Service social des étudiants HELHa

Transcription

1 DOSSIER CONFIDENTIEL DE DEMANDE D INTERVENTION FINANCIERE SOCIALE Nos références pour le dossier social :.../.../ N.B. : 1. Pouvez-vous compléter votre demande en MAJUSCULES? Merci. 2. pour ce sigle, pouvez-vous coche la case correspondante à votre situation? 3. Fournir les justificatifs en fonction de votre situation personnelle INFORMATIONS UTILES A VOTRE DEMANDE Identification du demandeur (se) NOM :. PRENOM : Célibataire ou autre : précisez :.. ETAT CIVIL : NATIONALITE : Belge U.E.... (précisez le pays) hors U.E....(précisez le pays) Cand. Réfug. Réfugié Pol. "Statut Étudiant étranger (Séjour en Belgique pour la période des études) Garant-e financier-ère: Nom Prénom... GSM... RESIDENCE: votre lieu résidence actuel :. GSM : (étudiant-e) : ADRESSE MAIL HELHA...@ student.helha.be (N.B. : Adresse mail INDISPENSABLE pour la réponse officielle à votre demande) Adresse mail (N.B. : en majuscule) ETES-VOUS EN KOT / LOGEMENT PRIVE (Etudiants non domiciliés chez les parents)? oui SERVICE SOCIAL DES ETUDIANTS HELHa année académique non 1

2 Situation scolaire administrative NOM DE VOTRE SITE:... ANNEE D ETUDES : 1 ère 2 ème 3 ème 4 ème 5 ème ETUDES ENTREPRISES :... Année académique Type d études - réussie/non réussie (cochez la case correspondante) A partir de la "rhéto" Année Année Année Année Année Année QUELLE FORMATION? COCHEZ REUSSIE NON REUSSIE Second. Haute Ec. Unif. (*) S il y a eu interruption dans votre cursus scolaire, veuillez préciser l année, la nature et le lieu de votre/vos activité(s) Année : Raison Coordonnées bancaires personnelles : (Annexez une copie de votre carte bancaire ou RIB) Compte Iban (Belge) B E - - / / / Pour l'étudiant-e français-e qui ne dispose pas de compte belge: RIB ou Compte Iban (étranger) / / / / Code BIC : Titulaire du compte bancaire étudiant-e: M. Mlle / Mme... Signature de l étudiant-e :. (La signature confirme les données reprises) SERVICE SOCIAL DES ETUDIANTS HELHa année académique

3 Situation familiale au moment de votre demande : Nombre de personnes composant la famille actuellement (étudiant-e compris-e):. Nombre de personnes fiscalement à charge : (Voir la déclaration d impôt code 1030 Exercice d imposition 2017 revenus 2016 ou Attestation fiscale revenus 2018 : Français) Nombre d enfants (excepté le demandeur) actuellement en études supérieures / universitaires :... Situation actuelle de l'étudiant-e Etudiant-e isolé-e (habitant en dehors du domicile familial + survenant seul à ses dépenses) Etudiant-e marié-e Etudiant-e avec enfant(s) à charge (Ages : ) Autre situation : Situation professionnelle actuelle du père/beau-père :. de la mère/belle-mère : Difficultés actuelles rencontrées pour financer les études par les parents / le-la tuteur-rice/ l étudiant-e isolé-e (ménage) perte d emploi chômage économique mise à la (pré)pension en médiation de dettes séparation récente des parents allocataire social (bénéficiaire du chômage - CPAS - Mutuelle) autre situation :. Si vous souhaitez préciser les points cochés : SERVICE SOCIAL DES ETUDIANTS HELHa année académique

4 Situation financière : Comment financez-vous votre année d études? : 1. Financement des études par les parents : oui dans son entièreté (complétez le pt 1 et 2) 2. non (complétez le pt 1, 2 et 3) Pensez-vous être dans les conditions pour bénéficier d une bourse d études de la Communauté Française? oui Date de l introduction de la demande année 2018/2019 :.../.../ Montant de la bourse d études (études supérieures) de l année passée :.. A quelle date avez-vous envoyée l'accusé de réception de l'introduction de votre demande à la HELHa :.../.../ 2018 (sur bourse@helha.be) non Pourquoi? pas dans les conditions financières pas dans les conditions pédagogiques pas dans les conditions de résidence et de travail en Belgique (Etudiant UE) 3. a u t r e :. Participation au financement des études de l étudiant(e) : Je dispose d un fonds familial/ intervention des parents :... /mois Je dispose d une pension alimentaire :.. /mois Je touche mes allocations familiales :... /mois Je suis bénéficiaire du RIS (CPAS) :... /mois Je suis demandeur d'emploi (allocation de chômage) : oui Disposez-vous de la dispense à l ONEM... /mois non Date de l'accord de l'onem.../.../ 20 J'effectue un travail d étudiant pour financer mes études : Montant du revenu procuré : / mois Je dispose d un travail salarié (pendant l année académique) pour financer mes études : Type de travail : CDD Montant du revenu procuré : SERVICE SOCIAL DES ETUDIANTS HELHa CDI Intérim /mois année académique

5 Chiffrez tous les coûts scolaires déjà engagés au moment de votre demande Frais d études admissibles Montant des frais d inscription demandés : Montant payé à la date de la demande : si pas la totalité allez ( ) ( ) Avez-vous payé au moins la 1ère tranche (*) pour l année académique en cours? oui (*) 1ère tranche est de 85. non Pour les étudiants hors UE redevable du DIS : 85 + DIS ( ) Avez - vous demandé un plan de financement à votre secrétariat? : oui non Déplacement habituel coût pour 1 mois abonnement mensuel abonnement annuel bus/train/métro... /mois voiture personnelle/moto : Nombre de km (pour 1 A/R)......km Coût estimé pour 1 mois:... /mois Travail de fin d'études (TFE) Estimation (du devis) :... Matériel didactique Estimation du coût total:... Copie/Syllabus Livres Estimation du coût : Estimation du coût : Autre matériel Estimation du coût : Logement étudiant-e Uniquement pour l'étudiant-e en kot ou domicilié-e isolément de leurs parents (annexez le contrat de bail signé) le montant mensuel de votre loyer le compte bancaire de votre propriétaire... /mois BE / / / le montant de la garantie locative (caution)... Stage Estimation du coût du stage:... Équipements Estimation du coût :... Voyage d études obligatoire Coût:... acompte de... versé le... Autre que scolaire: Précisez...Estimation du coût : Précisez...Estimation du coût : Précisez...Estimation du coût : Précisez...Estimation du coût : SERVICE SOCIAL DES ETUDIANTS HELHa année académique

6 Stages d études à l étranger Si la demande d aide concerne un séjour Erasmus, Comenius ou Léonardo, veuillez indiquer ci-dessous les éléments du budget de votre voyage (dépenses et de subsides concernant votre voyage) O Erasmus O Comenius O Léonardo O Autre :.. Durée du séjour : de. à... Lieu du séjour : Ville : Pays : Montant de la bourse d'études octroyée par l organisme :. Autres subsidiations : Nom de l organisme : Montant du subside :.. Libellés de la dépense Montant Commentaires Estimation total du coût du séjour :. Les Travailleurs Sociaux (tenus au secret professionnel) me garantissent l anonymat des données fournies ci-dessus. Les Travailleurs Sociaux se tiennent aux critères d octroi établis (critère de recevabilité, de précarité et financier). L'étudiant-e s'est informé-e des conditions de recevabilité et d'octroi définis par la HELHa : O (cochez) Je déclare sur l honneur que ces renseignements sont corrects et complets. «Je m engage à communiquer dans les plus brefs délais tout changement dans ma situation. Tout renseignement faux ou caché annule les engagements du Service social et entraîne le remboursement des sommes perçues.» Date du dépôt de la demande: SERVICE SOCIAL DES ETUDIANTS HELHa Signature de l étudiant-e :... (obligatoire) année académique

7 DOCUMENTS INDIPENSABLES La preuve de paiement des 85 réclamés à l inscription (pour les étudiants Hors UE 85 +Droit d Inscription Spécifique) Pour les boursiers ; une copie du document justifiant votre allocation d études, si vous l avez déjà obtenue. Une copie de l accord de l étalement des frais d inscription. (si versement partiel des frais d'inscription) Une copie du versement de vos frais d'inscription (si versement total des frais d'inscription) Un courrier explicatif de votre demande qui précise au moins : a) La raison de votre demande et votre situation sociale actuelle. b) Le cadre scolaire dans lequel vous voulez être aidé. c) Chiffrez le montant que vous souhaiteriez avoir. Une copie de votre carte bancaire ou du RIB (étudiants français) Justificatif(s) qui concerne(nt) le cadre scolaire de votre demande. Si le cadre scolaire: frais d inscription : Annexez Déplacement habituel : copie des paiements déjà effectués. copie abonnement ou ticket En fonction de votre situation: Etudiants Belges ou assimilés Mémoire : Matériel didactique : Logement : Stage : Equipement : Autre que scolaire : Voyage d études : Stage d études : copie d un devis l inventaire chiffré du matériel copie de votre bail et du dernier loyer payé estimation du coût de votre stage l inventaire chiffré du matériel l'inventaire chiffré du domaine preuve du voyage et son budget chiffré preuve du stage + son budget chiffré Attestation de ressources : - soit le dernier avertissement-extrait et rôle de l impôt des personnes physiques et revenus actuels des parents - soit revenu d intégration/ de chômage de l étudiant(e) - soit pension alimentaire(si c est une ressource principale) Copie de l attestation d inscription en études supérieures d autre(s) enfant(s) de la famille Si kotteur ou domicilié hors du domicile des parents : copie du contrat de bail et du dernier paiement de loyer SERVICE SOCIAL DES ETUDIANTS HELHa année académique

8 Etudiants U.E. Dernière attestation fiscale des parents + de l étudiant-e et/ou prêt étudiant (étudiants français) + transfert financier mensuel familial Copie de l extrait de compte de la pension alimentaire (si c est une ressource principale) Copie du contrat de bail et du dernier paiement de loyer Etudiants Candidats Réfugiés ou Etudiants hors UE non redevable du DIS Attestation du revenu d intégration (Aide sociale) ou preuve de revenus actuels Copie du contrat de bail et du dernier paiement de loyer Copie de l abonnement du moyen de transport en commun Etudiants Hors U.E. (redevable du DIS) Copie de la prise en charge Copie du transfert fond financier familial mensuelle/trim. ou sur un compte bloqué (pour les étudiants dont les garants sont au Pays) Avertissement extrait de rôle du garant-e qui habite en Belgique Copies de la carte de séjour et/ou de la carte de travail Copie du contrat de bail de l étudiant(e) et du dernier paiement du loyer Copie de l abonnement du moyen de transport en commun SERVICE SOCIAL DES ETUDIANTS de la HAUTE ECOLE LOUVAIN EN HAINAUT ( HELHa): - Madame Honorez Martine, Assistante Sociale HELHa Implantation: Campus de Mons - Madame Carine Demedts, Assistante Sociale HELHa Implantations: Tournai/Leuze/Mouscron - Monsieur Van Nieuwenhove Chandu, Assistant Social HELHa Implantations: Campus Montignies-sur-Sambre/Gilly/Louvain-la-Neuve - Madame Marie-Noëlle Scoyer, Assistante Sociale HELHa Implantations : La Louvière/Jolimont/Braine-le-Comte - M..., Assistante Sociale HELHa Implantations : Charleroi/Loverval/Gosselies honorezm@helha.be 0479/ demedtsc@helha.be 0491/ vannieuwenhovec@helha.be 0477/ scoyermn@helha.be 0492/ @helha.be 04../ SERVICE SOCIAL DES ETUDIANTS HELHa année académique