Mise à jour 2015 des lignes directrices en matière de RCR et de soins d urgence cardiovasculaire Tableau comparatif des principaux changements

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1 Recommandation 2015 Recommandation 2010 Explication Système de soins et amélioration continue de la qualité Les éléments universels d un système de soins ont été déterminés afin de fournir aux intervenants un cadre commun permettant d assembler des systèmes intégrés de réanimation. Des chaînes de survie différentes qui tiennent compte des parcours de soins sont recommandées pour les patients qui subissent un arrêt cardiaque en milieu hospitalier (ACIH) ou extrahospitalier (ACEH). La prestation des soins de santé nécessite une structure (p. ex., les gens, l équipement et l éducation) et des processus (p. ex., les politiques, les protocoles et les procédures) qui, lorsqu ils sont intégrés, produisent un système (p. ex., les programmes, les organismes et les cultures) menant à des résultats optimaux (p. ex., la survie et la sûreté des patients, la satisfaction et la qualité). Un système de soins efficace comprend tous ces éléments la structure, les processus, le système et les résultats des patients dans un cadre d amélioration continue de la qualité. Quel que soit le lieu où est survenu l événement, les soins post-arrêt cardiaque convergent à l hôpital, habituellement dans une unité de soins intensifs (USI) qui fournit des soins post-arrêt cardiaque. Les éléments de structure et les processus nécessaires avant la prise en charge du patient dans une USI sont très différents selon le lieu où est survenu l arrêt cardiaque. Les patients victimes d un ACEH dépendent du soutien de leur collectivité. Les secouristes doivent déterminer l arrêt cardiaque, activer les systèmes d intervention d urgence et pratiquer la RCR et la défibrillation (c'est-à-dire le programme d accès public à la défibrillation) jusqu à ce qu une équipe des services préhospitaliers d urgence prenne le patient en charge et transporte celui-ci vers le service des urgences ou un laboratoire de cathétérisme cardiaque. Le patient est finalement transféré à une USI pour les soins continus. En revanche, les patients victimes d un ACIH dépendent d un système de surveillance approprié (p. ex., une réponse rapide ou un système d alerte précoce) visant à prévenir les arrêts cardiaques. Si un arrêt cardiaque se produit, les patients dépendent de la coordination des différents départements et services de l établissement et de l équipe multidisciplinaire de dispensateurs de soins, y compris les médecins, les infirmiers, les inhalothérapeutes et les autres intervenants.

2 Il pourrait s avérer raisonnable que les collectivités utilisent les technologies mobiles pour avertir les secouristes qui se trouvent à proximité du lieu où survient un ACEH soupçonné et sont en mesure de pratiquer la RCR. Il y a peu de données probantes appuyant l utilisation des technologies mobiles par les répartiteurs pour avertir les secouristes potentiels qu un arrêt cardiaque soupçonné se produit à proximité. Aucune donnée ne démontre que leur utilisation améliore le taux de survie des patients victimes d un ACEH. Cependant, une étude récente en Suède a démontré que l utilisation d un système de répartition pour téléphone cellulaire avait provoqué une augmentation importante du taux de RCR pratiquée par des témoins. Compte tenu du préjudice faible et des avantages potentiels ainsi que de l utilisation répandue des téléphones cellulaires, les municipalités pourraient envisager l utilisation de ces technologies dans le cadre de leur système de soins destinés aux ACEH. Soins immédiats en réanimation et qualité de la RCR Chez les victimes adultes d arrêt cardiaque, il est raisonnable que les secouristes pratiquent des compressions thoraciques à la fréquence de 100 à 120 compressions par minute. Cette recommandation s applique aussi aux dispensateurs de SIR. Il est raisonnable que les secouristes et les dispensateurs de soins pratiquent des compressions thoraciques à la fréquence d au moins 100 par minute. Les recommandations de la mise à jour 2015 des lignes directrices donnent des limites supérieures relatives à la fréquence et à la profondeur des compressions thoraciques, lesquelles sont fondées sur des données préliminaires qui suggèrent qu une fréquence ou une profondeur excessives peuvent avoir un effet négatif sur les résultats. Pendant la RCR manuelle, les secouristes devraient effectuer des compressions d une profondeur d au moins 5 cm chez un adulte moyen, tout en évitant les compressions d une profondeur excessive (plus de 6 cm). La compression du sternum devrait être d au moins 5 cm chez l adulte. Bien qu une profondeur d au moins 5 cm soit recommandée pour les compressions, la mise à jour 2015 des lignes directrices intègre de nouvelles données qui suggèrent une profondeur maximale de 6 cm. Il peut s avérer difficile d évaluer la profondeur des compressions sans utiliser un dispositif de rétroaction, et la détermination de la profondeur maximale de compression peut représenter un défi. Les données de suivi issues de l utilisation des dispositifs de rétroaction pour la RCR montrent que les compressions sont le plus souvent trop superficielles, et non pas trop profondes. On recommande encore aux secouristes non professionnels de «pousser vite et fort».

3 Les secouristes non professionnels devraient pratiquer la RCR à mains seules chez les victimes adultes d arrêt cardiaque avec ou sans l assistance d un répondant médical d urgence (RMU). Le secouriste devrait poursuivre la RCR à mains seules jusqu à l arrivée d un DEA ou de secouristes plus qualifiés. Tous les secouristes devraient au moins faire des compressions thoraciques aux personnes qui font un arrêt cardiaque subit. De plus, si le secouriste est en mesure de pratiquer la respiration artificielle, il devrait l ajouter dans un rapport de 30 compressions pour deux insufflations. Le secouriste devrait poursuivre la RCR jusqu à ce qu un DEA arrive et soit prêt à être utilisé, que les dispensateurs des SPU prennent la victime en charge ou que cette dernière commence à bouger. Si un témoin ne possède pas de formation en RCR, il devrait pratiquer la RCR à mains seules chez une victime adulte qui s effondre soudainement, en poussant vite et fort au centre de la cage thoracique ou en suivant les directives du RMU. Le secouriste devrait poursuivre la RCR à mains seules jusqu à ce qu un DEA arrive et soit prêt à être utilisé ou que les dispensateurs des SPU prennent la victime en charge. Tous les secouristes formés devraient au moins faire des compressions thoraciques aux victimes d arrêt cardiaque. De plus, si le secouriste est apte à pratiquer la respiration artificielle, il devrait pratiquer la RCR avec un rapport de 30 compressions pour deux insufflations. Le secouriste devrait poursuivre la RCR jusqu à ce qu un DEA arrive et soit prêt à être utilisé ou jusqu à ce que les dispensateurs des SPU prennent la victime en charge. La RCR à mains seules est facile à pratiquer pour un secouriste qui n a reçu aucune formation et à expliquer au téléphone par les RMU. Par ailleurs, le taux de survie après un arrêt cardiaque d étiologie cardiaque observé avec la RCR à mains seules est semblable à celui observé avec la RCR combinant les compressions et la respiration artificielle lorsqu elle est administrée avant l arrivée des SPU. Cependant, on recommande tout de même au secouriste qui s en sent capable de pratiquer les compressions et les insufflations.

4 Les RMU doivent s informer de la réactivité de la victime et de la qualité de sa respiration (normale ou anormale) afin d aider les témoins à reconnaître un arrêt cardiaque. Si la victime est inconsciente et ne respire pas ou respire d une façon anormale, le secouriste et le RMU doivent supposer qu elle est en arrêt cardiaque. Les RMU devraient avoir été formés pour être en mesure de déterminer l absence de réaction et la respiration agonale à travers un éventail de présentations cliniques et de description. Chez les victimes ayant une dépendance connue ou soupçonnée aux opioïdes qui sont inconscientes et ne respirent pas normalement, mais qui ont un pouls, il est raisonnable pour les secouristes qui possèdent une formation adéquate et les dispensateurs de SIR d administrer de la naloxone par voie intraveineuse ou intranasale. L enseignement de la procédure d intervention en cas de surdose d opioïdes avec ou sans administration de naloxone peut être envisagé pour toutes les personnes qui présentent un risque de surdose, quel que soit le contexte. Pour aider les témoins à reconnaître un arrêt cardiaque, les RMU devraient s enquérir de l état de conscience de la victime, et savoir si elle respire et si sa respiration est normale, afin de distinguer entre les victimes dont la respiration est agonale (c est-à-dire qui doivent recevoir la RCR) et les victimes qui respirent normalement et n ont pas besoin de RCR. Recommandation 2015 Recommandation 2010 Explication Soins immédiats en réanimation (SIR) pour les professionnels de la santé Cette modification aux lignes directrices de 2010 insiste sur le rôle des RMU, qui peuvent aider le secouriste n ayant reçu aucune formation à vérifier si la victime respire et si la respiration de cette dernière est anormale. Les RMU devraient aussi recevoir la formation nécessaire pour être en mesure d aider les témoins à reconnaître la respiration agonale, révélatrice d un arrêt cardiaque. Ils devraient savoir que de brèves convulsions généralisées peuvent être un signe d arrêt cardiaque. En résumé, en plus de dépêcher les services professionnels d urgence sur les lieux, le RMU devrait poser des questions directes visant à déterminer si la victime est consciente et respire normalement afin de déterminer les personnes qui sont susceptibles d être en arrêt cardiaque et de donner des instructions en matière de RCR. Il existe des données épidémiologiques importantes montrant le fardeau des maladies découlant de surdoses fatales d opioïdes, et quelques cas de réussite documentés des stratégies nationales ciblant l administration de naloxone par les témoins chez les personnes à risque. **Au moment de l impression : Au Canada, la naloxone est un médicament sur ordonnance figurant sur la Liste des drogues sur ordonnance de Santé Canada.

5 Les professionnels de la santé doivent demander de l aide lorsqu ils trouvent la victime inconsciente, mais il serait pratique qu ils continuent à évaluer la respiration et le pouls simultanément avant d activer pleinement le système de gestion des urgences (ou de demander de l aide). Le professionnel de la santé doit vérifier l état de conscience en même temps qu il observe le patient pour déterminer si la respiration est anormale ou absente. La recommandation a été changée afin de réduire au minimum le délai et d encourager une évaluation et une réponse en parallèle rapides et efficaces plutôt qu une approche étape par étape lente et méthodique.

6 Il est raisonnable pour le professionnel de la santé de commencer les compressions thoraciques et les insufflations chez tous les patients adultes en arrêt cardiaque, quelle qu en soit la cause. De plus, les professionnels de la santé sont encouragés à adapter la procédure de soins en fonction de la cause la plus probable de l arrêt cardiaque. Il est raisonnable que les SPU et les secouristes professionnels se trouvant à l hôpital pratiquent les compressions thoraciques et la respiration artificielle chez les victimes d arrêt cardiaque. Comme la RCR à mains seules est plus facile à expliquer au téléphone par les RMU, elle est recommandée pour les secouristes ne possédant pas de formation. Tous les professionnels de la santé devraient posséder une formation en RCR et être en mesure de pratiquer des compressions thoraciques et des insufflations de façon efficace. Cependant, la priorité du dispensateur, particulièrement lorsqu il agit seul, devrait encore être d activer les systèmes d intervention d urgence et de pratiquer des compressions thoraciques. Certaines situations pourraient justifier un changement de séquence, comme la disponibilité d un DEA, qui peut rapidement être récupéré et utilisé par le dispensateur. Il peut être raisonnable que le dispensateur pratique les insufflations à raison d une toutes les 6 secondes (10 insufflations par minute), pendant que les compressions thoraciques sont effectuées sans interruption (p. ex., dans les cas de RCR sur une victime intubée). Quand la victime est intubée (p. ex., une sonde endotrachéale, un Combitube ou un masque laryngé) et que deux secouristes sont présents pour pratiquer la RCR, il est recommandé de pratiquer une insufflation toutes les 6 à 8 secondes sans essayer de la synchroniser entre les compressions (ce qui équivaut à 8 à 10 insufflations par minute). Recommandation 2015 Recommandation 2010 Explication Soins avancés en réanimation cardiovasculaire (SARC) L utilisation concomitante de la vasopressine et de l adrénaline n offre aucun avantage par rapport à l utilisation de la dose standard d adrénaline lors d un arrêt cardiaque. En outre, la vasopressine n offre aucun avantage par rapport à l adrénaline en monothérapie. Ainsi, l utilisation de la vasopressine a été retirée pour simplifier l algorithme de soins pour les arrêts cardiaques chez les adultes dans la mise à jour Il est possible d administrer une dose de vasopressine de 40 unités IV/IO pour remplacer la première ou la deuxième dose d adrénaline dans le traitement d un arrêt cardiaque. Il n y a pas suffisamment de données probantes pour soutenir l utilisation systématique de la lidocaïne après un arrêt cardiaque. Toutefois, le début ou la continuité d un traitement à la lidocaïne peut être envisagé immédiatement après un RCS lors d un arrêt cardiaque attribuable à la FV/TVp sans pouls. Cette fréquence unique simple, plutôt qu une plage de respirations par minute, est adéquate pour les adultes, les enfants et les nourrissons et plus facile à apprendre, à mémoriser et à pratiquer. Il a été démontré que l adrénaline et la vasopressine améliorent le rétablissement spontané de la circulation (RCS) lors d un arrêt cardiaque. L étude des données probantes actuellement disponibles montre que les deux médicaments sont tout aussi efficaces et que l administration concomitante de l adrénaline et de la vasopressine n offre aucun avantage par rapport à l utilisation d adrénaline en monothérapie. Par conséquent, la vasopressine a été retirée chez l adulte. Algorithme de l arrêt cardiaque. Bien que des études antérieures aient montré un lien entre l administration de lidocaïne à la suite d un infarctus du myocarde et une augmentation du taux de mortalité, une étude récente chez les patients ayant survécu à un arrêt cardiaque a montré que l incidence de récidive de FV et de TVp diminuait, sans toutefois montrer d avantage ou de préjudice à long terme.

7 Il n y a pas suffisamment de données probantes pour soutenir l utilisation systématique des bêtabloquants après un arrêt cardiaque. Toutefois, le début ou la continuité d un traitement par un bêtabloquant par voie orale ou intraveineuse peut être envisagé tôt après une hospitalisation relative à un arrêt cardiaque attribuable à la FV/TVp sans pouls. Les recommandations à l égard de la GCT ont été mises à jour, fondées sur de nouvelles données probantes suggérant qu une plage de température peut être ciblée pendant la période post-arrêt cardiaque. Une fois la GCT terminée, une fièvre peut apparaître. Bien qu il existe des données d observation contradictoires sur les effets nuisibles de la fièvre après une GCT, la prévention de la fièvre n est pas considérée comme primordiale et il est justifié de poursuivre le traitement. Il est recommandé de procéder à la GCT (32 C à 34 C) pendant une période de 12 à 24 heures chez les patients adultes comateux (c est-à-dire les patients qui ne répondent pas ou peu aux stimuli verbaux), qui présentent un RCS à la suite d un ACEH par FV. L hypothermie induite peut aussi être prise en considération chez les patients ayant présenté un RCS à la suite d un ACIH, quel qu ait été le rythme initial, ou d un ACEH avec un rythme initial d activité électrique sans pouls ou une asystole. La recommandation relative à la prévention de la fièvre est nouvelle en Dans une étude par observation de patients ayant présenté un RCS à la suite d un arrêt cardiaque par FV/TVp, l administration de bêtabloquants était associée à un taux de survie plus élevé. Cependant, cette constatation n était qu une association, et l utilisation systématique de bêtabloquants à la suite d un arrêt cardiaque peut s avérer risquée, puisque ceux-ci peuvent induire ou aggraver l instabilité hémodynamique, exacerber l insuffisance cardiaque et provoquer des bradyarythmies. Par conséquent, les prestataires de soins devraient évaluer les patients de façon individuelle afin de déterminer si l utilisation de bêtabloquants est appropriée. Une étude de haute qualité récente qui comparait la GCT à 36 C et à 33 C a révélé que les résultats étaient semblables dans les deux cas. Comme une température de 33 C ne donne pas de meilleurs résultats qu une température de 36 C, les médecins peuvent choisir parmi une plus grande plage de températures cibles. Dans certaines études, l apparition d une fièvre après la GCT a été associée à une aggravation des dommages neurologiques. Par conséquent, la prévention de la fièvre est suggérée.

8 Recommandation 2015 Recommandation 2010 Explication Soins immédiats en réanimation pédiatrique et qualité de la RCR La séquence C-A-B a été réaffirmée en Il est raisonnable d utiliser la fréquence de compression thoracique de 100 à 120 par minute, recommandée chez l adulte, pour les enfants et les nourrissons. Chez les enfants et les nourrissons, commencer la RCR par des compressions thoraciques au lieu de la respiration artificielle (C-A-B plutôt qu A-B-C). La RCR devrait commencer avec 30 compressions thoraciques (un seul secouriste) ou 15 compressions (réanimation des enfants et des nourrissons par deux professionnels de la santé), plutôt que deux ventilations. «Poussez vite» : effectuer des compressions à un rythme d au moins 100 par minute. Recommandation 2015 Recommandation 2010 Explication Soins avancés en réanimation pédiatrique En l absence de nouvelles données, la séquence de 2010 n a pas été modifiée. Il peut s avérer plus facile d assurer la cohérence de la séquence des compressions, du dégagement des voies aériennes et des insufflations de la RCR pour les secouristes qui traitent des victimes de tous âges. Le maintien d une séquence similaire pour les adultes et les enfants offre une cohérence dans l enseignement. Une étude fondée sur les registres a montré que les compressions thoraciques n étaient pas d une profondeur adéquate et que les fréquences de compression étaient extrêmement élevées chez les adultes. Comme il n existe pas de données portant sur les enfants, les experts en soins pédiatriques ont adopté la recommandation faite pour les SIR chez l adulte relativement à la fréquence des compressions pour optimiser la cohérence dans l enseignement et la rétention. L administration précoce et rapide de liquides isotoniques est largement acceptée comme pierre angulaire du traitement du choc septique. Chez les enfants en état de choc, l administration de 20 ml/kg de fluide par bolus est raisonnable. Cependant, chez les enfants présentant une maladie fébrile dans un environnement où l accès aux ressources de soins intensifs est limité (p. ex., la ventilation mécanique et le soutien inotrope), l administration de liquide en bolus intraveineux devrait être entreprise avec une extrême prudence, puisqu elle peut présenter des dangers. Cette recommandation met toujours l accent sur l administration de liquide par IV chez les enfants en choc septique. De plus, elle souligne l importance d établir un plan de traitement personnalisé pour chaque patient en fonction d évaluations fréquentes avant, pendant et après la thérapie liquidienne et présume que d autres traitements de soins intensifs sont offerts. Dans certains environnements aux ressources limitées, l administration de bolus de fluide excessifs aux enfants peut entraîner des complications en l absence de l équipement et de l expertise nécessaires pour les traiter.

9 Il n existe aucune donnée probante à l appui de l utilisation systématique de l atropine comme prémédication pour prévenir la bradycardie lors d intubations pédiatriques d urgence. Elle peut être prise en considération dans les situations où le risque de bradycardie est plus élevé. Il n y a aucune donnée probante qui appuie l administration d une dose minimale d atropine comme prémédication lors d une intubation d urgence. Une dose d atropine minimale de 0,1 mg IV était recommandée en raison de cas rapportés de bradycardie paradoxale se produisant chez les très petits nourrissons qui ont reçu de faibles doses d atropine. Les données récentes portant sur l utilisation de l atropine pour prévenir la bradycardie et d autres types d arythmies lors de l intubation d urgence chez les enfants sont contradictoires. Cependant, ces études utilisaient une dose d atropine de moins de 0,1 mg sans qu une augmentation de l incidence des arythmies soit observée. La fièvre doit être évitée chez les enfants comateux ayant présenté un RCS à la suite d un ACEH. Dans le cadre d une étude randomisée de grande envergure portant sur l hypothermie thérapeutique chez des enfants victimes d un ACEH, aucune différence n a été observée sur le plan des résultats après une période d hypothermie thérapeutique modérée (température maintenue entre 32 C et 34 C) ou le maintien d une normothermie stricte (température maintenue entre 36 C et 37,5 C). Après le RCS, des liquides et des inotropes ou des vasopresseurs doivent être administrés afin de maintenir la pression artérielle systolique au-dessus du cinquième percentile pour l âge. Une surveillance de la pression intra-artérielle doit être effectuée pour surveiller en continu la pression artérielle afin de déceler et traiter l hypotension. L hypothermie thérapeutique (32 C à 34 C) peut être envisagée pour les enfants qui demeurent dans un état comateux après avoir été réanimés à la suite d un arrêt cardiaque. Elle est raisonnable chez les adolescents victimes d un arrêt par FV en milieu extrahospitalier. Une étude prospective multicentrique portant sur les enfants victimes d ACEH répartis au hasard pour recevoir une hypothermie thérapeutique ou être maintenus en normothermie n a révélé aucune différence dans les résultats fonctionnels entre les deux groupes après un an. Cette étude ainsi que d autres études d observation ont montré qu il n y avait aucune complication supplémentaire dans le groupe traité par hypothermie thérapeutique. Les résultats d une étude randomisée contrôlée multicentrique de grande envergure portant sur l hypothermie thérapeutique chez les patients ayant présenté un RCS à la suite d un ACIH pédiatrique sont attendus (information accessible sur le site Web de l Étude sur l hypothermie thérapeutique après un arrêt cardiaque pédiatrique : Aucune étude portant sur l évaluation d agents vasoactifs particuliers chez les patients pédiatriques après un RCS n a été déterminée. Des études d observation récentes ont révélé que le taux de mortalité à la suite du congé de l hôpital et les résultats sur le plan neurologique étaient pires chez les enfants qui avaient souffert d hypotension post-rcs.

10 Il est suggéré de différer le clampage du cordon de 30 secondes chez les nourrissons qui naissent à terme et les nourrissons prématurés qui ne nécessitent par de procédure de réanimation à la naissance. Il n existe pas de données probantes suffisantes pour recommander une approche à l égard du clampage du cordon chez les nourrissons prématurés qui doivent être réanimés à la naissance. Des données probantes de plus en plus nombreuses soulignent l avantage que confère un clampage tardif du cordon (au moins une minute après la naissance) chez les nourrissons qui naissent à terme et les nourrissons prématurés qui ne nécessitent pas de procédure de réanimation à la naissance. Les données probantes sont insuffisantes pour formuler une recommandation à l égard du clampage différé du cordon chez les nourrissons prématurés qui doivent être réanimés à la naissance. Chez les nourrissons prématurés qui ne nécessitent pas de réanimation à la naissance, le fait de différer le clampage du cordon est associé à une réduction des hémorragies intraventriculaires, une pression artérielle et un volume sanguin plus élevés, une baisse de la nécessité de procéder à une transfusion après la naissance et une plus faible incidence d entérocolite nécrosante. La seule répercussion négative ciblée était une légère augmentation des taux de bilirubine associée à un plus grand besoin de photothérapie.

11 Si le nourrisson est né dans du liquide amniotique teinté de méconium et présente un faible tonus musculaire et de faibles efforts respiratoires, les étapes initiales de réanimation devraient être effectuées sur l unité chauffante. La VPP devrait être amorcée si le nourrisson ne respire pas ou si le rythme cardiaque est inférieur à 100 battements par minute après les premières étapes de réanimation. L intubation systématique pour une aspiration trachéale n est pas suggérée dans cette situation, les données probantes n étant pas suffisantes pour continuer à recommander cette pratique. Cependant, une équipe qui comprend une personne possédant des compétences en intubation des nouveau-nés devrait quand même être présente dans la salle d accouchement. Il n existe pas suffisamment de données pour recommander un changement dans la pratique actuelle d aspiration endotrachéale de liquide amniotique teinté de méconium chez les nourrissons non vigoureux. L examen des données probantes suggère que la procédure de réanimation devrait être la même chez les nourrissons nés dans un liquide amniotique teinté de méconium et chez ceux qui sont nés dans un liquide clair, à savoir si le tonus musculaire et les efforts respiratoires sont faibles, les premières étapes de réanimation (réchauffer le nouveau-né et maintenir sa température, le positionner, aspirer les sécrétions présentes dans les voies aériennes si nécessaire, le sécher et le stimuler) devraient être faites sur une table chauffante. La VPP devrait être amorcée si le nourrisson ne respire pas ou si le rythme cardiaque est inférieur à 100 battements par minute après les premières étapes de réanimation. Selon les experts, le plus important est d éviter les dommages (c est-à-dire différer la ventilation par ballon et masque, qui pose un risque potentiel), puisque les avantages potentiels des intubations trachéales et des aspirations systématiques ne sont pas connus. Une intervention appropriée pour soutenir la ventilation et l oxygénation doit être amorcée selon l état de chaque nourrisson, ce qui peut comprendre une intubation et une aspiration si les voies aériennes sont obstruées.