Hypersensibilité aux produits de contraste iodés

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1 Hypersensibilité aux produits de contraste iodés Dr Kamila Sedkaoui-Oumerzouk Service de Pneumologie Hôpital Larrey CHU de Toulouse AART 2016

2 Objectifs Préambule/ Introduction Réactions /physiopathologie Etat des lieux Prise en charge

3 Préambule L'allergie à l iode ne correspond à aucune entité clinique documentée, cette expression doit être abandonnée. Dewachter.P, Mouton-Faivre.C 2015 Les réactions d hypersensibilité allergique de type immédiat et retardé avec les produits de contraste iodés ne sont pas rares, prévalence 1à3%. Les allergènes ne sont pas identifiés, l iode n est pas impliqué.

4 Produits de la mer? Bétadine? iode?

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8 Epidémiologie Les produits de contraste iodés (PCI) sont utilisés depuis les années 50, 75 millions d injections / an dans le monde. Les PCI sont utilises dans le cadre de procédures diagnostiques (TDM, angiographie,urographie ) et thérapeutiques (angioplastie percutanée). Les symptômes sont liés dans la majorité des cas à l administration intraveineuse des PCI.

9 Structure des PCI La classification des PCI est basée sur leurs propriétés physico-chimiques Un noyau benzénique tri-odés est partagé par tous les PCI. Les PCI sont caractérisés par: Osmolalité (hyper-hypo-iso) / serum:290mos/kg Charge ionique (ionique-non ionique) Structure moléculaire (monomère- dimère)

10 Propriétés Physico-chimiques des PCI L atome d iode permet l absorption des rayons X en raison de sa masse atomique élevée. La concentration utile en iode pour les examens radiologiques varie entre 200 et 400mg/ml. Plus le nombre d atomes d iode est élevé plus l osmolalité est faible et plus la toxicité est moindre. PCI= des atomes d iode fixes sur 1ou 2 cycles benzéniques (monomères ou dimères).

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12 PCI commercialisés en France. Les non ioniques(dimères et monomères) faible osmolalité. peu irritants. très chers. Iomeron, Omnipaque Ultravist, Xenetix Les ioniques (dimères et monomères) forte osmolalité très irritants Telebrix / Hexabrix moins chers

13 Epidémiologie des réactions allergiques. PCI hyperosmolaires: Réactions bénignes: 2.5%(I) -0.7%(NI). Réactions sévères: 0.4%(I)- 0.04%(NI). PCI hypoosmolaires: Réactions bénignes:0.58% Réactions sévères: % Risque de récidive:17 35%. Réactions retardées possibles:3%, Mortalité:1 cas- 3 cas / Examens.

14 Hypersensibilité immédiate aux PCI

15 Réactions aux PCI

16 Réactions d hypersensibilité immédiate

17 Manifestations cliniques. Réactions immédiates. S. cutanés-m (urticaire, prurit, angioedéme, flush). S. digestifs(nausées, vomissements, dl abdominales, diarrhée). S.ORL et respiratoires (rhinite, conjonctivite, œdème laryngé, modification de la voie, dyspnée, bronchospasme). S.CV (hypotension, arythmies, état de choc, arrêt cardiorespiratoire). 70% des cas: prurit et urticaire isolé.

18 Manifestations cliniques. Réactions retardées. Prurit, urticaire, Angioedeme. Rash maculo-papuleux Erythème pigmenté fixe DRESS Syndrome de Stevens-Johnson(5cas,1deces) Syndrome de Lyell(7cas,3 décès) Vascularite. 50% des cas: exanthème maculopapuleux

19 Epidémiologie des réactions allergiques. Réactions de type immédiat: Modérées. PCI non ioniques : 0,7-3,1 % des procédures Sévères. Globalement: 0,1-0,4 des procédures. PCI non ioniques: 0,02-0,04% des procédures Mortalité: 1-3/ procédures Réactions de type retardé : Fréquence variable selon les études(2% à 4%) Dimères non ioniques ( Bellin MF Eur Radiol 2011) Exanthème MP bénin: 1-3% des procédures Dewachter Mouton-Faivre 2015

20 SEVERITE DES REACTIONS AUX PCI Demoly 2007

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22 Diagnostic étiologique d une réaction HSI Une symptomatologie clinique évocatrice (Ring et Messmer) qqs mn post injection (DC imputabilité) La mesure de la concentration plasmatique des médiateurs (Tryptase, histamine). Les tests cutanés 6 semaines à 6 mois post réaction (possible après ce délais). HSA : Il existe une corrélation entre la sévérité des réactions et le taux plasmatique des médiateurs, réaction plus sévère si ré-administration du même PCI ou 1 autre avec réactivité croisée. HSNA: faible gravité, Tryptase normale,tc négatifs

23 les médiateurs Histamine plasmatique: Basophiles sanguins et Mastocytes tissulaires(pic immédiat, ½ vie 15 à 20 mn, N< 9 nm/l) Tryptase sérique: Mastocytes(pic 30 mn à 2h, ½ vie 90 mn, N< 11-13µg/L) Prélèvements sanguins: 15 à 60 mn(grades I II),30mn à 2h (grades III-IV HSINA: histamine normale ou augmentée, Tryptase non modifiée. HSIA: Histamine et Tryptase augmentée(corrélé à la sévérité des signes cliniques. L absence d augmentation de Tryptase n exclut pas une allergie ige dépendante. Le dosage des IgE sériques spécifiques ou les explorations cellulaires comme le test d activation des Basophiles en cytometrie de flux (TAB) ne sont pas validés avec les PCI.

24 Pas de réactivité croisée entre PCI et PG

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27 Diagnostic étiologique d une réaction HSR Tests épicutanés ou patch-test, lecture 48h à 96h IDR à lecture retardée. TPIV ± (si IDR à lecture retardée- avec PCI pur) IDR non pratiquée si REACTIONS CLINIQUES SEVERES (risque de ré-induire la réaction) Syndrome de Stevens-Johnson ou syndrome de Lyell Les Tests cutanés(idr) sont contre-indiqués Tests épicutanés autorisés mais sensibilité faible Sensibilité faible(<25%) Diagnostic fondé sur: Présomption d Imputabilité Biopsie zones pathologiques(cd4+eosi) Réactivité croisée 50% des cas (TC+) Dewachter-Mouton-Faivre- Clément- Laroche

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31 220 sujets testés(ri+rr) sujets contrôles négatifs:71 non exposés+11 non réactifs aux PCI. Tests cutanés: spécificité %. TC réalisés 2à 6 mois après la réaction: TC + : 50% RI ( 18% quand les TC sont réalisés avant 2mois ou après 6 mois) TC + : 47% RR Réactions immédiates: IDR Sensibilité Réactions retardées: Patch Tests Sensibilité+++++ REACTIVITE Croisée: +++Réactions retardées. 49%RI et 52%RR: Sujets PRIMO-EXPOSES aux PCI. 50% des Réactions d hypersensibilité aux PCI sont secondaires à un Mécanisme IMMUNOLOGIQUE.

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33 Résultats CIRTACI Etude prospective française (54 mois janvier 2005-mars 2009; 31 centres). 10 PCI et 5 PCG. 179(G1),91(G2),39(G3),5(G4) 275 sujets ont complété l étude 85%(PCI) 15%(PCG). Age mg : 49ans, 51%(sexe masculin). Hypersensibilité allergique:40%. Hypersensibilité non allergique: 51% Autres:9%( allergie au Latex, OAP). HSA: 100%:G4 90%:G3 35%:G2 28%:G1. Réactivité croisée=50%

34 Immediates reactions following iodinated contrast media injection: a study of 38 cases Dewachter.P et al,eur Jour of Radiology 77( 2011) étude sur 38 sujets avec allergie de type immédiate. Délai entre réaction et test non connu PCI en cause connu pour chaque sujet TC réalisés chez 26/ 38 sujets TC+ 73% cas(19 sujets) Tests de réactivité croisée (tests avec autres PCI) négatifs dans 93% des cas. IDR : PCI non dilué. Absence de groupe contrôle négatif: exposé non allergique/non exposé

35 VPN des TC dans HSI 96,6%

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37 Etude rétrospective patients, symptômes d HSI/ TC TC+ : 5 patients ( 1 prick, 4 IDR) 36 sujets : TP(tests de provocation) 1 réactions GRADE1 Ring et Messmer TP: single-blind placebo control 10 cc SS IV +2h+10cc PCI IV Suivi téléphonique réexpositions: 23/37 sujets +Réexposition: 10 sujets 2 Réactions GRADE 1(non retestés) HSI : VPN des TC et TP low dose = 80%

38 Antécédents de réaction de type immédiat Spécificité élevée(96%) des TC en cas de réaction immédiate Sensibilité variable: selon les études Brockow et al : TC + chez 50 % des patients n= 122 Dewachter et al : IDR + chez 73 % des patients n= 38 Les TC doivent êtres réalisées dans l année qui suit ( 2 à 6 mois) la réaction de type immédiat La fréquence des réactions croisées est élevée: nécessité de réaliser les TC avec plusieurs PCI, pour un nouvel examen :utiliser le PCI testé NEGATIF Dilution pour les PCI : IDR 1/10 et non dilué VPN : 96,6% -80% (Caimmi, Sesé, peu d études) Brockow Allergy 2009, Dewachter Eur J Radiol 2011 Caimini Clin Exp Allergy 2010, Sesé Clin Exp Allergy 2016

39 Hypersensibilité retardée

40 161 Patients ayant présenté des réactions retardées: Exanthème maculopapuleux Urticaire retardée NON TESTES : sujets avec réactions sévères ( Stevens-johnson-DRESS-Lyell) 34 Patients (21,1%) : IDR + en lecture retardée Tests de provocation (DPT) : Single blind placebo-controlled pour les sujets dont les TC sont négatifs injection IV des PCI à différentes concentrations J0: 5cc, 10cc, 15cc à 1heure d intervalle J7: 20cc, 30cc, 40cc à 1 heure d intervalle Dose cumulée 100 cc.

41 HSA Retardée confirmée : 78 des cas (48,3%) TC 34/78 (43,6%) DPT (T de provocation) : 44/78 (56,4%)

42 Hypersensibilité Allergique Retardée TC : faible sensibilité pour le DC de L hypersensibilité allergique retardée aux PCI La VPN (valeur prédictive négative) est faible et non suffisante pour exclure une réaction retardée croisée entre 2 PCI Tests de Provocation : contre indiqués si antécédents de réactions immédiates, possibles si réactions retardées sous condition de TC par IDR négatifs. Torres Allergy 2012, Brockow Allergy 2009

43 21 Etudes TC+ 52% : HSI sévère TC+26%: HSR Réactivité croisée: HSR 68% HSI 39% RC / 2 PCI : HSI 7% HSR 38% TC validés pour le DC De l HSA aux PCI ++++ HSA sévère.

44 Réactions croisées et PCI Epitopes responsables de réactions croisées aux PCI non identifiés. Les réactions croisées chez les sujets sensibilisés aux PCI(TC+) sont fréquentes (67% Lerondeau et al CFA 2014 ) Pas de lien statistiquement significatif entre les hypersensibilités aux PCI et aux antiseptiques iodés PCI et Lugol ( Scherer et al Clin Exp Allergy 2010) TPO lugol chez patients avec HSI(9,TC+2/9) et HSR(10 TC+10/10) aux PCI TPO+ ( 1 cas HSI TC- aux PCI) et( 2 cas HSR TC+ à tous les PCI testés) Effet toxique du lugol???????? Les excipients des PCI ne sont pas responsables des allergies croisées(edta calcique, Trométamol, TC+, TC-aux PCI,pas de pertinence clinique) Les réactions croisées ne respectent pas la classification chimique usuelle des PCI et semblent plus fréquentes au sein de sous-groupes A et B d une nouvelle classification de l hypersensibilité ( A.Barbaud et al Revue Française d allergologie 2015) Sous-groupe A : EPITOPE = chaine N- methyl- (2,3-dihydroxypropyle) carbamoyl

45 Sous-groupe A Epitope?= chaine N- methyl- (2,3-dihydroxypropyle) Carbamoyl C2G?

47 Au moment de la réaction Réaction immédiate. Prise en charge clinique Dosage histamine plasmatique des que possible après réaction(pic plasmatique immédiat ½ vie 15-20mn) Dosage de la Methylhistamine urinaire non validée(ue- USA+) Dosage tryptase:1-12h Attention,un taux Tryptase non augmenté n exclut pas le DC d allergie IgE-dépendante TAB en cytometrie de flux non validé Dewatcher Mouton-Faivre 2015 Réaction retardée. Bilan biologique: hyperéosinophilie atteinte rénale atteinte hépatique. Prendre des Photos++++ Biopsie cutanée si possible Dewachter Mouton-Faivre 2015

48 A distance Tests cutanés: Prick test IDR( Lecture immédiate et retardée) Patch tests ( lecture retardée 48-96h) TC+ : Rechercher une réactivité croisée avec les autres PCI. Vemassiére.C Contact Dermatitis 2004 Kanny.GJACI 2005 Dewachter ALLERGY 2009 Demoly CE Allergy 2010 Dewachter- Mouton-Faivre 2015

49 Selon les résultats des Tests Cutanés Tests Cutanés Positifs (HSA) Exclure le PCI concerné. Rechercher une réactivité croisée avec les autres PCI non ioniques. Choisir un PCI non ionique négatif en tests cutané. Tests Cutanés Négatif (HSNA) Choisir un PCI différent et non ionique. Injection lente. si réaction d HS immédiate modérée à sévère prémédication par anti-h1 + corticoides12h+2h pré-injection PCI.

50 Facteurs de Risque D Hypersensibilité Allergique Asthme bronchique: Non si bien contrôlé PAS d injection de PCI si Asthme non contrôlé Allergies alimentaires ou médicamenteuses: Non Notion de réaction antérieure à un PCI: OUI Prise de bétabloquants: Non Atopie: Non Pas de bilan Allergologique prédictif aux PCI si antécédents( Asthme, allergies alimentaires, allergies médicamenteuses) Dewachter- Mouton-Faivre 2015

51 Conclusion L allergie à l iode n existe pas abandonner le concept (( d allergie à l iode )) L HSAI aux PCI peut survenir des la 1ére injection de PCI Si réaction à un PCI : bilan allergologique DC : résultats des TC +dosage des médiateurs cellulaires confrontés à la clinique Le bilan cutané permet d identifier les PCI négatifs(en TC) qui pourront êtres administrés lors des examens ultérieurs Une allergie à la povidone iodée et aux produits de la mer ne contre-indique pas l utilisation d un PCI Aucun protocole de prémédication ne prévient la survenue d une réaction allergique IgE dépendante Diagnostic d hypersensibilité allergique à un PCI = exclusion définitive du PCI Un épitope: chaine N-méthyl-(2,3-dihydroxypropyle) carbamoyl serait responsable des réactions croisées au sein d un sous-groupe de PCI