Formulaire de souscription: Société d'investissement à Capital Variable (SICAV) Fonds d Investissement Spécialisé (FIS)

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1 Formulaire de souscription: FINEX SICAV SIF S.A. / TF GLOBAL MARKETS Société d'investissement à Capital Variable (SICAV) Fonds d Investissement Spécialisé (FIS) Ce formulaire de souscription doit être complété et l original renvoyé à: Finexis S.A., 25A, Boulevard Royal / L-2449 Luxembourg Banque Dépositaire: Société de Gestion : Auditeur: Banque Internationale à Luxembourg (B.I.L.) Finexis S.A. PricewaterhouseCoopers S.à r.l. (PWC) COMPTE POUR PAIEMENT: référence: FINEX SICAV SIF S.A. - TF Global Markets + date - Banque: B.I.L. EUR Compte N : LU Bic: BILLLULL Nom du souscripteur: Type de société (si société): Information sur le souscripteur Adresse: Personne de contact : Nom et fonction Tel: GSM / Fax: 1/5 Paraphe:

2 Information sur le compartiment du fonds Nom du compartiment TF GLOBAL MARKETS Classe d action Investissement pour un montant prédéterminé* Montant investi en chiffres : EUR Montant en toutes lettres : Frais d entrée % *L investisseur peut seulement souscrire en un montant prédéterminé. Cette souscription est effectuée à prix inconnu. Le formulaire doit être reçu avant midi (12:00), deux (2) jours ouvrables luxembourgeois avant le calcul de la valeur nette d inventaire applicable. Le paiement doit intervenir deux jours ouvrables avant le calcul de la valeur nette d inventaire du compartiment au plus tard. Devise: Informations sur les détails du compte du souscripteur Nom et Adresse de la banque: Teneur de compte: IBAN: BIC/SWIFT: Banque correspondante si nécessaire 2/5 Paraphe:

3 Informations sur le(s) bénéficiaire(s) économique(s)* Nom : Adresse : Origine économique des fonds : Origine géographique des fonds : Domaine d activité/profession : Signature : **This page can be replicated if there are more beneficial owners. Le distributeur et le fonds se réservent le droit de requérir des preuves de l identité des bénéficiaires économiques. Les documents suivants doivent être joints au formulaire de souscription : a) Pour les investisseurs personnes physiques: un des documents suivants: - Copie certifiée conforme d un passeport valide incluant le nom, le numéro, la signature, la photo, la date et le lieu de naissance ainsi que la date d expiration - Copie certifiée conforme d une carte d identité valide incluant le nom, le numéro, la signature, la photo, la date et le lieu de naissance ainsi que la date d expiration - Copie certifiée conforme d un permis de conduire incluant le nom, le numéro, la signature et la photo (seulement à titre provisoire en attendant une copie d un passeport ou d une carte d identité) Un investisseur personne physique investissant moins de ,- EUR devra fournir aussi un certificat produit par une institution de crédit au sens de la Directive 2006/48/EC, par une entreprise d investissement au sens de la Directive 2004/39/EC, ou par une société de gestion au sens de la Directive 2001/107/EC certifiant son expertise, son expérience, sa connaissance et sa capacité d évaluation des risques liés à un investissement dans un fonds d investissement spécialisé. b)pour les investisseurs personnes morales (sociétés) cette liste est la suivante : - Statuts de la société acte notarié de constitution - Une liste des personnes disposant d un pouvoir de signature au nom de la société, sur un 3/5 Paraphe:

4 document à entête de la société signé et à date récente, ou un document publié officiellement et comprenant cette liste. - Document d identification des personnes autorisées à agir au nom de la société (copies certifiées conforme de passeport ou de carte d identité) - Preuve de l enregistrement de la société : extrait du registre du commerce, certificat notarié, extrait d un site administratif officiel - Liste des actionnaires ou bénéficiaires économiques - Documents identifiant les actionnaires et bénéficiaires économiques détenant plus de 25% du capital de la société (selon la liste déterminée plus haut pour les personnes physiques) - Pour des sociétés ayant émis des actions au porteur, fournir un rapport explicatif à FINEXIS - Liste des administrateurs et directeurs de la société Instructions envoyées par ou télécopie L investisseur autorise Finexis à exécuter immédiatement et sans attendre une confirmation écrite ses instructions et celles de ses mandataires envoyées par fax ou par voie électronique (courriel). FINEXIS n a pas l obligation et n est pas tenue de vérifier ou de confirmer l identité des personnes qui émettent de telles instructions. Il existe toutefois des méthodes plus sures pour envoyer des instructions à FINEXIS. En signant ce document l investisseur accepte les risques liés à l usage de ces méthodes. Cette autorisation reste en vigueur jusqu à sa révocation, son annulation ou son amendement reçu par écrit de FINEXIS. Le souscripteur marque son accord pour tenir quitte et indemne FINEXIS de tout dommage et responsabilité en cas de plainte, action judiciaire, coûts et débours divers (incluant les frais de procédure) subis ou supportés par FINEXIS et résultant de la foi apportée par FINEXIS à des instructions envoyées par fax ou courriel. Ceci exclue les pertes et dommages résultant de fautes graves telles que la négligence manifeste ou d une fraude dont le souscripteur aura prouvé qu elle émane de FINEXIS ou de ses employés. En cas de doute, l absence de vérification de l identité des personnes envoyant les instructions à FINEXIS n est pas considérée comme une négligence, fraude ou de façon générale comme une faute grave. Signature: 4/5 Paraphe:

5 de parts en sa possession. A moins de formuler une demande expresse de ne pas le faire, chaque souscripteur recevra une confirmation écrite du nombre L investisseur accepte que le personnel de FINEXIS conserve les données et que celui-ci les utilise afin de mettre à jour le registre des actionnaires. L investisseur aura accès à ses données personnelles et peut faire modifier ces données. FINEXIS va conserver ces données pendant 10 ans après la fin éventuelle de la relation entre l investisseur et le fonds. L investisseur confirme également en signant ce document qu il adhère au statut d investisseur averti (au sens de la loi du 13 février 2007) et qu il a pu lire sans frais à sa charge le prospectus et les statuts du fonds. Lieu et date: Signatures autorisées (pour une société): Titre (pour une société seulement): Signatures* Signature(s): *Cette page peut être répliquée afin de recueillir plus de signatures. 5/5 Paraphe: