique qui aggrave la perte de potassium. Il s agissait d une étude prospective randomisée, contrôlée face à un placebo, avec permutation des groupes, chaque phase s étendant sur une durée de trois mois. Les chats sélectionnés présentaient une IRC au stade II ou III et avaient reçu un régime alimentaire stable pendant les trois mois précédant l inclusion dans l étude. Les chats traités pour hypertension étaient exclus de l étude, tout comme ceux 266

20 dont la concentration plasmatique de potassium était inférieure à 3,0 mmol/l. Dix-sept chats ont été évalués dans ce protocole. Les concentrations plasmatiques du potassium (4,35 [4,21, 4,66] vs 4,16 [3,92, 4,38] mmol/l) et le ph urinaire (6,08 [5,66, 6,51] vs 5,63 [5,42, 5,96]) étaient significativement plus élevés lorsque les chats recevaient un supplément de potassium, ce qui confirme l observance du régime, au moins partielle, pour les animaux inclus dans l étude. Ce niveau de supplémentation en gluconate de potassium n a pas permis de détecter un effet bénéfique sur la pression artérielle ou sur la fonction rénale (déterminée par une série de mesures de la créatininémie et du RPCU). Cette étude reposait sur la volonté des propriétaires de traiter leur chat. La non-consommation du supplément (gluconate de potassium ou placebo) par le chat fut le principal motif de retrait de l étude. En résumé : les chats à IRC s adaptent à la perte de néphrons en augmentant l excrétion du potassium. Dans certains cas, il peut en résulter des pertes urinaires excessives et une hypokaliémie ; l hypokaliémie survient dans environ 20 % des cas d IRC et se rencontre à tous les stades de ce syndrome. La correction de ces anomalies électrolytiques, en particulier lorsque la concentration de potassium plasmatique est inférieure à 3,0 mmol/l, permet d obtenir des bénéfices cliniques ; une hypokaliémie sévère peut se produire lorsque le chat reçoit un aliment acidifiant contenant une faible quantité de potassium; ces régimes sont associés avec le développement de lésions rénales mais il s agit d une étiologie relativement inhabituelle chez les chats ; chez les chats présentant un stade II ou III d IRC spontanée et une concentration plasmatique de potassium supérieure à 3,0 mmol/l, un supplément de potassium (ex: 4 meq/jour de gluconate de potassium par chat) pendant trois mois n a pas montré d'avantage clinique mesurable sur la pression artérielle ou la fonction rénale des chats ; la prévention de la néphropathie hypokaliémique chez les chats présentant une IRC implique d éviter les aliments acidifiants et de vérifier que l apport en potassium est supérieur aux besoins. Dans la majorité des cas, la prescription systématique de suppléments de potassium (en cas de distribution d un aliment à visée rénale) s avère inutile. 4 - Règles diététiques lors d insuffisance rénale chronique Prise en charge alimentaire de la protéinurie Au cours des vingt à trente dernières années, c est la théorie de l hyperfiltration proposée par Hostetter et coll. (1981) qui a orienté la recherche portant sur la progression de l IRC. Cette théorie était basée sur des observations faites sur des rats néphrectomisés pour imiter la perte de néphrons fonctionnels qui survient dans les maladies rénales cliniques. Ce modèle de réduction chirugicale de la masse rénale conduit à des modifications anatomiques et fonctionnelles des néphrons subsistants sur lesquelles repose le principe de l hyperfiltration. Ces adaptations consécutives à la perte de néphrons fonctionnels semblent compenser initialement la réduction de capacité de filtration des néphrons (Figure 3). Cependant, ces adaptations deviennent dangereuses car l hypertension glomérulaire et la protéinurie conduisent à la glomérulosclérose et à la dégénérescence des néphrons fonctionnels subsistants. Cela est particulièrement net chez le rat néphrectomisé, où la détérioration rénale est rapide et étroitement liée au degré de protéinurie. Une telle situation peut être reproduite chez le chat. Après réduction de la masse rénale, les adaptations fonctionnelles entraînent aussi des phénomènes d hypertension glomérulaire, d hyperfiltration et de protéinurie modérée (Brown et Brown, 1995). Cependant, la progression des lésions conduisant à un stade d insuffisance rénale terminale a lieu plus lentement que chez le rat et il est donc plus difficile d évaluer les interventions visant à ralentir cette évolution. Dans le modèle murin, la protéinurie est considérée comme un marqueur de la progression des lésions rénales, glomérulaires et/ou tubulaires, ou comme un médiateur des lésions tubulaires. Dans les modèles de réduction rénale chirurgicale, l hyperfiltration et l hypertension glomérulaires s avèrent dues, au moins en partie, à l activation locale du SRAA. Face à la vasodilatation artériolaire afférente, ce système favorise la constriction de l artériole efférente, l hypertension glomérulaire et exacerbe le passage transglomérulaire de protéines plasmatiques, parmi lesquelles l albumine est la plus abondante. THÉORIE DE L HYPERFILTRATION DES NÉPHRONS SUBSISTANTS 1. Hypertrophie: les néphrons subsistants augmentent de taille 2. Hypertension glomérulaire: ces néphrons fonctionnent à une pression glomérulaire plus élevée, ce qui augmente leur charge de travail 3. Hyperfiltration: en raison de l augmentation de la pression capillaire dans les glomérules, le débit de filtration par néphron augmente, compensant partiellement la perte de la masse rénale fonctionnelle 4. Augmentation de la quantité de protéines entrant dans l urine primitive et excrétées par voie urinaire (protéinurie). 5. La protéinurie indique une hypertension glomérulaire mais, en saturant les capacités de réabsorption tubulaire des protéines, elle induit aussi une sécrétion de médiateurs inflammatoires et profibrotiques dans le compartiment interstitiel. Ce processus inflammatoire contribue sans doute à la fibrose interstitielle et aggrave les lésions rénales. 267

GUIDE D INFORMATIONS A LA PREVENTION DE L INSUFFISANCE RENALE

GUIDE D INFORMATIONS A LA PREVENTION DE L INSUFFISANCE RENALE GUIDE D INFORMATIONS A LA PREVENTION DE L INSUFFISANCE RENALE SOURCES : ligues reins et santé A LA BASE, TOUT PART DES REINS Organes majeurs de l appareil urinaire, les reins permettent d extraire les

Plus en détail

La filtration glomérulaire et sa régulation

La filtration glomérulaire et sa régulation UE3-2 - Physiologie rénale Chapitre 4 : La filtration glomérulaire et sa régulation Professeur Diane GODIN-RIBUOT Année universitaire 2010/2011 Université Joseph Fourier de Grenoble - Tous droits réservés.

Plus en détail

chronique La maladie rénale Un risque pour bon nombre de vos patients Document destiné aux professionnels de santé

chronique La maladie rénale Un risque pour bon nombre de vos patients Document destiné aux professionnels de santé Document destiné aux professionnels de santé Agence relevant du ministère de la santé La maladie rénale chronique Un risque pour bon nombre de vos patients Clés pour la dépister et ralentir sa progression

Plus en détail

Professeur Diane GODIN-RIBUOT

Professeur Diane GODIN-RIBUOT UE3-2 - Physiologie rénale Chapitre 5 : Mesure de la fonction rénale : la clairance rénale Professeur Diane GODIN-RIBUOT Année universitaire 2011/2012 Université Joseph Fourier de Grenoble - Tous droits

Plus en détail

L eau dans le corps. Fig. 6 L eau dans le corps. Cerveau 85 % Dents 10 % Cœur 77 % Poumons 80 % Foie 73 % Reins 80 % Peau 71 % Muscles 73 %

L eau dans le corps. Fig. 6 L eau dans le corps. Cerveau 85 % Dents 10 % Cœur 77 % Poumons 80 % Foie 73 % Reins 80 % Peau 71 % Muscles 73 % 24 L eau est le principal constituant du corps humain. La quantité moyenne d eau contenue dans un organisme adulte est de 65 %, ce qui correspond à environ 45 litres d eau pour une personne de 70 kilogrammes.

Plus en détail

Anémie et maladie rénale chronique. Phases 1-4

Anémie et maladie rénale chronique. Phases 1-4 Anémie et maladie rénale chronique Phases 1-4 Initiative de qualité en matière d issue des maladies rénales de la National Kidney Foundation Saviez-vous que l initiative de qualité en matière d issue des

Plus en détail

ÉVALUATION DE LA PERSONNE ATTEINTE D HYPERTENSION ARTÉRIELLE

ÉVALUATION DE LA PERSONNE ATTEINTE D HYPERTENSION ARTÉRIELLE ÉVALUATION DE LA PERSONNE ATTEINTE D HYPERTENSION ARTÉRIELLE PRISE EN CHARGE SYSTÉMATISÉE DES PERSONNES ATTEINTES D HYPERTENSION ARTÉRIELLE SOCIÉTÉ QUÉBÉCOISE D HYPERTENSION ARTÉRIELLE 23 ÉVALUATION DE

Plus en détail

INTERET PRATIQUE DU MDRD AU CHU DE RENNES

INTERET PRATIQUE DU MDRD AU CHU DE RENNES INTERET PRATIQUE DU MDRD AU CHU DE RENNES QU EST-CE QUE LE MDRD? Il s agit d une formule permettant d estimer le débit de filtration glomérulaire et donc la fonction rénale La formule est la suivante :

Plus en détail

Le VIH et votre cœur

Le VIH et votre cœur Le VIH et votre cœur Le VIH et votre cœur Que dois-je savoir au sujet de mon cœur? Les maladies cardiovasculaires représentent une des cause les plus courante de décès, elles incluent: les maladies coronariennes,

Plus en détail

Diabète Type 2. Épidémiologie Aspects physiques Aspects physiologiques

Diabète Type 2. Épidémiologie Aspects physiques Aspects physiologiques Diabète Type 2 Épidémiologie Aspects physiques Aspects physiologiques Épidémiologie 90% de tous les cas de diabètes Environ 1 personne sur 20 est atteinte Diabète gras Facteur de risque majeur pour les

Plus en détail

La prise en charge de votre insuffisance cardiaque

La prise en charge de votre insuffisance cardiaque G U I D E - A F F E C T I O N D E L O N G U E D U R É E La prise en charge de votre insuffisance cardiaque Vivre avec une insuffisance cardiaque Décembre 2007 Pourquoi ce guide? Votre médecin traitant

Plus en détail

Chapitre II La régulation de la glycémie

Chapitre II La régulation de la glycémie Chapitre II La régulation de la glycémie Glycémie : concentration de glucose dans le sang valeur proche de 1g/L Hypoglycémie : perte de connaissance, troubles de la vue, voire coma. Hyperglycémie chronique

Plus en détail

LASER DOPPLER. Cependant elle n est pas encore utilisée en routine mais reste du domaine de la recherche et de l évaluation.

LASER DOPPLER. Cependant elle n est pas encore utilisée en routine mais reste du domaine de la recherche et de l évaluation. LASER DOPPLER INTRODUCTION La technique qui utilise l effet Doppler à partir d un faisceau laser est l une des seules qui permette d enregistrer en continu le reflet de la perfusion superficielle de tissus

Plus en détail

Information pour les patients dialysés qui prennent du chlorhydrate de sévélamer (RENAGEL)

Information pour les patients dialysés qui prennent du chlorhydrate de sévélamer (RENAGEL) Les autorités de santé de l Union Européenne ont assorti la mise sur le marché du médicament RENAGEL de certaines conditions. Le plan obligatoire de minimalisation des risques en Belgique, dont cette information

Plus en détail

NEPHROGRAMME ISOTOPIQUE EXPLORATION DE L HYPERTENSION RENO-VASCULAIRE

NEPHROGRAMME ISOTOPIQUE EXPLORATION DE L HYPERTENSION RENO-VASCULAIRE NEPHROGRAMME ISOTOPIQUE EXPLORATION DE L HYPERTENSION RENO-VASCULAIRE D r Eric OUHAYOUN Service de Médecine Nucléaire - P r J.P. Esquerré CHU Purpan Toulouse - France Néphrogramme isotopique Principe :

Plus en détail

I - CLASSIFICATION DU DIABETE SUCRE

I - CLASSIFICATION DU DIABETE SUCRE I - CLASSIFICATION DU DIABETE SUCRE 1- Définition : Le diabète sucré se définit par une élévation anormale et chronique de la glycémie. Cette anomalie est commune à tous les types de diabète sucré, mais

Plus en détail

L INSUFFISANCE CARDIAQUE

L INSUFFISANCE CARDIAQUE L INSUFFISANCE CARDIAQUE EXISTE-T-IL DES TRAITEMENTS À BASE DE CELLULES SOUCHES POUR L INSUFFISANCE CARDIAQUE? Bien qu aucun traitement à base de cellules souches pour l insuffisance cardiaque n ait encore

Plus en détail

Composition corporelle

Composition corporelle Composition corporelle Collège des Enseignants de Nutrition Date de création du document 2010-2011 Table des matières I Définition des compartiments... 3 I.1 Le modèle anatomique... 3 I.2 Le modèle biochimique...

Plus en détail

Utilisation des substrats énergétiques

Utilisation des substrats énergétiques Utilisation des substrats énergétiques Collège des Enseignants de Nutrition Date de création du document 2010-2011 Table des matières I Les organes et les substrats... 3 I.1 Les substrats énergétiques...

Plus en détail

Tableau récapitulatif : composition nutritionnelle de la spiruline

Tableau récapitulatif : composition nutritionnelle de la spiruline Tableau récapitulatif : composition nutritionnelle de la spiruline (Valeur énergétique : 38 kcal/10 g) Composition nutritionnelle Composition pour 10 g Rôle Protéines (végétales) 55 à 70 % Construction

Plus en détail

COMMISSION DE LA TRANSPARENCE AVIS. 19 octobre 2011

COMMISSION DE LA TRANSPARENCE AVIS. 19 octobre 2011 COMMISSION DE LA TRANSPARENCE AVIS 19 octobre 2011 PEDIAVEN AP-HP G15, solution pour perfusion 1000 ml de solution en poche bi-compartiment, boîte de 4 (CIP: 419 999-0) PEDIAVEN AP-HP G20, solution pour

Plus en détail

INFORMATION À DESTINATION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ LE DON DU VIVANT

INFORMATION À DESTINATION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ LE DON DU VIVANT INFORMATION À DESTINATION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ LE DON DU VIVANT QUELS RÉSULTATS POUR LE RECEVEUR? QUELS RISQUES POUR LE DONNEUR? DONNER UN REIN DE SON VIVANT PEUT CONCERNER CHACUN /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

Plus en détail

La Dysplasie Ventriculaire Droite Arythmogène

La Dysplasie Ventriculaire Droite Arythmogène 1 La Dysplasie Ventriculaire Droite Arythmogène Document rédigé par l équipe pluridisciplinaire du centre de référence pour les maladies cardiaques héréditaires (Paris), en collaboration avec des patients

Plus en détail

CONCOURS DE L INTERNAT EN PHARMACIE

CONCOURS DE L INTERNAT EN PHARMACIE Ministère de l enseignement supérieur et de la recherche Ministère de la santé et des sports CONCOURS DE L INTERNAT EN PHARMACIE Valeurs biologiques usuelles Edition de Novembre 2009 (6 pages) Conseil

Plus en détail

Diatélic DP : télémédecine pour la prévention des aggravations de santé des dialysés à domicile

Diatélic DP : télémédecine pour la prévention des aggravations de santé des dialysés à domicile DP : télémédecine pour la prévention des aggravations de santé des dialysés à domicile Jacques CHANLIAU, François CHARPILLET, Pierre-Yves DURAND, Robert HERVY, Jean-Pierre THOMESSE, Luis VEGA Résumé. DP

Plus en détail

Votre guide des définitions des maladies graves de l Assurance maladies graves express

Votre guide des définitions des maladies graves de l Assurance maladies graves express Votre guide des définitions des maladies graves de l Assurance maladies graves express Votre guide des définitions des maladies graves de l Assurance maladies graves express Ce guide des définitions des

Plus en détail

1- Parmi les affirmations suivantes, quelles sont les réponses vraies :

1- Parmi les affirmations suivantes, quelles sont les réponses vraies : 1- Parmi les affirmations suivantes, quelles sont les réponses vraies : a. Les troubles fonctionnels digestifs sont définis par les critères de Paris b. En France, le syndrome de l intestin irritable touche

Plus en détail

Prise en charge du nouveau-né prématuré «attendu» atteint d un syndrome de Bartter

Prise en charge du nouveau-né prématuré «attendu» atteint d un syndrome de Bartter Prise en charge du nouveauné prématuré «attendu» atteint d un syndrome de Bartter Docteur JeanFrançois Magny Institut de Puériculture et de Périnatalogie Problématique double Prise en charge de la prématurité

Plus en détail

Guide à l intention des patients et des familles. Le don d un rein. www.nshealth.ca

Guide à l intention des patients et des familles. Le don d un rein. www.nshealth.ca Guide à l intention des patients et des familles 2015 Le don d un rein www.nshealth.ca Le don d un rein Programme de transplantation rénale avec donneur vivant Il n y a jamais assez de dons de reins pour

Plus en détail

Le dépistage du cancer de la prostate. une décision qui VOUS appartient!

Le dépistage du cancer de la prostate. une décision qui VOUS appartient! Le dépistage du cancer de la prostate une décision qui VOUS appartient! Il existe un test de dépistage du cancer de la prostate depuis plusieurs années. Ce test, appelé dosage de l antigène prostatique

Plus en détail

THEME 2 : CORPS HUMAIN ET SANTE : L EXERCICE PHYSIQUE

THEME 2 : CORPS HUMAIN ET SANTE : L EXERCICE PHYSIQUE THEME 2 : CORPS HUMAIN ET SANTE : L EXERCICE PHYSIQUE Introduction générale : L Homme, pour vivre, a besoin de se nourrir. La nutrition fait appel à différentes fonctions que sont l alimentation, la respiration

Plus en détail

«Boire un verre de vin par jour augmente la longévité.»

«Boire un verre de vin par jour augmente la longévité.» «Boire un verre de vin par jour augmente la longévité.» Boire peu pour boire longtemps. Marcel Aymé Le vin est dans notre pays synonyme de plaisir (gastronomique) ou de déchéance (alcoolique). Le débat

Plus en détail

Livret des nouveaux anticoagulants oraux. Ce qu il faut savoir pour bien gérer leur utilisation

Livret des nouveaux anticoagulants oraux. Ce qu il faut savoir pour bien gérer leur utilisation Livret des nouveaux anticoagulants oraux Ce qu il faut savoir pour bien gérer leur utilisation DONNÉES DU PATIENT Nom Adresse Tél MÉDECIN TRAITANT Nom Adresse Tél SPÉCIALISTE Nom Hôpital Tél MÉDICAMENT

Plus en détail

Le VIH et votre apparence physique

Le VIH et votre apparence physique Le VIH et votre apparence physique Le VIH et votre apparence physique Les personnes séropositives subissent-elles souvent des changements de l apparence physique? Il est difficile de dire avec exactitude

Plus en détail

Le cliché thoracique

Le cliché thoracique Le cliché thoracique Date de création du document 2008-2009 Table des matières * Introduction... 1 1 Nomenclature radiologique... 1 2 Le cliché thoracique de face... 2 2. 1 Qualité du cliché... 1 2. 2

Plus en détail

Activité 38 : Découvrir comment certains déchets issus de fonctionnement des organes sont éliminés de l organisme

Activité 38 : Découvrir comment certains déchets issus de fonctionnement des organes sont éliminés de l organisme Activité 38 : Découvrir comment certains déchets issus de fonctionnement des organes sont éliminés de l organisme 1. EXTRAITS REFERENTIELS DU BO Partie du programme : Fonctionnement de l organisme et besoin

Plus en détail

Insuffisance cardiaque

Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque Connaître son évolution pour mieux la vivre Guide d accompagnement destiné au patient et ses proches Table des matières L évolution habituelle de l insuffisance cardiaque 5 Quelles

Plus en détail

Principales causes de décès selon le groupe d âge. 0 24 25 44 45 64 65 84 85 et plus

Principales causes de décès selon le groupe d âge. 0 24 25 44 45 64 65 84 85 et plus Module 2 Exercice 1: Cellules souches hématopoïétiques 1. Causes de décès en Suisse (2010) La figure suivante montre les causes de décès les plus fréquentes en Suisse en 2010, telles qu elles ont été relevées

Plus en détail

e-santé du transplanté rénal : la télémédecine au service du greffé

e-santé du transplanté rénal : la télémédecine au service du greffé e-santé du transplanté rénal : la télémédecine au service du greffé Professeur Michèle Kessler CHU de Nancy et réseau Néphrolor L une des applications de la télémédecine est la télésurveillance à domicile,

Plus en détail

La maladie de Berger Néphropathie à IgA

La maladie de Berger Néphropathie à IgA Néphropathie à IgA La maladie Le diagnostic Les aspects génétiques Le traitement, la prise en charge, la prévention Vivre avec En savoir plus Madame, Monsieur, Cette fiche est destinée à vous informer

Plus en détail

ntred 2007 Résultats de l étude Description des personnes diabétiques

ntred 2007 Résultats de l étude Description des personnes diabétiques Résultats de l étude ntred 2007 EÉCHANTILLON NATIONAL TÉMOIN REPRÉSENTATIF DES PERSONNES DIABÉTIQUES Le diabète est une maladie chronique de plus en plus fréquente, qui touche en France plus de 2 millions

Plus en détail

Diabète de type 1 de l enfant et de l adolescent

Diabète de type 1 de l enfant et de l adolescent GUIDE - AFFECTION DE LONGUE DURÉE Diabète de type 1 de l enfant et de l adolescent Juillet 2007 Juillet 2007 1 Ce document est téléchargeable sur www.has-sante.fr Haute Autorité de santé Service communication

Plus en détail

LES FACTEURS DE RISQUE

LES FACTEURS DE RISQUE LES FACTEURS DE RISQUE C EST QUOI UN FACTEUR DE RISQUE? C est une caractéristique lié à une personne, à son environnement à sa culture, à son mode de vie qui entraine pour elle une probabilité plus importante

Plus en détail

Dr E. CHEVRET UE2.1 2013-2014. Aperçu général sur l architecture et les fonctions cellulaires

Dr E. CHEVRET UE2.1 2013-2014. Aperçu général sur l architecture et les fonctions cellulaires Aperçu général sur l architecture et les fonctions cellulaires I. Introduction II. Les microscopes 1. Le microscope optique 2. Le microscope à fluorescence 3. Le microscope confocal 4. Le microscope électronique

Plus en détail

Insuffisance rénale. Définition. o Insuffisance rénale aiguë

Insuffisance rénale. Définition. o Insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale Définition o Insuffisance rénale aiguë Se traduit par un brusque arrêt de la filtration des déchets du sang et de la production d urine. Associée à un déséquilibre de l organisme en

Plus en détail

Toxicité à long-terme d un herbicide Roundup et d un maïs modifié génétiquement pour tolérer le Roundup

Toxicité à long-terme d un herbicide Roundup et d un maïs modifié génétiquement pour tolérer le Roundup A l attention de toutes les personnes qui se méfient des jugements de valeur fussent-ils émis par des scientifiques- et qui préfèrent capter les informations à leur source pour s en faire une opinion personnelle.

Plus en détail

«Peut-on jeûner sans risque pour la santé?»

«Peut-on jeûner sans risque pour la santé?» Le FIGARO du 21/10/2013, page 13 : Cet article est un document culturel qui témoigne à quel degré l establishment médical français ignore le jeûne. À mettre au frigo, pour le ressortir le jour où l'essai

Plus en détail

Rôle des acides biliaires dans la régulation de l homéostasie du glucose : implication de FXR dans la cellule bêta-pancréatique

Rôle des acides biliaires dans la régulation de l homéostasie du glucose : implication de FXR dans la cellule bêta-pancréatique Rôle des acides biliaires dans la régulation de l homéostasie du glucose : implication de FXR dans la cellule bêta-pancréatique Tuteur : Anne Muhr-Tailleux cardiovasculaires et diabète (Equipe 1) Institut

Plus en détail

DIRECTIVES POUR L EMPLOI DES ALLÉGATIONS RELATIVES À LA NUTRITION ET À LA SANTÉ

DIRECTIVES POUR L EMPLOI DES ALLÉGATIONS RELATIVES À LA NUTRITION ET À LA SANTÉ 1 CAC/GL 23-1997 DIRECTIVES POUR L EMPLOI DES ALLÉGATIONS RELATIVES À LA NUTRITION ET À LA SANTÉ CAC/GL 23-1997 Les allégations relatives à la nutrition devraient être compatibles avec la politique nationale

Plus en détail

Prise en charge du patient porteur d un dispositif implantable. Dr Philippe Gilbert Cardiologue CHU pavillon Enfant-Jésus

Prise en charge du patient porteur d un dispositif implantable. Dr Philippe Gilbert Cardiologue CHU pavillon Enfant-Jésus Prise en charge du patient porteur d un dispositif implantable Dr Philippe Gilbert Cardiologue CHU pavillon Enfant-Jésus Objectifs Expliquer le fonctionnement des stimulateurs et défibrillateurs Identifier

Plus en détail

I. Une nouvelle loi anti-discrimination

I. Une nouvelle loi anti-discrimination Extrait du Bulletin de Liaison Le Défi n 17, LHFB, Juillet 2004 Discriminations et assurances ; les apports de la Loi du 25 février 2003 et le rôle du Centre pour l'égalité des chances et la lutte contre

Plus en détail

Carte de soins et d urgence

Carte de soins et d urgence Direction Générale de la Santé Carte de soins et d urgence Emergency and Healthcare Card Porphyries Aiguës Hépatiques Acute Hepatic Porphyrias Type de Porphyrie* Déficit en Ala déhydrase Ala Dehydrase

Plus en détail

LE PSORIASIS ET SES CO-MORBIDITES PARTICULIEREMENT LE DIABETE

LE PSORIASIS ET SES CO-MORBIDITES PARTICULIEREMENT LE DIABETE LE PSORIASIS ET SES CO-MORBIDITES PARTICULIEREMENT LE DIABETE Le psoriasis est apparu longtemps comme une maladie de peau isolée mais des études épidémiologiques internationales ces dernières années ont

Plus en détail

PRISE EN CHARGE DES PRE ECLAMPSIES. Jérôme KOUTSOULIS. IADE DAR CHU Kremlin-Bicêtre. 94 Gérard CORSIA. PH DAR CHU Pitié-Salpétrière.

PRISE EN CHARGE DES PRE ECLAMPSIES. Jérôme KOUTSOULIS. IADE DAR CHU Kremlin-Bicêtre. 94 Gérard CORSIA. PH DAR CHU Pitié-Salpétrière. PRISE EN CHARGE DES PRE ECLAMPSIES Jérôme KOUTSOULIS. IADE DAR CHU Kremlin-Bicêtre. 94 Gérard CORSIA. PH DAR CHU Pitié-Salpétrière. 75 Pas de conflits d intérêts. Définitions Pré éclampsie Définitions

Plus en détail

NOTICE: INFORMATION DE L UTILISATEUR. Bisolax 5 mg comprimés enrobés. Bisacodyl

NOTICE: INFORMATION DE L UTILISATEUR. Bisolax 5 mg comprimés enrobés. Bisacodyl NOTICE: INFORMATION DE L UTILISATEUR Bisolax 5 mg comprimés enrobés Bisacodyl Veuillez lire attentivement cette notice avant d utiliser ce médicament car elle contient des informations importantes pour

Plus en détail

Anti-Inflammatoires Non stéroïdiens

Anti-Inflammatoires Non stéroïdiens Pharmacologie Clinique des Anti-Inflammatoires Non stéroïdiens Effets indésirables Aude FERRAN Plan Toxicité digestive Ulcères» Physiopathologie : effets locaux et systémiques» Cas du cheval Augmentation

Plus en détail

Assurance maladie grave

Assurance maladie grave ASSURANCE COLLECTIVE Le complément idéal à votre assurance collective Assurance maladie grave Votre partenaire de confiance. Assurance maladie grave La tranquillité d esprit à votre portée Les progrès

Plus en détail

MESURER SA PRESSION ARTÉRIELLE À DOMICILE. La société québécoise D HYPERTENSION ARTÉRIELLE

MESURER SA PRESSION ARTÉRIELLE À DOMICILE. La société québécoise D HYPERTENSION ARTÉRIELLE MESURER SA PRESSION ARTÉRIELLE À DOMICILE QU EST-CE QUE LA PRESSION ARTÉRIELLE? La pression artérielle est la force du sang circulant dans les artères lors de chaque contraction du cœur. La mesure de

Plus en détail

Transfusions sanguines, greffes et transplantations

Transfusions sanguines, greffes et transplantations Transfusions sanguines, greffes et transplantations Chiffres clés en 2008 La greffe d organes est pratiquée depuis plus de 50 ans. 4 620 malades ont été greffés. 1 563 personnes ont été prélevées. 222

Plus en détail

Quels sont les facteurs qui font augmenter les risques de cancer du rein?

Quels sont les facteurs qui font augmenter les risques de cancer du rein? Qu est-ce que le cancer du rein? L adénocarcinome rénal est le type le plus fréquent de cancer du rein 1. Le rôle des reins consiste à filtrer le sang et à évacuer les déchets de l organisme dans l urine.

Plus en détail

Grossesse et HTA. J Potin. Service de Gynécologie-Obstétrique B Centre Olympe de Gouges CHU de Tours

Grossesse et HTA. J Potin. Service de Gynécologie-Obstétrique B Centre Olympe de Gouges CHU de Tours Grossesse et HTA J Potin Service de Gynécologie-Obstétrique B Centre Olympe de Gouges CHU de Tours HTA et grossesse Pathologie fréquente : 2 à 5 % des grossesses (2 à 3 % des multipares, 4 à 8 % des primipares)

Plus en détail

Le cœur est compliqué et il est aussi un organe que travaille très fort (Heart Attack,

Le cœur est compliqué et il est aussi un organe que travaille très fort (Heart Attack, Le cœur est compliqué et il est aussi un organe que travaille très fort (Heart Attack, 2003), et c est la seule sorte de muscle qui peut se contracter régulièrement sans fatigue; tandis que les autres

Plus en détail

Le VIH et votre foie

Le VIH et votre foie Le VIH et votre foie Le VIH et votre foie Que dois-je savoir au sujet de mon foie? Votre foie joue un rôle incroyablement important. Il filtre votre sang en éliminant les substances nocives (toxiques)

Plus en détail

Le Test d effort. A partir d un certain âge il est conseillé de faire un test tous les 3 ou quatre ans.

Le Test d effort. A partir d un certain âge il est conseillé de faire un test tous les 3 ou quatre ans. Le Test d effort L'épreuve du test d'effort est un examen effectué en général par un cardiologue ou un médecin du sport. Le test d'effort permet de mesurer le rythme cardiaque, la pression artérielle,

Plus en détail

Cordarone et Thyroïde par François Boustani

Cordarone et Thyroïde par François Boustani Physiologie de la thyroïde : l hormonosynthèse thyroïdienne se fait à partir de l iode essentiellement d origine digestive et de la thyroglobuline qui est une protéine synthétisée par la thyroïde à partir

Plus en détail

Fibrillation atriale chez le sujet âgé

Fibrillation atriale chez le sujet âgé Dr Benoit Blanchard LE HAVRE Le 18 MARS 2014 Fibrillation atriale chez le sujet âgé Le plus fréquent des trouble du rythme cardiaque, 750,000 personnes atteintes de FA en France, 100,000 nouveaux cas chaque

Plus en détail

Fiche d information aux parents L HEMODIALYSE

Fiche d information aux parents L HEMODIALYSE Fiche d information aux parents L HEMODIALYSE L hémodialyse est ce qu on appelle une méthode de suppléance rénale, c est à dire une technique permettant de survivre avec des reins qui ne fonctionnent plus

Plus en détail

SANTÉ. E-BOOK équilibre. stop. cholesterol diabete hypertension. Réduire le cholestérol, l hypertension et le diabète SANS MEDICAMENT!

SANTÉ. E-BOOK équilibre. stop. cholesterol diabete hypertension. Réduire le cholestérol, l hypertension et le diabète SANS MEDICAMENT! SANTÉ stop cholesterol diabete hypertension E-BOOK équilibre Réduire le cholestérol, l hypertension et le diabète SANS MEDICAMENT! un peu d histoire... Il y a 200 ans, un Français faisait en moyenne entre

Plus en détail

A B C Eau Eau savonneuse Eau + détergent

A B C Eau Eau savonneuse Eau + détergent 1L : Physique et chimie dans la cuisine Chapitre.3 : Chimie et lavage I. Les savons et les détergents synthétiques 1. Propriétés détergentes des savons Le savon est un détergent naturel, les détergents

Plus en détail

Le traitement de l'insuffisance cardiaque chez le chien

Le traitement de l'insuffisance cardiaque chez le chien Folia veterinaria Le traitement de l'insuffisance cardiaque chez le chien Les principaux traitements à instaurer chez le chien insuffisant cardiaque sont passés en revue en insistant sur les critères de

Plus en détail

INSUFFISANCE CARDIAQUE «AU FIL DES ANNEES»

INSUFFISANCE CARDIAQUE «AU FIL DES ANNEES» INSUFFISANCE CARDIAQUE «AU FIL DES ANNEES» v On ne guérit pas ( en général ) d une insuffisance cardiaque, mais on peut la stabiliser longtemps, très longtemps à condition v Le patient insuffisant cardiaque

Plus en détail

5. TARIFS INTERPROVINCIAUX

5. TARIFS INTERPROVINCIAUX Services internes 5.1 TARIFS DES SERVICES Les tarifs interprovinciaux des services internes sont déterminés par le Comité de coordination des ententes interprovinciales en assurance santé (CCEIAS). Le

Plus en détail

Diabète de type 1: Informations destinées aux enseignants

Diabète de type 1: Informations destinées aux enseignants Diabète de type 1: Informations destinées aux enseignants Le diabète chez les jeunes Le diabète de type 1 est une maladie très difficile à affronter, surtout quand on est jeune. Malheureusement, si quelque

Plus en détail

DOSSIER D'INSCRIPTION

DOSSIER D'INSCRIPTION CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE ECOLE D' INFIRMIERS ANESTHESISTES CONCOURS D ENTREE DOSSIER D'INSCRIPTION DATE LIMITE DE DEPOT LE DERNIER JOUR OUVRABLE DU MOIS DE MARS ANNEE N ECOLE INFIRMIERS

Plus en détail

AGREGATION DE BIOCHIMIE GENIE BIOLOGIQUE

AGREGATION DE BIOCHIMIE GENIE BIOLOGIQUE AGREGATION DE BIOCHIMIE GENIE BIOLOGIQUE CONCOURS EXTERNE Session 2005 TRAVAUX PRATIQUES DE BIOCHIMIE PHYSIOLOGIE ALCOOL ET FOIE L éthanol, psychotrope puissant, est absorbé passivement dans l intestin

Plus en détail

Carnet de suivi Lithium

Carnet de suivi Lithium Carnet de suivi Lithium Brochure d information sur les troubles bipolaires et leur traitement par lithium Nom : Ce carnet est important Si vous le trouvez, merci de le faire parvenir à l adresse cidessous

Plus en détail

La goutte la maladie des rois

La goutte la maladie des rois La goutte la maladie des rois Tous droits protégés Pharmanetis Sàrl Tout savoir sur la goutte Comment bien gérer sa maladie? Par Van Nguyen et Xavier Gruffat (pharmaciens) Photo: Matthew Cole - Fotolia.com

Plus en détail

Pseudotumor cerebri. Anatomie Le cerveau et la moelle épinière baignent dans un liquide clair, appelé le liquide céphalo-rachidien (LCR).

Pseudotumor cerebri. Anatomie Le cerveau et la moelle épinière baignent dans un liquide clair, appelé le liquide céphalo-rachidien (LCR). Hypertension intracrânienne idiopathique Pseudotumor cerebri Votre médecin pense que vous pouvez souffrir d hypertension intracrânienne idiopathique connue aussi sous le nom de «pseudotumeur cérébrale».

Plus en détail

DENSITOMÉTRIE OSSEUSE : CE QUE LE RADIOLOGUE DOIT SAVOIR

DENSITOMÉTRIE OSSEUSE : CE QUE LE RADIOLOGUE DOIT SAVOIR DENSITOMÉTRIE OSSEUSE : CE QUE LE RADIOLOGUE DOIT SAVOIR C Andreux et F L Huillier H Guerini, A Feydy, X Poittevin, F Thevenin, R Campagna, JL Drapé, A Chevrot Hôpital COCHIN, Paris, France OBJECTIF Proposer

Plus en détail

Définitions. MALADIES GRAVES Protection de base Protection de luxe. PROTECTION MULTIPLE pour enfant

Définitions. MALADIES GRAVES Protection de base Protection de luxe. PROTECTION MULTIPLE pour enfant Définitions MALADIES GRAVES Protection de base Protection de luxe PROTECTION MULTIPLE pour enfant Voici les définitions des maladies graves et non critiques que vous pouvez retrouver dans les garanties

Plus en détail

CLINIMIX AVIS DE LA COMMISSION DE LA TRANSPARENCE

CLINIMIX AVIS DE LA COMMISSION DE LA TRANSPARENCE CLINIMIX AVIS DE LA COMMISSION DE LA TRANSPARENCE BAXTER_CLINIMIX N9G15 E et N12G20E_Avis CT_14-02-2007.pdf BAXTER_CLINIMIX N9G15E N12G20E N14G30 N17G35_Avis CT_12-12-2001.pdf BAXTER_CLINIMIX changement

Plus en détail

Donneurs vivants Risques à long terme. Cours de transplantation Univ. Montréal et McGill 5 avril 2013

Donneurs vivants Risques à long terme. Cours de transplantation Univ. Montréal et McGill 5 avril 2013 Donneurs vivants Risques à long terme Michel R. Pâquet MD, PhD Unité de Transplantation Le Centre Hospitalier de l Université de Montréal Hôpital Notre-Dame Montréal Hôtel-Dieu Hôpital Notre-Dame Cours

Plus en détail

LIGNES DIRECTRICES CLINIQUES TOUT AU LONG DU CONTINUUM DE SOINS : Objectif de ce chapitre. 6.1 Introduction 86

LIGNES DIRECTRICES CLINIQUES TOUT AU LONG DU CONTINUUM DE SOINS : Objectif de ce chapitre. 6.1 Introduction 86 LIGNES DIRECTRICES CLINIQUES TOUT AU LONG DU CONTINUUM DE SOINS : ÉTABLISSEMENT DE LIENS ENTRE LES PERSONNES CHEZ QUI UN DIAGNOSTIC D INFECTION À VIH A ÉTÉ POSÉ ET LES SERVICES DE SOINS ET DE TRAITEMENT

Plus en détail

Compléments - Chapitre 5 Spectroscopie

Compléments - Chapitre 5 Spectroscopie ompléments - hapitre 5 Spectroscopie Spectroscopie par résonance magnétique nucléaire (RMN 13 ) Tandis que la spectroscopie RMN 1 H fournit des données sur la disposition des atomes d'hydrogène dans une

Plus en détail

Chirurgie assistée par robot et laparoscopie en 3D à l avantage des patients?

Chirurgie assistée par robot et laparoscopie en 3D à l avantage des patients? HigHligHts 2012: CHiRURgiE Chirurgie assistée par robot et laparoscopie en 3D à l avantage des patients? Lukasz Filip Grochola a, Hubert John b, Thomas Hess c, Stefan Breitenstein d a Clinique de chirurgie

Plus en détail

L APS ET LE DIABETE. Le diabète se caractérise par un taux de glucose ( sucre ) trop élevé dans le sang : c est l hyperglycémie.

L APS ET LE DIABETE. Le diabète se caractérise par un taux de glucose ( sucre ) trop élevé dans le sang : c est l hyperglycémie. 1. Qu est-ce que le diabète? L APS ET LE DIABETE Le diabète se caractérise par un taux de glucose ( sucre ) trop élevé dans le sang : c est l hyperglycémie. Cette hyperglycémie est avérée si à 2 reprises

Plus en détail

Table des matières Introduction Chapitre*1*:*De*la*matière*sérieuse Chapitre*2*:*Clair*comme*de*l eau*de*roche

Table des matières Introduction Chapitre*1*:*De*la*matière*sérieuse Chapitre*2*:*Clair*comme*de*l eau*de*roche Table des matières Introduction! *! Chapitre*1*:*De*la*matière*sérieuse! 1.1!Les!matériaux! 1.2!Solides,!liquides!et!gaz 1.3!Gaspiller!de!l énergie! 1.4!Le!carburant!du!corps! Chapitre*2*:*Clair*comme*de*l

Plus en détail

Quel apport de l imagerie dans les traitements anti-angiogéniques?

Quel apport de l imagerie dans les traitements anti-angiogéniques? Quel apport de l imagerie dans les traitements anti-angiogéniques? L Fournier, D Balvay, CA Cuénod Service de radiologie, Hôpital Européen Georges Pompidou Laboratoire de Recherche en Imagerie, Equipe

Plus en détail

Symposium des Société Française d Angéiologie (SFA) et Société Francophone de Médecine Sexuelle (SFMS), Paris, Journées internationales Francophones

Symposium des Société Française d Angéiologie (SFA) et Société Francophone de Médecine Sexuelle (SFMS), Paris, Journées internationales Francophones Symposium des Société Française d Angéiologie (SFA) et Société Francophone de Médecine Sexuelle (SFMS), Paris, Journées internationales Francophones d Angéiologie 8 Janvier 2010 Historique 1550 Falloppio

Plus en détail

Les différentes maladies du coeur

Les différentes maladies du coeur Auteur : Dr Pascal AMEDRO Les différentes maladies du coeur 1. Le cœur normal L oxygène capté dans l air va dans les poumons, où le sang «bleu» est alors oxygéné et devient «rouge». Il est conduit par

Plus en détail

QUI PEUT CONTRACTER LA FA?

QUI PEUT CONTRACTER LA FA? MODULE 1 : COMPRENDRE LA FIBRILLATION AURICULAIRE 16 QUI PEUT CONTRACTER LA FA? La FA est plus fréquente chez les personnes âgées. Par contre, la FA dite «isolée» (c.-à-d. sans qu il y ait de maladie du

Plus en détail

AMINES BIOGENIQUES. Dopamine/Noradrénaline/Adrénaline (CATECHOLAMINES) Sérotonine/Histamine/Dopamine

AMINES BIOGENIQUES. Dopamine/Noradrénaline/Adrénaline (CATECHOLAMINES) Sérotonine/Histamine/Dopamine AMINES BIOGENIQUES Dopamine/Noradrénaline/Adrénaline (CATECHOLAMINES) Sérotonine/Histamine/Dopamine Effets physiologiques des bioamines via le systeme nerveux autonome Cardiovasculaire: Augmentation du

Plus en détail

Chapitre 7: Dynamique des fluides

Chapitre 7: Dynamique des fluides Chapitre 7: Dynamique des fluides But du chapitre: comprendre les principes qui permettent de décrire la circulation sanguine. Ceci revient à étudier la manière dont les fluides circulent dans les tuyaux.

Plus en détail

Qu est-ce qu un sarcome?

Qu est-ce qu un sarcome? Qu est-ce qu un sarcome? Qu est-ce qu une tumeur? Une tumeur est une prolifération anormale de cellules. Les tumeurs ne devraient donc pas automatiquement être associées à un cancer. Certaines tumeurs

Plus en détail

Marche à suivre pour importer votre base de données Guide santé CV MC ) (Réservé à l usage de Clinemetrica)

Marche à suivre pour importer votre base de données Guide santé CV MC ) (Réservé à l usage de Clinemetrica) December 1, 2010 Klick Inc. Marche à suivre pour importer votre base de données Guide santé CV MC ) (Réservé à l usage de Clinemetrica) Les utilisateurs de l application Guide santé CV MC qui souhaitent

Plus en détail

Suivi Biologique des Nouveaux Anticoagulants

Suivi Biologique des Nouveaux Anticoagulants Suivi Biologique des Nouveaux Anticoagulants M.M. Samama, M-H. Horellou, C. Flaujac, J. Conard Groupe Hémostase-Thrombose Hôtel-Dieu L. Le Flem, C. Guinet, F. Depasse Biomnis - Ivry sur Seine TFPI TFPI

Plus en détail

Maladie de Hodgkin ou lymphome de Hodgkin

Maladie de Hodgkin ou lymphome de Hodgkin Maladie de Hodgkin ou lymphome de Hodgkin Ce que vous devez savoir Le cancer : une lutte à finir 1 888 939-3333 www.cancer.ca MALADIE DE HODGKIN Ce que vous devez savoir Même si vous entendez parler du

Plus en détail

Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur la scintigraphie osseuse et le TEP-SCAN

Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur la scintigraphie osseuse et le TEP-SCAN Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur la scintigraphie osseuse et le TEP-SCAN Docteur Antoine MONET Centre d Imagerie Fonctionnelle Clinique Saint Augustin Jeudi 25 Septembre 2008 Un peu d histoire

Plus en détail

TRAITEMENT DE L ANÉMIE AU COURS DE L INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE DE L ADULTE

TRAITEMENT DE L ANÉMIE AU COURS DE L INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE DE L ADULTE TRAITEMENT DE L ANÉMIE AU COURS DE L INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE DE L ADULTE RECOMMANDATIONS Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, mai 2005 Afssaps - 143/ 147, bd Anatole France

Plus en détail