Cahier de recueil des examens paracliniques

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1 *rpi00* Cahier de recueil des examens paracliniques Numéro Constances Attention, ce questionnaire est à remplir par un membre du CES Numéro de CES : Date de naissance du consultant : J J / M M / 9 A A jour mois année Sexe du consultant : Masculin Féminin Traçabilité des examens : Chaque opérateur remplit la date de réalisation, son numéro d opérateur et coche les examens dont il a la charge. Année 0 A A Date (JJ/MM) J J M M J J M M J J M M J J M M J J M M J J M M Opérateur Prélèvement sanguin Recueil urinaire et lecture bandelette Taille Poids Tour de taille, hanches (et périmètre ombilical) Acuité visuelle Audition Spirométrie ECG TA Remplir ce document à l aide d un stylo à bille noir Ecrire le plus lisiblement possible en lettres majuscules Renseigner toutes les questions Respecter le pré-casage : case= caractère I 0

2 I - RECUEIL BIOLOGIE *rpi00* A quelle heure avez-vous fini de prendre votre dernier repas (approximativement)? heures minutes Avez-vous mangé ce matin (exception faite d eau et de médicaments)? Oui Non Pour les femmes : Avez-vous actuellement vos règles? Oui Non A. Prélèvement sanguin Oui Non Si oui Heure du prélèvement : heures minutes Difficultés de prélèvement : Oui Non, précisez le motif : Refus Prélèvement impossible Autre B. Recueil urinaire Oui Non Si oui Heure du recueil : heures minutes Avez-vous pris un en-cas depuis le prélèvement sanguin? Oui Non, précisez le motif : Refus Recueil impossible Autre II - BIOMÉTRIE A. Taille Oui Non Taille supérieure à la toise Limite supérieure de la toise cm Si oui Numéro appareil : 0

3 B. Poids *rpi00* Oui Non Poids supérieur à la portée maximale de la balance Limite supérieure de la portée de la balance kg Si oui numéro appareil : Mesure du poids :, kg Temps écoulé depuis le dernier repas : heures moins d une heure Cas particulier : Port d un appareillage (orthèses, prothèses.) Si oui, appareillage retiré : Oui Non C. Tour de taille Oui Non Tour de taille supérieur à 0 cm D. Tour de hanches Oui Non Tour de hanches supérieur à 0 cm E. Périmètre ombilical (optionnel) Oui valeur : cm 0

4 III - ACUITE VISUELLE *rpi00* A. Vision de près Oui Non Cécité ou amblyopie binoculaire Si oui Port d une correction pendant le test : Oui Non Numéro échelle Parinaud : Parinaud, Œil droit : Œil gauche : Binoculaire : Cas particulier : Cécité ou prothèse ou amblyopie monoculaire Œil droit Œil gauche B. Vision de loin Oui Non Cécité ou amblyopie binoculaire Si oui Port d une correction pendant le test : Oui Non Numéro échelle Monoyer : Cas particulier : Cécité ou prothèse ou amblyopie monoculaire Œil droit Œil gauche 0

5 IV - AUDITION *rpi00* Oui Non Du fait du port d un appareillage (uni ou bilatéral) Si oui Réalisé en cabine : Oui Non Numéro appareil : Numéro cabine : Le volontaire est-il suivi par un spécialiste pour une perte auditive? Oui Non Si oui Oreille droite Oreille gauche Résultats Fréquences 000 HZ 000 HZ 000 HZ 8000 HZ 00 HZ Oreille droite db db db db db Valeurs négatives Oreille gauche db db db db db Valeurs négatives Pour chaque fréquence, le niveau sonore testé commence à 0 db. Il est baissé par pas de db jusqu à 0 db tant qu il est perçu, ou augmenté par pas de db jusqu à ce qu il soit perçu sans dépasser 8 db. Noter pour chaque fréquence le seuil minimum de perception et cocher la case «-» pour les valeurs inférieures à 0 db. Si 8 db n est pas perçu inscrire 90 db. 0

6 V - SPIROMETRIE *rpi006* Oui Non Contre-indication médicale Si oui Numéro appareil : Critères d acceptabilité (Cf. POS) remplis sur trois courbes : Oui Non Critères de reproductibilité (Cf. POS) remplis sur deux courbes : Oui Non ㅈㅈ Conserver toutes les courbes mais ne retranscrire que les résultats ayant des critères d acceptabilité et de reproductibilité remplis. VEMS CVF re mesure, litres, litres e mesure, litres, litres e mesure, litres, litres Difficultés sur la réalisation de la spirométrie : Réalisation sans pince (ou sans obstruction nasale) Techniquement imparfait Capteur saturé Pathologie respiratoire en cours Contre-indications médicales : pathologie cardio-vasculaire ou respiratoire décompensée ou dyspnée de repos, épisode aigu respiratoire en cours, tuberculose bacillifère, fracture(s) de côte(s) récente et douloureuse, hernie inguinale douloureuse, intervention chirurgicale thoracique, abdominale ou ophtalmologique, pneumothorax, décollement de rétine de moins de 6 semaines, douleur induite ou situation faisant prendre un risque au volontaire, grossesse de plus de mois. 0 6

7 VI - ELECTROCARDIOGRAMME *rpi007* Oui Non Si oui Numéro appareil : Cas particuliers : ECG pratiqué en position assise (uniquement en cas de handicap) Électrodes posées à la racine des membres supérieurs (uniquement en cas de handicap) Électrodes posées à la racine des membres inférieurs (uniquement en cas de handicap) Réduction du gain à mm pour millivolt Augmentation du gain à 0 mm pour millivolt VII - TENSION ARTÉRIELLE Oui Non Du fait du consultant (paralysie, handicap) T.S.V.P. 0 7

8 *rpi008* Si oui Numéro appareil : Mesure du bras droit : PAS au bras droit : mmhg PAD au bras droit : mmhg Mesure du bras gauche : PAS au bras gauche : mmhg PAD au bras gauche : mmhg Mesure du bras de référence : PA mesurée sur : bras droit bras gauche PAS : mmhg PAD : mmhg PA mesurée en orthostatisme : Oui Non Si oui PAS : mmhg PAD : mmhg Cas particuliers : Tension prise en position assise Examen réalisé de façon unilatérale, du fait d un handicap ou d une contre- indication (cancer du sein, fistule artério-veineuse ) Si vous utilisez la Version du logiciel ne pas noter ces valeurs, elles sont extraites de SAGES. La tension orthostatique doit être mesurée pour les personnes âgées de 6 ans et plus ou souffrant de diabète. VIII - COMMENTAIRES LIBRES MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTÉ 0 8