Inscriptions pour l ATL de la Commune de Chapelle et le Centre Coordonné de l Enfance

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1 Chapelle et le Pge 1 Fiche d identification : Année Ecole fréquentée pour la scolarité IDENTIFICATION DE L ENFANT : Nom :.. Prénom :. Sexe : M F Date de naissance : /.../. Numéro national de l enfant Adresse : rue.. N Code postal Localité. Numéro de tél fixe :..././.../.. GSM :./.././. Numéro de fax :..././.../... Mail SITUATION FAMILIALE - Joindre une copie de la composition familiale*ou une copie de votre livret de mariage Mère O Belle-mère O Autre (à préciser) : Nom :..... Prénom : Coordonnées : à remplir si différentes de l enfant Célibataire O Mariée O Divorcée O Veuve O Famille monoparentale O Adresse : rue... N Code postal. Localité Numéro de tél fixe :..././.../.. GSM :./.././. Numéro de fax :..././.../... Mail Nombre d enfants : Profession Horaire flexible : oui O non O Commission paritaire : Statut : employée O Ouvrière O Fonctionnaire O Chômeuse O Indépendante O sans profession O autre (à préciser) O Nom de l employeur :. Numéro de tel :.../../.../... Adresse de l employeur :. Suivez-vous une formation : si oui, laquelle?... Organisme?... * LA COMPOSITION FAMILIALE EST DELIVREE PAR L ADMINISTRATION COMMUNALE DE VOTRE LIEU DE DOMICILIATION. VOUS POUVEZ L OBTENIR GRATUITEMENT EN PRECISANT QU ELLE EST DESTINEE AU DOSSIER SCOLAIRE.

2 Chapelle et le Pge 2 Père O Beau-père O Autre (à préciser) :. Nom :.. Prénom : Coordonnées : à remplir si différentes de l enfant Adresse : rue.. N Code postal. Localité. Numéro de tél fixe :..././.../.. GSM :./.././. Numéro de fax :..././.../... Mail Nombre d enfants : Profession Horaire flexible : oui O non O Commission paritaire : Statut : employé O Ouvrier O Fonctionnaire O Chômeur O Indépendant O sans profession O autre (à préciser) O Nom de l employeur :. Numéro de tel :.../../.../... Adresse de l employeur :. Suivez-vous une formation : si oui, laquelle?... Organisme?... Caisse d allocations familiales : joindre obligatoirement une copie du talon ou du versement bancaire Nom de l organisme :. Numéro d attributaire.. CARACTÉRISTIQUES DE L ENFANT. PERSONNE(S) AUTORISÉE(S) À REPRENDRE L ENFANT : joindre une copie de la carte d identité 1. Nom et prénom.. Adresse Téléphone../ / / 2. Nom et prénom.. Adresse Téléphone../ / /

3 Chapelle et le Pge 3 PERSONNES À CONTACTER EN CAS D URGENCE : autres que les parents 1. Nom...Téléphone./.../.../... Lien de parenté 2. Nom....Téléphone./.../.../... Lien de parenté 3. Nom...Téléphone./.../.../... Lien de parenté DÉCHARGE MÉDICALE Je soussigné(e)..agissant en qualité de père/mère/tuteur(trice) de l enfant, autorise les responsables du et du Centre Coordonné à prendre les dispositions qui s imposent en cas de maladie ou d accident qui pourraient survenir à mon enfant durant la tranche horaire pendant laquelle il leur est confié. AUTORISATION DE SORTIE Je soussigné(e)..autorise mon enfant à se déplacer avec les animateurs de l accueil extrascolaire Chapellois. RÈGLEMENT D ORDRE INTÉRIEUR (ROI) ET PROJET D ACCUEIL (PA) Je soussigné (e) : Nom :.. Prénom :. Qualité : Nous soussignés (SI LA FICHE EST REMPLIE PAR LES DEUX PARENTS) : Père : Nom :.. Prénom :. Mère : Nom :.. Prénom :. Déclare/déclarons avoir reçu et pris connaissance des Règlements d Ordres Intérieurs et des Projets d Accueil du et du et je m engage/nous engageons à respecter ceux-ci en toutes leurs dispositions en ce compris celles relatives aux modalités administratives et participation financière. POUR ACCORD Date et Signature(s) ATTENTION: CHAQUE INSCRIPTION EST VALABLE UNE ANNEE SCOLAIRE.

4 Chapelle et le Pge 6 NOM ET PRENOM DE L ENFANT :.... Lieu de vie : Joindre trois vignettes de mutuelle les coller ICI Ou l enfant vit-il habituellement? Famille / Institution / Grands parents Type d enseignement suivi? Général / Spécialisé / Année scolaire Quelle est sa langue usuelle? Loisirs Quels sont ses loisirs favoris?... Y a-t-il des activités / sports qu il/elle ne peut pas pratiquer?... Peut-il/elle pratiquer la natation? OUI O NON O Sait-il/elle nager? très bien / Bien / Moyen / Difficilement / Pas du tout Repas Y a-t-il des aliments qu il/elle ne digère pas? OUI O NON O lesquels?... A-t-il/elle un régime particulier à suivre? OUI O NON O Si oui, lequel?... Santé Médecin traitant ou pédiatre :. Téléphone../ / / Adresse Etat de santé actuel? très bien / Bien / Moyen / Est-il soigné(e) par homéopathie? OUI O NON O Groupe sanguin Poids KG Taille Pointure.. Remplir au verso de la feuille

5 Chapelle et le Information médicales Votre enfant a-t-il des allergies? OUI O NON O Si oui, de quel type : Médicamenteuse O Alimentaire O Environnement O Autre O Précisez lesquels : Pge 7 Précisez les précautions à prendre?... Votre enfant a-t-il une maladie chronique, OUI O NON O Si oui, laquelle?... Votre enfant a-t-il subi une maladie ou intervention grave, OUI O NON O Si oui, quand et lesquelles?... A-t-il été vacciné(e) contre le tétanos? OUI O NON O Date de la première injection :.. Date du dernier rappel : Votre enfant prend-il des médicaments en permanence? OUI O NON O Si oui pour quelle raison?... Si oui, posologie..fréquence.. A-t il des difficultés sensorielles particulières? OUI O NON O Porte-t-il des lunettes? OUI O NON O Porte-t-il un appareil auditif? OUI O NON O Souffre-t-il/elle d un handicap? OUI O NON O Si oui, lequel?... L enfant souffre-t-il (de manière permanente ou régulière) de : Diabète Maladie cardiaque Epilepsie Affection de la peau Somnambulisme Insomnie Maladie Contagieuse Asthme Sinusite Bronchite Saignement de nez Maux de tête Maux de ventre Coup de soleil Constipation Diarrhée Vomissements Mal de route Autres OUI NON Si oui quel est son traitement habituel/comment réagir? Quelles précautions particulières prendre? Merci de compléter si nécessaire. Pour mise à jour : Nom du signataire et lien de parenté : Date et signature :

6 Chapelle et le Pge 4 ATTESTATION DE COMMISSION PARITAIRE Je soussigné... Déclare que Madame, Mademoiselle, Monsieur,.. Parent de.. Est occupé(e) auprès de l employeur ci-après : Nom ou raison sociale.. Adresse complète. Numéro O.N.S.S :. Le travailleur relève de la commission paritaire : Fait à., le / /20. ATTESTATION DE FLEXIBILITÉ (avant de 7h après 17h30 et week-end et jours fériés). Nom du travailleur. Nom de l entreprise. Je soussigné. Atteste que le travailleur nommé ci-dessus preste bien un horaire de travail flexible dans mon entreprise. Fait à., le / /20. Signature du responsable Cachet de l entreprise

7 Chapelle et le Pge 5 La communication et la visualisation des activités des enfants constituent pour nous un moyen important de valorisation du travail des enfants et des équipes. En effet, il nous semble souvent qu une photo est plus parlante et motivante que des pages de discours ou d explication. La Visualisation en photos de leurs objectifs pédagogiques vis-à-vis des enfants : confiance en soi et estime de soi. De ce fait, les équipes du Centre Cordonné de l enfance asbl prennent régulièrement des images des activités et des actions menées. Ces images sont toujours utilisées à des fin pédagogiques ou de communication (enfants, presse, parents, PO,.) En tant que partenaire de nos actions pédagogiques nous vous demandons d adhérer à notre projet pédagogique en nous octroyant l autorisation de photographier ou filmer votre/vos enfant(s) uniquement dans ce cadre là. Nous engageons à n utiliser ces images qu a des fins, non lucratives, pédagogiques, d utilisation de rapport ou de communication (presse, ) Nous vous remercions de votre confiance. Je soussigné(e),.mère ou représentant(e) légal(e) Domicilié(e). Tél.. Je soussigné, père ou représentant légal Domicilié... Tél.. AUTORISE / ONS L utilisation d image de mon FILS / ma FILLE (Nom, prénom).né(e) le fréquentant l accueil extrascolaire Chapellois. Fait à., le / /20. Signatures des parents (précédées de la mention manuscrite «Lu et approuvé»)