DOSSIER D INSCRIPTION C.A.E.P. M.N.S.

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1 Coller votre photo ICI Le 06 janvier 2005 DOSSIER D INSCRIPTION C.A.E.P. M.N.S. Session de formation du 14 au 16 mars 2016 Piscine l Hippocampe VILLIERS SUR MARNE NOM : Prénom : Epouse : Date et lieu de naissance : Adresse : Code postal : Ville : N de diplôme : Lieu d exercice : Statut: fonctionnaire CDD CDI autre (précisez) : Fonction : Téléphone fixe : Portable : Adresse électronique : Date * veuillez rayer les mentions inutiles Signature

2 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné(e),.. Docteur en Médecine certifie avoir examiné ce jour :...né(e) le... à...et avoir constaté qu.ne présente aucune contre indication apparente à la pratique et à l enseignement de la natation, et du sauvetage aquatique ainsi qu à la surveillance des usagers de l établissement de natation. Ce sujet présente en particulier : - Une intégrité fonctionnelle des membres supérieurs et inférieurs lui permettant : o D effectuer un sauvetage en utilisant les techniques de prises et dégagements, o De transporter la victime dans l eau et hors de l eau, o De pratiquer seul les gestes du massage cardiaque externe à la ventilation artificielle - Une faculté d élocution normale, une acuité auditive lui permettant d entendre une voix normale à 5 mètres (prothèse auditive tolérée) et une acuité visuelle conforme aux exigences suivantes : Acuité visuelle - Sans correction - Une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesurées séparément, soit au moins 3/10 + 1/10, ou 2/10 + 2/10. CAS PARTICULIER : Dans le cas d un œil amblyope le critère exigé est : 4/10 + inférieur à 1/10. - Avec correction - Soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un œil quelle que soit la valeur de l autre œil corrigé (supérieur à 1/10). - Soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque œil corrigé, avec un œil corrigé au moins à 8/10. CAS PARTICULIER : Dans le cas d un œil amblyope, le critère exigé est 10/10 pour l autre œil. La vision nulle à un œil (énucléation par exemple) est une contre-indication. A... le... CACHET DU PRATICIEN Signature du Médecin

3 Pièces à fournir : Le dossier d inscription dûment rempli, accompagné d une photo agrafée au format conforme à celle de la carde d identité. (Les photos scannées ne sont pas acceptées) Une photocopie du diplôme MNS ou BEESAN Une photocopie du dernier C.A.E.P. M.N.S. Une photocopie recto-verso d une pièce d identité en cours de validité Une photocopie de la Formation initiale PSE1 (ou PSE2) dans l année Ou Une photocopie du recyclage PSE1 (ou PSE2) dans l année en cours, accompagnée de l attestation de formation initiale au défibrillateur, Certificat médical conforme au modèle joint datant de moins de 3 mois à la date de la session, 2 enveloppes libellées à votre adresse, timbrées au tarif en vigueur (20 grs) La Convention de Formation Professionnelle en 2 exemplaires : en cas de prise en charge par l employeur, Ou L Engagement Mutuel de Formation Professionnelle en 3 exemplaires, datés et signés : si c est le stagiaire qui prend en charge sa formation L attestation de prise en charge financière (en cas de prise en charge par l employeur) Montant de la session de formation : 211,20 Euros. ATTENTION : ne pas envoyer de chèque. Le règlement de la formation sera à effectuer à réception de la facture qui sera transmise par le CREPS Ile de France. Le DOSSIER est à CONSTITUER et à ADRESSER au moins 1 mois avant le début de la session à : DIRECTION DEPARTEMENTALE de la COHESION SOCIALE DU VAL DE MARNE BP rue Olof Palme CRETEIL Cedex à l attention de Monique COUPAT Tel : (dans la limite de 25 candidats par session) TOUT DOSSIER NON-CONFORME, INCOMPLET OU DEPOSE HORS DELAI, SERA REJETE. Une convocation à la formation vous sera envoyée, par courrier, au plus tard 15 jours avant le début de la session.

4 MINISTERE DE LA VILLE, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS CONVENTION DE FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE ENTRE : L organisme de formation : CREPS D ILE-DE-FRANCE Colette Besson 1, rue du Docteur Le Savoureux CHATENAY MALABRY Cedex Déclaré auprès de la Préfecture sous le n 1192P Siret n Code APE/NAF/804C Représenté par le Directeur : Monsieur Manuel BRISSAUD d une part, ET : L employeur :. Adresse :. Code postal Ville :.. Représenté par (Nom, Prénom) : Téléphone : mail :... En application du Livre IX du Code du travail sur la formation continue et particulièrement les articles L et suivants, il a été conclu la convention suivante : ARTICLE 1 : Le CREPS d Ile-de-France, organise l action de formation dont les caractéristiques sont les suivantes : Qualification visée : Stage de révision CAEP MNS Dates : du 14 au 16 mars 2016 Durée maximale de la formation : 21 heures ARTICLE 2 : L employeur mentionné ci-dessus s engage à prendre en charge les frais de réalisation de cette action de formation Sur ses propres fonds via un OPCA (joindre les justificatifs) Coût de la formation : 211,20 par stagiaire (organisme non assujetti à la TVA) Nom et Prénom du stagiaire pris en charge :.. Les frais de formation seront facturés par l agent comptable du CREPS IDF, l employeur s engage à régler la totalité de la facture dès réception de celle-ci. En cas de non participation aux cours sans en avoir averti au préalable l organisme de formation un mois avant le démarrage de la session, toute formation prévue est due par l entreprise. ARTICLE 3 : Il est convenu, en cas de litige, de régler à l amiable les difficultés auxquelles peut donner lieu l exécution de la convention à l aide de la procédure suivante : a) Entre le Directeur du CREPS et l employeur Si aucun accord n est obtenu : b) Demande de règlement du litige auprès de l Inspection du travail. ATICLE 4 : Durée de la convention : limitée au délai facturé. Fait en deux exemplaires. A. Le Pour l employeur : Cachet et Signature L organisme de formation : Pour le Directeur du CREPS IDF

5 CREPS d Ile de France - Colette Besson 1 rue du Docteur Le Savoureux CHATENAY MALABRY Organisme de Formation Professionnelle déclaré auprès de la Préfecture de Région d Ile de France sous le numéro d existence : P Etablissement autorisé par l INSEE sous le numéro de Siret : Formation agréée par la D.R.J.S.C.S d Ile de France. ENGAGEMENT MUTUEL DE FORMATION PROFESSIONNELLE CAEP MNS Entre les soussignés : 1. Centre de ressource, d Expertise et de Performance Sportive (C.R.E.P.S.) d Île-de-France - Colette Besson, ciaprès désigné organisme de formation, représenté par son Directeur, Monsieur Manuel BRISSAUD ; représenté par convention de coopération par Monsieur Bernard ZAHRA Directeur Départemental de la Cohésion Sociale du Val de Marne, responsable de la mise en place et du suivi pédagogique de l action de formation visée. et, 2. ci-après désigné, le stagiaire : Nom : Prénom : Date de naissance : est conclu un engagement mutuel de formation professionnelle. Article 1 er : Objet En exécution du présent engagement mutuel, l organisme de formation s engage à organiser l action de formation intitulée : Certificat d Aptitude à l Exercice de la Profession de Maître Nageur Sauveteur Article 2 : Nature et caractéristiques de l action de formation. L accès à la formation est réservé aux titulaires du BEES 1 er degré Activités de la Natation durant la 5ème année (et jusqu'au 31 décembre) qui suit l'obtention du diplôme initial ou de la dernière révision MNS. Le Certificat d Aptitude à l Exercice de la Profession de Maître Nageur Sauveteur est délivré à la suite d un stage d une durée maximum de 3 journées, soit 21 heures. Ce certificat doit préciser que le candidat continue à présenter des garanties suffisantes de technique et de sécurité. Le programme de l action de formation figure dans le document d information remis au stagiaire le premier jour de la formation.

6 Article 3 : Organisation de l action de formation L action de formation s effectuera à la piscine Hippocampe à Villiers sur Marne Du 14 au 16 mars 2016 Elle est organisée pour un effectif de 25 stagiaires maximum. Les conditions générales et détaillées dans lesquelles la formation est dispensée, notamment les moyens pédagogiques et techniques figurent dans le document d information remis aux stagiaires. Article 4 : Dispositions financières. Le prix de l action de formation est fixé à 211,20 Le stagiaire s engage à verser la totalité du prix susmentionné En cas de non paiement dûment constaté par le CREPS d Île de France, la procédure de lettres de rappel sera activée auprès du stagiaire. Article 5 : Interruption du stage En cas de cessation anticipée de la formation prononcée par décision disciplinaire par l organisme de formation ou d abandon du stage par le stagiaire pour un autre motif que la force majeure dûment reconnue, le présent engagement mutuel est résilié selon les modalités suivantes : - les frais de formation sont dus en totalité, Si le stagiaire est empêché de suivre la formation pour cause de force majeure dûment reconnue, l engagement mutuel de formation professionnelle est résilié. Dans ce cas, seules les prestations effectivement dispensées sont dues au prorata temporis de leur valeur prévue au présent engagement. Article 6 : Assurance Le CREPS d Ile de France - Colette Besson a souscrit auprès de la MAIF un contrat d assurance responsabilité civile pour l action définie à l article 1 du présent document. Conformément à la circulaire du Ministère de la Santé et des Sports n 0346 du 27 Juin 2000, votre attention est attirée sur l opportunité de souscrire une assurance individuelle accident et complémentaire responsabilité civile. Si vous ne bénéficiez pas de ces types d assurance, il vous est vivement conseillé de souscrire un contrat couvrant ces risques auprès de la compagnie d assurances de votre choix, avant votre entrée en formation. Article 7 : Cas de différend Si une contestation ou un différend n a pu être réglé à l amiable, seul l organisme juridictionnel compétent sera chargé du litige. En outre, le stagiaire déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du CREPS d Ile de France - Colette Besson et des dispositions spécifiques de la formation telles qu elles sont précisées dans le livret d accueil remis au stagiaire. Fait en trois exemplaires à, le 2016 Pour le stagiaire, Pour l organisme de formation, Porter la mention «lu et approuvé» Signature Signature et cachet : Le Directeur Départemental de la Cohésion Sociale du Val de Marne, Centre de ressources, d expertise et de performance sportives d Ile-de-France 1, rue du Docteur Le Savoureux Châtenay-Malabry cedex - tél Fax cr092@creps-idf.fr