Vol. 7 N 11 SURVEILLANCE DE LA GRIPPE EN EUROPE / INFLUENZA SURVEILLANCE IN EUROPE. WJ Paget 1, TJ Meerhoff 1, NL Goddard 2 on behalf of EISS

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1 Vol. 7 N 11 NOVEMBRE / NOVEMBER 22 BULLETIN EUROPÉEN SUR LES MALADIES TRANSMISSIBLES / EUROPEAN COMMUNICABLE DISEASE BULLETIN FINANCÉ PAR LA DG SANTÉ ET PROTECTION DU CONSOMMATEUR DE LA COMMISSION DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES FUNDED BY DG HEALTH AND CONSUMER PROTECTION OF THE COMMISSION OF THE EUROPEAN COMMUNITIES SURVEILLANCE DE LA GRIPPE EN EUROPE / INFLUENZA SURVEILLANCE IN EUROPE EUROSYNTHÈSE Activité grippale faible à modérée en Europe, et détection de nouveaux variants A(H1N2) et B durant l hiver 21-2 WJ Paget 1, TJ Meerhoff 1, NL Goddard 2 au nom de EISS 1 Centre de coordination de EISS, Institut néerlandais de recherches médicales (NIVEL), Utrecht, Pays-Bas 2 Public Health Laboratory Service, Londres, Royaume-Uni EUROROUNDUP Mild to moderate influenza activity in Europe and the detection of novel A(H1N2) and B viruses during the winter of 21-2 WJ Paget 1, TJ Meerhoff 1, NL Goddard 2 on behalf of EISS 1 EISS Coordination Centre, Netherlands Institute for Health Services Research (NIVEL), Utrecht, the Netherlands. 2 Public Health Laboratory Service, London, United Kingdom L activité de la grippe en Europe au cours de la saison 21-2 était faible à modérée. Par rapport aux données historiques, la grippe était faible dans six pays, moyenne dans onze, et forte dans un pays (l Espagne). La souche virale A(H3N2) a circulé de façon prédominante en Europe. Deux nouvelles souches ont été isolées durant la saison 21-2 : le sous-type A(H1N2) (principalement détecté au Royaume-Uni, Irlande, mais aussi Belgique, France, Allemagne, Pays- Bas, Portugal, Suède, Suisse et Roumanie), et le sous-type B appartenant à la lignée B/Victoria/2/87 (principalement isolé en Allemagne, mais aussi sporadiquement en France, Italie, Pays-Bas et Norvège). Hormis la détection du sous-type H1N2 en Angleterre et en Irlande, et celle du sous-type B/Victoria/2/87 en Allemagne, ces deux souches n ont pas largement circulé en Europe, et n ont pas contribué à l activité grippale. Un virus grippal de sous-type B/Victoria/2/87 sera inclus dans la prochaine composition vaccinale pour Le nouveau sous-type A(H1N2) est couvert par le vaccin 22-3, puisque les composants de l hémagglutinine et de la neuraminidase des virus H1N2 sont antigéniquement proches de ceux des souches vaccinales (H1N1 et H3N2). Introduction a grippe est un problème majeur de santé publique dans les pays indus- Elle est associée à une augmentation des consultations en Ltrialisés. médecine générale (1), des admissions hospitalières et du nombre de décès (2,3). En Angleterre, on estime en moyenne que le nombre de décès augmente de chaque année (fourchette ) pendant les périodes Influenza activity in Europe during the 21-2 influenza season was mild to moderate. Compared to historical data, the intensity was low in six countries, medium in eleven and high in one country (Spain). The dominant virus circulating in Europe was influenza A(H3N2). Two novel influenza virus strains were isolated during the 21-2 season: influenza A(H1N2) viruses (mainly isolated in the United Kingdom and Ireland, but also in Belgium, France, Germany, the Netherlands, Portugal, Sweden, Switzerland and Romania), and influenza B viruses belonging to the B/Victoria/2/87 lineage (mainly isolated in Germany, but also sporadically in France, Italy, the Netherlands and Norway). With the exception of H1N2 virus detections in England, and Ireland and the influenza B viruses belonging to the B/Victoria/2/87 lineage in Germany, these two viruses did not circulate widely in Europe and did not play an important role in influenza activity during the 21-2 season. An influenza B virus belonging to the B/Victoria/2/87 lineage will be included in the 22-3 influenza vaccine. The new subtype influenza A(H1N2) is covered by the 22-3 vaccine, as the haemagglutinin and neuraminidase components of the H1N2 viruses are antigenically similar to the vaccine components (H1N1 and H3N2). Introduction nfluenza is an important public health problem in the industrialised Iworld. It is associated with higher general practice consultation rates (1), increased hospital admissions and excess deaths (2, 3). In England, Eurosynthèses / Euroroundups S O M M A I R E / C O N T E N T S Ni la Commission européenne, Activité grippale faible à modérée en Europe, et détection de nouveaux variants A(H1N2) Dans les bulletins nationaux... / In the national bulletins... et B durant l hiver 21-2 / Mild to moderate influenza activity in Europe and the detection of novel A(H1N2) and B viruses during the winter of 21-2 Création d un protocole d évaluation de la qualité des données sur la grippe recueillies par les médecins sentinelles en Europe / Development of a protocol to evaluate the quality of clinical influenza data collected by sentinel practitioners in Europe Evaluation du contrôle de qualité des tests pour la grippe et le VRS en Europe, saison 2-21 / Quality control assessment of influenza and RSV testing in Europe: 2-1 season Plan de préparation et réponse à la pandémie de grippe au niveau de la Communauté européenne / Influenza pandemic preparedness and response planning at community level Contacts / Contacts ni aucune personne agissant en son nom n est responsable de l usage qui pourrait être fait des informations ci-après. Neither the European Commission nor any person acting on behalf of the Commission is responsible for the use which might be made of the following information. EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 11 NOVEMBRE / NOVEMBER

2 d épidémies de grippe ( ) (3). Aux États-Unis ( ), ce chiffre avoisinait 5 7 décès (fourchette 11, 8) pour la grippe et la pneumonie, et 21 3 toutes causes de décès confondues (fourchette 47, 2) (2). L impact de la grippe doit également être considéré en termes d organisation du système de soins, de journées perdues en raison des arrêts maladies, et en fonction du plan de préparation à une pandémie (4). EISS (European Influenza Surveillance Scheme) est un projet communautaire visant à surveiller l activité de la grippe en Europe (5-8). Financé par la Commission européenne depuis novembre 1999, ses objectifs sont les suivants : 1) faciliter l échange rapide d informations sur l activité grippale en Europe ; 2) combiner les données cliniques et virologiques d une même population ; 3) fournir des informations standardisées de grande qualité; 4) identifier les virus en circulation, afin de permettre la comparaison par rapport à la composition vaccinale en cours. Tous les pays européens sont les bienvenus pour se joindre à EISS. Les membres permanents remplissent les critères suivants: 1) le réseau de surveillance (composé de médecins sentinelles pour les informations cliniques et de laboratoires nationaux de référence pour les données virologiques) est représentatif au niveau national ou régional; 2) l expertise du réseau est reconnue par les autorités sanitaires nationales ou régionales; 3) la surveillance clinique et la surveillance virologique sont intégrées dans une même population (communauté); 4) le réseau fonctionne avec succès depuis deux ans ; 5) le réseau peut fournir des données hebdomadaires. Le projet EISS a débuté en 1996 avec sept membres (Belgique, France, Allemagne, Pays-Bas, Portugal, Espagne et Royaume-Uni), pour finir avec 18 pays couvrant 2 réseaux de surveillance pendant la saison grippale the average number of excess deaths during influenza epidemic periods ( ) was estimated to be each year (range -27,587) (3). In the United States ( ), this figure was estimated to be 5 7 (range -11,8) for influenza and pneumonia and 21 3 for all-causes of death (range -47,2) (2). The impact of Influenza must also be considered in terms of health care planning, increased days lost due to absence from work, and influenza pandemic planning (4). The European Influenza Surveillance Scheme (EISS) is a collaborative project aimed at monitoring influenza activity in Europe (5-8). The project has received funding from the European Commission since November 1999 and has the following objectives: 1) to facilitate the rapid exchange of information on influenza activity in Europe 2) to combine clinical and virological data in the same population 3) to provide standardised information of high quality and 4) to identify which viruses circulate in the community, thus enabling comparison with the current vaccine composition. All countries in Europe are welcome to join EISS. Full members meet the following criteria: 1) the surveillance network (consisting of sentinel physicians providing clinical information and national reference laboratories providing virological data) is nationally or regionally representative 2) the authority of the network is recognised by the national or regional health authority in the country or region; 3) clinical surveillance and virological surveillance are integrated in the same population (community) 4) the network has functioned successfully for two years and 5) the network can deliver data on a weekly basis. The EISS project began in 1996 with seven member countries (Belgium, France, Germany, the Netherlands, Portugal, Spain and the United Kingdom), Tableau 1 / Table 1 Résumé des caractéristiques des réseaux de surveillance Summary characteristics of the sentinel surveillance systems in EISS Pays/Country Année du démarrage Année d adhésion Médecins Pédiatres Autres/ Numérateur Définition Network/réseau du réseau à EISS généralistes Paediatricians 3 Others 4 Numerator de cas Year network Year network General (ILI ARI) 5 Case definition was started joined EISS 1 practitioners 2 Pays membres / Member countries Belgique / Belgium ILI oui / yes République Tchèque / Czech Republic ARI oui / yes Danemark / Denmark ILI oui / yes Angleterre / England ILI non / no France ARI oui / yes Allemagne / Germany ARI oui / yes Italie / Italy ILI oui / yes Les Pays-Bas / The Netherlands practices* ILI oui / yes Portugal ILI oui / yes Ecosse / Scotland ILI oui / yes Slovénie / Slovenia ILI oui / yes Espagne / Spain ILI ooui / yes Suisse / Switzerland ILI oui / yes Pays-de-Galles / Wales ILI oui / yes Membres associés / Associate members Irlande / Ireland ILI oui / yes Norvège / Norway practices* ILI oui / yes Pologne / Poland NK ILI oui / yes Roumanie / Romania ARI oui / yes République Slovaque / Slovak Republic ILI oui / yes Suède / Sweden ILI non / no 1. De nombreux réseaux/pays étaient membres de projets ayant précédé EISS (créé en 1996) Eurosentinel ( ) et Système d alerte précoce ENS-CARE Influenza ( ) / Many of the networks/countries were members of pre-eiss surveillance projects in Europe the Eurosentinel ( ) and ENS-CARE Influenza Early Warning System ( ) projects. 2. Nombre de praticiens au cours de la saison 2-1 / Number of physicians during the 2-1 influenza season 3. Praticiens travaillant au sein d écoles (enfants) et en services de soins pour jeunes / Physicians working in community schools (children) and youth health services 4. Praticiens spécialisés en médecine interne / Physicians specialised in internal medicine 5. ARI: infection respiratoire aiguë / acute respiratory infection ; ILI: syndrome grippal / influenza-like illness *Un ou plusieurs médecin par cabinet / One or more GP(s) per practice; NK: inconnu / not known 148 EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 11 NOVEMBRE / NOVEMBER 22

3 Figure 1 Surveillance sentinelle clinique et virologique de la grippe, saison grippale Clinical and virological sentinel monitoring of influenza during the influenza season 1 Belgique / Belgium 8 3 Danemark / Denmark 15 ILI / ILI / Flu A Flu B Rate Grande-Bretagne / Great Britain* 8 8 Irlande / Ireland 8 ILI / Pays de Galles / Wales Angleterre / England ILI / Ecosse / Scotland ILI / Italie / Italy ILI / Pays-Bas / The Netherlands ILI / Pologne / Poland ILI / Portugal Rép. Slovaque / Slovak Republic 15 1 Slovénie / Slovenia 8 ILI / ILI / EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 11 NOVEMBRE / NOVEMBER

4 Figure 1 (suite) / Figure 1 (continued) ILI / Espagne / Spain ILI / Suède / Sweden Flu A Flu B Rate Suisse / Switzerland 8 5, Norvège / Norway 15 ILI / ILI per 1 consultations 4, 3, 2, 1, , IRA / ARI / République Tchèque / Czech Republic IRA / ARI / France IRA / ARI / Allemagne / Germany IRA / ARI / Roumanie / Romania Morbidity rates for influenza-like illness (ILI: Belgium, Denmark, Great Britain, Ireland, Italy, The Nederlands, Poland, Portugal, Slovak Republic, Slovenia, Spain, Sweden, Switzerland and Norway) or acute respiratory infections (ARI: Czech Republic, France, Germany and Romania) for 21-2 from week 4 (21) to week 15 (22). Isolation/detection of cases of viral infection are indicated in the bar chart. For Great Britain, morbidity indicator graphs are provided separately for each of the British networks. England, Scotland ans Wales, whereas the bar charts detection of influenza in primary care correspond to the English network. For Norway, the morbidity data is shown by percentage of consultation, as no population denominator was available. * Le nombre des isolats correspond à celui du système anglais / The numbers of isolates relate to England network Six membres (Irlande, Norvège, Pologne, Roumanie, la République slovaque et la Suède) étaient des «membres associés», car ils ne remplissaient pas complètement les critères d adhésion : l Irlande, car son réseau de surveillance n a pas été opérationnel pendant deux ans, et les quatre autres pays, parce qu ils ne combinaient pas les données cliniques et virologiques d une même population. Tous membres compris, EISS comprend actuellement 25 laboratoires nationaux de référence, au moins 1 5 médecins sentinelle, et couvre une population de 438 millions d habitants en Europe. and this number has increased to 18 countries covering 2 surveillance networks during the 21-2 influenza season. During the 21-2 influenza season, six members (Ireland, Norway, Poland, Romania, the Slovak Republic and Sweden) were associate members, as they did not completely fit the membership criteria (Ireland because its surveillance network hadn t been in operation for two years, and the others because they did not yet combine clinical and virological data in the same population). With all members, the EISS project now includes 25 national 15 EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 11 NOVEMBRE / NOVEMBER 22

5 EISS utilise deux indicateurs pour évaluer l activité grippale d un pays : la dissémination géographique (indicateur de l OMS) et l intensité de l activité clinique. La dissémination géographique comporte plusieurs échelles : Pas d activité : aucune preuve d activité du virus de la grippe (l activité clinique reste au niveau de base) Activité sporadique : cas isolés d infections grippales biologiquement confirmés Activité locale : activité grippale accrue localement (par ex., une ville), dans une région, ou épidémies dans deux établissements ou plus (ex. : écoles) d une région. Biologiquement confirmée. Activité régionale : activité grippale supérieure aux seuils de base, dans une ou plusieurs régions, touchant moins de 5 % de la population générale du pays. Confirmée biologiquement. Activité épidémique : activité grippale supérieure aux taux de base dans une ou plusieurs régions touchant 5 % ou plus de la population totale du pays. Confirmée biologiquement. L intensité de l activité clinique compare les taux de morbidité hebdomadaires aux données historiques : Grippe faible = aucune activité grippale, ou activité au niveau de base ; Grippe modérée = niveaux normaux d activité grippale; Grippe forte = activité supérieure aux seuils normaux d activité grippale; Grippe sévère = niveaux d activité grippale particulièrement élevés (moins d une fois tous les 1 ans). Méthodes De la semaine 4/21 (2 8/1/21) à la semaine 15/22 (9 15/4/22), 2 réseaux dans 18 pays ont activement participé à EISS (tableau 1). Dans chacun de ces pays, un ou plusieurs réseaux de médecins sentinelles ont collecté des indicateurs d activité clinique (nombre de cas de syndrome grippal, ou d infection respiratoire aiguë (IRA). Ils ont également effectué des prélèvements nasaux, pharyngés ou rhinopharyngés qui ont été envoyés au(x) laboratoire(s) national(aux) de référence pour la surveillance virologique. Combiner les données cliniques et virologiques au sein d une même population permet de valider les comptes-rendus cliniques des médecins sentinelles, et fournit des données virologiques pour une population clairement définie (population générale consultant un médecin généraliste ou un pédiatre pour des syndromes grippaux ou une infection respiratoire aiguë) (9). Les données virologiques recueillies proviennent des tests de diagnostic rapides (immuno-enzymatiques ou immunofluorescence) et des cultures cellulaires avec identification spécifique. Certains laboratoires utilisent également en routine la RT-PCR (amplification génique après transcription inverse). En plus des prélèvements envoyés par les médecins généralistes impliqués dans les systèmes de surveillance sentinelle, les laboratoires collectent et déclarent également à EISS les résultats d analyse d échantillons provenant d autres sources (par ex., hôpitaux ou médecins non sentinelle). Ces données sont recueillies comme une série d indices utilisés pour surveiller l activité de la grippe, et permettent de valider les données virologiques des réseaux sentinelles. Pendant la saison grippale, les données hebdomadaires sur l activité grippale sont centralisées au niveau national. L analyse de la situation épidémiologique est principalement basée sur les taux de morbidité (syndromes grippaux ou IRA/1 habitants) et sur les résultats virologiques (nombre d isolats/détections du virus de la grippe et pourcentage de prélèvements sentinelles positifs pour la grippe). Après traitement et analyse par les centres nationaux, les données collectées sont saisies dans la base de données de EISS (le jeudi de la semaine suivante), accessible par internet (l organisation des techniques d informations de EISS a été décrite auparavant (1)). Ceci permet de publier un rapport sur l activité grippale en Europe (Weekly Electronic Bulletin) chaque vendredi sur le site de EISS ( pendant la saison grippale (semaine 41/21 à semaine 15/22 pendant la saison 21-2). Résultats D octobre à décembre (semaines 4/21 52/21), les virus de la grippe ont circulé de manière sporadique dans certains pays du réseau EISS (Belgique, République tchèque, France, Italie, Pays-Bas, Slovénie et Roumanie). En janvier 22 (semaine 1/22 à 5/22), l activité grippale a augmenté en Europe (figure 1). Pendant ce temps, une activité épidémique a été observée en Belgique, en France, au Portugal et en Espagne. Au début du mois de influenza reference laboratories, at least 1,5 sentinel physicians and covers a total population in Europe of 438 million inhabitants. EISS uses two indicators to assess influenza activity in a country: the geographical spread (a WHO indicator) and the intensity of clinical activity. The geographical spread has the following levels: No activity: no evidence of influenza virus activity (clinical activity remains at baseline levels); Sporadic: isolated cases of laboratory confirmed influenza infection; Local outbreak: increased influenza activity in local areas (e.g. a city) within a region, or outbreaks in two or more institutions (e.g. schools) within a region. Laboratory confirmed; Regional activity: influenza activity above baseline levels in one or more regions with a population comprising less than 5% of the country s total population. Laboratory confirmed; Widespread: influenza activity above baseline levels in one or more regions with a population comprising 5% or more of the country s population. Laboratory confirmed. The intensity of clinical activity compares the weekly clinical morbidity rate with historical data: Low = no influenza activity or influenza activity at baseline level; Medium = usual levels of influenza activity; High = higher than usual levels of influenza activity; Very high = particularly severe levels of influenza activity (less than once every 1 years). Methods From week 4/21 (2 8/1/21) to week 15/22 (9 15/4/22), 2 networks in 18 countries actively participated in EISS (Table 1). In each of these countries, one or several networks of sentinel physicians collected clinical activity indicators (the number of cases of influenza-like illness (ILI) or cases of acute respiratory infection (ARI)) and obtained nasal, pharyngeal, or nasopharyngeal specimens that were sent to the national reference laboratory(ies) for virological monitoring. Combining clinical and virological data in the same population allows the validation of clinical reports made by the sentinel physicians, and provides virological data in a clearly defined population (the general population that visits their general practitioner or paediatrician with an influenza-like illness or an acute respiratory infection) (9). The virological data collected results from rapid diagnostic tests (immunoenzymological or immunofluorescence) and from cell cultures with specific identification. Some laboratories also use reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) routinely as a rapid test. In addition to specimens obtained from practitioners in the sentinel surveillance systems, the laboratories also collect and report to EISS test results on specimens obtained from other sources (e.g. from hospitals or non-sentinel physicians). These data are collected as a range of indices used to monitor influenza activity, and allow the validation of virological data obtained from the sentinel sources. During the influenza season, weekly data on influenza activity is centralised nationally. The analysis of the epidemiological situation is mainly based on clinical morbidity rates (ILI or ARI/1 population) and on virological results (number of isolates/influenza virus detections and percentage of influenza positive sentinel specimens). After processing and analysis by national centres, the data gathered are entered into the EISS database (by the Thursday of the following week) that is accessible by internet (the EISS information technology organisation has been described previously (1)). This allows the publication of a report on influenza activity in Europe (the Weekly Electronic Bulletin) each Friday on the EISS website ( during the influenza season (week 41/21 to week 15/22 during the 21-2 season). Results From October to December (week 4/21 to 52/21), influenza viruses were circulating sporadically in some countries within EISS (Belgium, the Czech Republic, France, Italy, the Netherlands, Slovenia and Romania). In January 22 (week 1/22 to 5/22), influenza activity increased in Europe (Figure 1). During this time, widespread activity was observed in Belgium, France, Portugal and Spain. At the beginning of February (week 6/22 and 7/22), the clinical morbidity rates EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 11 NOVEMBRE / NOVEMBER

6 février (semaines 6/22 et 7/22), les taux de morbidité ont augmenté en Allemagne, en Italie, aux Pays-Bas, en Norvège et en Suède. A la fin du mois de février (semaines 8/22 et 9/22), selon les déclarations, la dissémination géographique de la grippe était importante en Allemagne, en Italie, aux Pays-Bas, en Norvège, en Roumanie et en Suisse, alors que dans les autres pays, l activité grippale a lentement diminué. De la fin du mois de mars à la mi-avril (semaine 12/22 à 15/22), une activité étendue était encore rapportée en Norvège et en Allemagne, alors qu elle était stable ou en baisse dans les autres pays. Au cours de la semaine 16/22, l activité grippale est tombée en dessous des taux pré-épidémiques dans tous les réseaux EISS. Le tableau 2 présente une vue d ensemble de l activité grippale pendant l hiver 21 2 dans les réseaux de EISS. Les pics de morbidité variaient considérablement d un réseau à l autre, certains déclarant des taux de syndromes grippaux allant de 9 à 121 cas pour 1 habitants. Les taux de morbidité pour les IRA étaient généralement plus élevés et variaient considérablement, de 375 cas pour 1 en Roumanie, à 332 cas pour 1 en France. Les pics de morbidité ont été généralement observés vers les semaines 4/22 6/22, ou plus tardivement dans la saison hivernale d après les données de quelques réseaux du nord et de l est de l Europe (autour de la semaine 11/22). La dissémination géographique de la grippe était qualifiée de sporadique (dans six réseaux) à répandue (dans 11 réseaux), l intensité de l activité étant faible dans huit réseaux et élevée en Espagne. increased in Germany, Italy, the Netherlands, Norway and Sweden. At the end of February (week 8/22 and 9/22), the geographical spread of influenza was reported as widespread in Germany, Italy, the Netherlands, Norway, Romania and Switzerland, while in the other countries influenza activity declined smoothly. From the end of March to mid-april (week 12/22 to 15/22), widespread activity continued to be reported in Norway and Germany, while the activity in the other countries was stable or decreasing. In week 16/22, influenza activity was back to pre-epidemic levels in all EISS networks. Table 2 presents an overview of the influenza activity in the EISS networks during the 21-2 winter season. The peak levels of clinical morbidity varied considerably from one network to another, with networks reporting ILI rates ranging from 9 to 1 21 cases per 1 population. Clinical morbidity rates of ARI were generally higher and also varied considerably, from 375 cases per 1 population in Romania to 3 32 per 1 population in France. Peak clinical morbidity rates were generally reached around week 4/22 to 6/22, with some networks in the north and east of Europe reaching these levels later in the winter (around week 11/22). The geographical spread of influenza ranged from sporadic (in six networks) to widespread (in eleven networks), whilst the intensity of the activity ranged from low (eight networks) to high (in Spain). Eleven networks reported that the dominant subtype was influenza A(H3N2), three networks reported that it was influenza B and one network (Germany) reported that it was influenza A(H3N2) and influenza B. In some networks (e.g. France) the dominant subtype was A(H3N2), but influenza B viruses co-circulated during all of the winter season. Tableau 2 / Table 2 Vue d ensemble de l activité grippale dans les réseaux EISS au cours de la saison 21-2 Overview of influenza activity in the EISS networks during the 21-2 season Pays / Country Pic du taux Semaine du pic Dissémination Intensité Type/ sous-type Network / Réseau de morbidité de morbidité géographique (niveau du pic du virus dominant (par 1 h.) Week of peak (niveau du pic hebdomadaire) (données sentinelle) Peak in morbidity clinical morbidity hebdomadaire) Intensity Dominant virus rate (per 1, pop.) Geographical spread (peak weekly level) (sentinel data) (peak weekly level) Syndrome grippal / Influenza-like illness Belgique / Belgium Répandue / Widespread Moyenne / Medium A Danemark / Denmark Sporadique / Sporadic Faible / Low A(H3N2) Angleterre / England 45 6 Régionale / Regional Faible / Low A(H3N2) Irlande / Ireland Sporadique / Sporadic Faible / Low A(H3N2) Italie / Italy Répandue / Widespread Moyenne / Medium A(H3N2) Les Pays-Bas / The Netherlands Répandue / Widespread Moyenne / Medium A(H3N2) Norvège / Norway n.a. 9 Répandue / Widespread Faible / Low A(H3N2) Pologne / Poland Répandue / Widespread Moyenne / Medium n.a. Portugal Répandue / Widespread Moyenne / Medium A(H3N2) Ecosse / Scotland 38 5 Sporadique / Sporadic Faible / Low A République Slovaque* Slovak Republic* Sporadique / Sporadic Faible / Low B Slovénie / Slovenia 86 7 Locale / Local Moyenne / Medium B Espagne / Spain Répandue / Widespread Elevée / High A(H3N2) Suède / Sweden Régionale / Regional Moyenne / Medium n.a. Suisse / Switzerland 4 6 Répandue / Widespread Moyenne / Medium B Pays-de-Galles/ Wales 9 6 Sporadique / Sporadic Faible / Low A Infections respiratoires aiguës / Acute respiratory infections République tchèque Czech Republic Sporadique / Sporadic Faible / Low A(H3N2) France Répandue / Widespread Moyenne / Medium A(H3N2) Allemagne / Germany Répandue / Widespread Moyenne / Medium A(H3N2) & B Roumanie / Romania Répandue / Widespread Moyenne / Medium A(H3N2) * Le pic du taux de morbidité peut être sous-évalué car les médecins sentinelle de la République Slovaque ont commencé à déclarer les cas de syndromes grippaux au lieu des IRA au cours de la saison 21-2, mais certains ont pu continuer à déclarer les cas de IRA. The peak in morbidity rate may be biased upwards as sentinel physicians in the Slovak Republic began reporting cases of ILI instead of ARI during the 21-2 season; some of the sentinel physicians may have continued reporting cases of ARI. n.a: non applicable en l absence de données sentinelles / not applicable as no sentinel data is available 152 EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 11 NOVEMBRE / NOVEMBER 22

7 Pour onze réseaux, le sous-type dominant était le virus de la grippe A(H3N2), pour trois réseaux, il s agissait du sous-type B, et un réseau (en Allemagne) a déclaré la présence des sous-types A(H3N2) et B. Dans certains réseaux (par ex., en France), le sous-type dominant était A(H3N2), mais les virus de la grippe B ont également circulé pendant tout l hiver. Pendant la saison grippale 21 2, prélèvements ont été analysés à partir des systèmes de surveillance sentinelle (figure 2), parmi lesquels (26 %) étaient positifs pour la grippe. En moyenne, chaque réseau a collecté 42 prélèvements (fourchette à 3657). Parmi les prélèvements positifs, 2512 (68 %) ont été typés grippe A et 1177 (32 %) grippe B. Parmi les 1762 virus typés grippe A, 16 (91 %) appartenaient au sous-type H3N2, 77 (4 %) au sous-type H1N1, et 85 (5 %) au sous-type H1N2. Au moins prélèvements respiratoires ont été analysés à partir de sources non-sentinelles pendant la saison grippale 21 2 (le nombre total est en fait plus élevé, car certains pays ne connaissaient pas le nombre total de prélèvements respiratoires analysés, et n ont déclaré que les tests positifs). Au total, 486 (19 %) prélèvements respiratoires non-sentinelles étaient positifs pour la grippe (figure 2). En moyenne, 84 prélèvements non-sentinelles par pays ont été analysés (fourchette à 19 43). Parmi les prélèvements positifs, 4162 (87 %) étaient de type grippe A et 644 (13 %) de type B. Des 576 virus de type A, 535 (93 %) appartenaient au sous-type H3N2, 31 (5 %) au sous-type H1N1, et 1 (2 %) au sous-type H1N2. En fait, le nombre total de détections non-sentinelles de grippe A(H1N2) est sous-estimé, car 217 isolats supplémentaires provenant de sources non-sentinelles en Angleterre ont été caractérisées par la suite par le Laboratoire de référence des virus du PHLS, mais ces données n avaient pas été saisies dans la base de données de EISS au moment de l analyse. During the 21-2 influenza season, a total of respiratory specimens were tested for influenza from the sentinel surveillance systems (see figure 2), of which 3689 (26%) were positive for influenza. The median number of specimens collected per network was 42 (range to 3657). Of the positive specimens, 2512 (68%) were typed as influenza A and 1177 (32%) as influenza B. Of the 1762 subtyped influenza A viruses, 16 (91%) were of the H3N2 subtype, 77 (4%) of the H1N1 and 85 (5%) of the H1N2 subtype. At least respiratory specimens were tested for influenza from non-sentinel sources during the 21-2 influenza season (the total number is actually higher as some countries did not know the total number of respiratory samples tested and only reported positive test results). A total of 4 86 (19%) non-sentinel respiratory specimens were positive for influenza (figure 2). The median number of non-sentinel specimens tested for each country was 84 (range to 19 43). Of the positive specimens, (87%) were typed as influenza A and 644 (13%) as influenza B. Of the 576 subtyped influenza A viruses, 535 (93%) were of the H3N2 subtype, 31 (5%) of the H1N1 subtype and 1 (2%) of the H1N2 subtype. The total number of non-sentinel influenza A(H1N2) detections is underestimated, as an additional 217 isolates from non-sentinel sources in England were subsequently characterised by the PHLS virus reference laboratory, but these data were not yet entered into the EISS database at the time of analysis. During the winter of 21 2, influenza A (H1N2) viruses were reported from 12 networks participating in EISS (Belgium, England, France, Germany, Ireland, the Netherlands, Portugal, Romania, Scotland, Sweden, Figure 2 Analyse virologique des prélèvements respiratoires pendant la saison grippale 21-2 Virological testing of respiratory specimens during the 21-2 influenza season Prélèvements sentinelles positifs pour la grippe Sentinel specimens positive for influenza (N = 3689) Prélèvements non-sentinelles positifs pour la grippe Non-sentinel specimens positive for influenza (N = 486) 32% (n=1177) 2% (n=75) 2% (n=77) 2% (n=85) A (untyped) A (H1N1) A (H1N2) 13% (n=644) 11% (n=535) % (n=1) A (H3N2) B 1% (n=31) 44% (n=16) 75% (n=3586) Nombre total de prélèvements respiratoires analysés pour la grippe (prélèvements positifs et négatifs) Sentinelle (14 151): Belgique (976), République tchèque (195), Danemark (131), Angleterre (477), France (3657), Allemagne (3215), Irlande (233), Italie (52), Pays-Bas (53), Norvège (95), Pologne (), Portugal (244), Roumanie (945), Écosse (478), République slovaque (34), Slovénie (42), Espagne (1194), Suède (), Suisse (6), Pays de Galles () Non-sentinelle (25 71): Belgique (*), République tchèque (39), Danemark (84), Angleterre (*), France (19 43), Allemagne (23*), Irlande (634), Italie (1456), Pays- Bas (315*), Norvège (2147), Pologne (95), Portugal (353), Roumanie (59), Écosse (27), République slovaque (), Slovénie (134), Espagne (275), Suède (*), Suisse (), Pays de Galles (*) * Pays qui ignorent le nombre total de prélèvements respiratoires analysés pour la grippe et qui n ont que les résultats d analyses positifs. Note : les deux camemberts ont été réalisés à partir des données saisies dans la base de données EISS au 27 août 22 Total number of respiratory specimens tested for influenza (positive and negative specimens): Sentinel (14 151): Belgium (976), Czech Republic (1 95), Denmark (131), England (477), France (3 657), Germany (3 215), Ireland (233), Italy (52), Netherlands (53), Norway (95), Poland (), Portugal (244), Romania (945), Scotland (478), Slovak Republic (34), Slovenia (42), Spain (1 194), Sweden (), Switzerland (6), Wales () Non-sentinel (25 71): Belgium (*), Czech Republic (39), Denmark (84), England (*), France (19 43), Germany (23*), Ireland (634), Italy (1 456), Netherlands (315*), Norway (2 147), Poland (95), Portugal (353), Romania (59), Scotland (27), Slovak Republic (), Slovenia (134), Spain (275), Sweden (*), Switzerland (), Wales (*) * Countries that don t know the total number of respiratory specimens tested for influenza and only have data on positive test results Note: the two pie charts are based on data entered into the EISS database by 27 August 22. EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 11 NOVEMBRE / NOVEMBER

8 Pendant l hiver 21 2, la circulation des virus de la grippe A(H1N2) a été rapportée par 12 réseaux participants à EISS (Belgique, Angleterre, France, Allemagne, Irlande, Pays-Bas, Portugal, Roumanie, Ecosse, Suède, Suisse et Pays de Galles). La Belgique, l Allemagne, les Pays-Bas, l Ecosse, la Suisse et le Pays de Galles ont chacun déclaré moins de cinq isolats. L Irlande en a déclaré 12, la Roumanie huit, de la région de Constanta, et la France sept, provenant de toutes les régions du pays au cours de la saison. Mais en Angleterre, 56 souches virales de type A(H1N2) ont été déclarées à EISS, de toutes les régions du pays, et pendant toute la saison, suggérant une plus large circulation du nouveau sous-type (tableau 3). Des épidémies sont apparues, qui ont duré d une à cinq semaines, avec des taux d attaque en général plus élevés chez les enfants d âge scolaire (fourchette 3 43 %) (PHLS, N. Goddard, communication personnelle). Des données non publiées issues d une analyse rétrospective menée en Angleterre suggèrent qu il n y avait pas de circulation étendue du nouveau sous-type avant septembre 21. Pendant la saison grippale 21 2 (semaines 4/21 15/22), cinq réseaux (France, Allemagne, Italie, Pays-Bas et Norvège) ont déclaré 118 détections de virus grippal B/Victoria/2/87 à EISS (tableau 4) : 86 % de ces déclarations venaient de l Allemagne, avec 83 des 12 déclarations provenant de sources non-sentinelles. Les premiers virus de type B/Victoria/2/87 ont été isolés en Allemagne au cours de la semaine 1, et ont continué à circuler jusqu à la fin de la saison. Les virus de cette lignée ont été détectés dans tout le pays et ont été isolés principalement au mois de mars, au cours du pic de l activité grippale en Allemagne. La France a déclaré 8 identifications (4 sentinelles et 4 non-sentinelles) des virus B/Victoria/2/87 durant les semaines Les Pays-Bas ont déclaré la détection de trois virus, tous de sources non-sentinelles, au cours de la semaine 1/22, et l Italie a déclaré un virus dérivé d un prélèvement sentinelle au cours de la semaine 51/21. La Norvège a rapporté quatre virus entre les semaines 7/22 et 13/22, et trois autres supplémentaires après la période de déclaration de EISS (après la semaine 15/22), tous provenant de sources non-sentinelles. Les virus de type Victoria observés en Norvège étaient similaires à la souche vaccinale asiatique B/Shandong/7/97 de , qui est un virus de type B/HongKong/ 33/1 (11). La figure 3 montre la distribution selon l âge des isolats de grippe A(H1N2) et des virus de lignée B/Victoria/2/87 déclarés à EISS. Les virus de type A(H1N2) et B/ Victoria/2/87 ont été isolés chez des personnes de tous âges, mais les groupes plus jeunes étaient particulièrement touchés. Les virus de type A(H1N2) ont été principalement détectés chez les adolescents de 1 19 ans, et ceux de type B/Victoria chez les enfants de 5 14 ans. Discussion Dans la plupart des pays EISS, le virus de la grippe A(H3N2) a circulé de façon prédominante dans la population au cours de la saison Dans certains pays, sa dissémination était conjointe à celle Switzerland and Wales). Belgium, Germany, the Netherlands, Scotland, Sweden, Switzerland and Wales reported less than five isolates each. Ireland reported 12 isolates, Romania eight isolates from the Constanta region, and France reported seven isolates derived from all regions of the country during the course of the season. In England, however, 56 influenza A(H1N2) viruses were reported to EISS from all regions, and for the duration of the season, suggesting a wider circulation of the new subtype (Table 3). Outbreaks occurred that lasted between one and five weeks, with high attack rates generally among school-aged children (range 3 43%) (PHLS, N. Goddard, personal communication). Unpublished data from a retrospective analysis undertaken in England suggests that the new subtype was not circulating widely prior to September 21. During the 21 2 influenza season (weeks 4/21 to 15/22), five networks (France, Germany, Italy, the Netherlands and Norway) reported 118 detections of influenza B/Victoria/2/87-lineage viruses to EISS (Table 4). Germany reported 86% of these detections, with 83 of the 12 reports coming from non-sentinel sources. The first B/Victoria/2/87-like viruses in Germany were isolated in week 1 and continued to circulate until the end of the season. Viruses from this lineage were detected all over the country and were mainly isolated during the month of March, when influenza activity in Germany reached its peak. France reported 8 isolations (4 sentinel and 4 non-sentinel) of influenza B/Victoria/2/87- lineage viruses from week The Netherlands reported the detection of three viruses, all from non-sentinel sources during week 1/22, and Italy reported one virus derived from a sentinel specimen during week 51/21. Norway reported four viruses between weeks 7/22 and 13/22, with an additional three after the EISS reporting period had ended (after 15/22), all of which were from non-sentinel sources. The Victoria-like viruses seen in Norway were similar to the Asian vaccine strain B/Shandong/7/97, which is a B/HongKong/33/1-like virus (11). Figure 3 shows the age distribution of the influenza A(H1N2) isolates and influenza B/Victoria/2/87-lineage viruses reported to EISS. While the influenza A(H1N2) and the influenza B/Victoria/2/87-lineage viruses were found in people of all ages, the younger age groups were predominantly affected. Influenza A(H1N2) viruses were mainly isolated in adolescents aged 1 19, and influenza Pays / Country Nombre Source Age Vaccinés / Réseau / Network d isolats / Vaccinated Number of isolates Angleterre / England 56 sentinel -4 yr (7), 5-14 yr (22), yr (18), yr (5), 65+ yr (1) NK (3) No (n=56) Irlande / Ireland 12 sentinel 9 yr, 13 yr (2x), 14 yr, 15 yr (2x), No (n=8) 16 yr (2x), 17 yr, 18 yr, 34 yr, 44 yr NK (n=4) Roumanie / Romania 8 sentinel 11 yr, 12 yr, 15 yr, 16 yr, 21 yr, 22 yr, 53 yr, 65 yr No (n=8) France 7 4 sentinel, 4 yr, 7 yr, 16 yr, 52 yr No (n=2) 3 non-sentinel 1 month old baby, 5 yr, 12 yr NK (n=5) Allemagne / Germany 4 1 sentinel NK NK 3 non-sentinel 9 yr, 12 yr, 14 yr NK Pays de Galles / Wales 2 non-sentinel 8 month old baby, 1 yr NK Belgique / Belgium 1 sentinel 16 yr NK Pays-Bas / The Netherlands 1 sentinel 13 yr NK Portugal 1 sentinel 14 yr NK Écosse / Scotland 1 non-sentinel 14 yr NK Suède / Sweden 1 non-sentinel NK NK Suisse / Switzerland 1 sentinel 58 yr No (n=1) NK: inconnu / not known Tableau 3 / Table 3 Isolements de virus A(H1N2) au cours de l hiver 21-2 / Influenza A(H1N2) viruses reported during the 21-2 season B/Victoria-like viruses were found mainly in younger children aged 5 14 years. Discussion In most EISS countries, the influenza A virus (H3N2) was the dominant influenza virus circulating in the population during the 21-2 season. In a number of countries this virus co-circulated with influenza B (e.g. in France and Germany). The influenza A(H1N1) subtype was detected sporadically. In most of the 154 EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 11 NOVEMBRE / NOVEMBER 22

9 du virus grippal de type B (par ex., en France et en Allemagne). Le sous-type A(H1N1) a été détecté de manière sporadique. Dans la plupart des pays participant à EISS, les taux de morbidité enregistrés au cours de l hiver 21 2 étaient faibles à moyens, illustrant une activité grippale faible à modérée. Le tableau 2 met en évidence la difficulté d obtenir des données de morbidité facilement comparables en Europe. Les taux de morbidité ont affiché des pics très variables, même entre pays voisins comme la Belgique (951 cas de syndromes grippaux pour 1 ) et les Pays-Bas (136 cas de syndromes grippaux pour 1 ). Ces variations s expliquent probablement par une multitude de facteurs, parmi lesquels : les différences dans les définitions de cas (12) et dans les systèmes de soins (par ex., la densité des médecins généralistes), certains réseaux EISS participating countries, the morbidity rates recorded during the 21 2 winter was low to medium, illustrating mild to moderate influenza activity. Table 2 highlights the difficulty of obtaining easily comparable clinical morbidity data for Europe. Morbidity rates peaked very differently, even between close neighbours like Belgium (951 cases of ILI per 1 population) and the Netherlands (136 cases of ILI per 1 population). These differences can probably be explained by a multitude of factors, including: different case definitions (12) differences in the health care systems (e.g. the density of general practitioners), some networks having sentinel paediatricians; the methods used to estimate the population denominators (13) and different Tableau 4 / Table 4 Isolement de virus de type B/Victoria/2/87 au cours de la saison 21-2 Influenza B/Victoria/2/87-like virus strains reported during the 21-2 season ayant des pédiatres sentinelles ; les méthodes utilisées pour évaluer les dénominateurs dans la population (13) ; et les différents taux de consultation pour la grippe selon la nécessité d obtenir un certificat médical justifiant l arrêt de travail (13). En Belgique, un certificat médical est nécessaire dès qu on s absente une journée en raison d une maladie (ce qui entraîne probablement une augmentation du taux de consultation pour la grippe), tandis qu aux Pays-Bas, aucun délai n est défini pour exiger un certificat médical justifiant l absence du travail (ce qui entraîne probablement un taux de consultation plus faible). Pays / Country Nombre d isolats Source Age Réseau / Network Number of isolates Allemagne / Germany sentinel -4 yr (1), 5-14 yr (12), 83 non-sentinel yr (3), yr (2), NK (1), -4 yr (2), 5-14 yr (59), yr (2), yr (2) France 8 4 sentinel 4 non-sentinel 11 yr (2x), 13 yr, 18 yr 2 yr, 3 yr, 6 yr, 48 yr Norvège 2 / Norway 2 4 non-sentinel 1 month, 4 yr, 9 yr, 12 yr Pays-Bas / The Netherlands 3 non-sentinel 3 month old baby, 2 yr, 36 yr Italie/ Italy 1 sentinel 9 yr 1 En Allemagne, 19 déclarations de virus B/ Victoria/2/87 (4 sentinelles, 15 non-sentinelles) ont été faites après la semaine 15. / In Germany 19 more reports of B/ Victoria/2/87-like viruses (4 sentinel, 15 non-sentinel) were made after week En Norvège, 3 déclarations de virus B/Victoria ont été faites après la semaine 15. Les cas étaient âgés de 12 mois, 5 ans et 13 ans. Le cas âgé de 12 mois est décédé après avoir présenté des symptômes d infections des voies respiratoires supérieures pendant une semaine. / In Norway 3 more reports of B/Victoria-like viruses were made after week 15. The ages of the cases were 12 months, 5 yr and 13 yr. The 12 month old child died unexpectedly after one week of symptoms of upper respiratory tract infection. Les résultats virologiques (figure 2) montrent que le nombre total de prélèvements sentinelles collectés par les réseaux varie énormément d une saison à l autre. En rapportant les chiffres sur 1 habitants, la Slovénie, la Belgique, la Suisse et la République tchèque ont fourni les plus grands nombres de prélèvements sentinelles durant l hiver 21-2 (données non montrées). Le groupe EISS n émet aucune recommandation sur le nombre de prélèvements sentinelles à collecter chaque semaine. Un inventaire mené en octobre 2 a révélé une grande disparité des protocoles de collecte de prélèvements sentinelles, allant de l inexistence de protocole à des recommandations sur le nombre total de prélèvements à effectuer chaque semaine par le médecin sentinelle (12). Les résultats virologiques (figure 2) révèlent également qu il y avait significativement plus de cas de grippe B dans les prélèvements sentinelles (32 % contre 13 % dans les prélèvements non-sentinelles, p <,1), et que la détermination du sous-type viral était significativement plus fréquente pour les prélèvements respiratoires sentinelles que pour les sources non-sentinelles (7 % contre 14 %, p <,1). Ceci pourrait être lié à l issue clinique généralement moins sévère des infections à virus grippal de type B comparées à celles dues au type A : les patients atteints de grippe B consultent plus souvent leur médecin qu à l hôpital (d où une sur-représentation des virus de type A dans les sources non-sentinelles) (14). Le sous-typage viral est significativement plus fréquent pour les prélèvements sentinelles, probablement parce que les laboratoires nationaux de référence doivent fournir aux médecins sentinelles une rétro-information sur les résultats d analyses. Ce constat pourrait également indiquer que les laboratoires nationaux de référence ont décidé d accorder plus d attention à ces prélèvements, car ils proviennent consultation rates for influenza associated with the need to have a medical certificate for sick leave (13). In Belgium, a medical certificate is required from a physician for a single day of absence due to illness (probably leading to a higher consultation rate), whilst in the Netherlands there is no determined time limit for which a medical certificate is required to be absent from work (probably leading to a lower consultation rate). The virological results (figure 2) reveal that there are large variations in the total number of sentinel samples collected by the networks each season. In terms of sentinel specimens collected per 1, population, Slovenia, Belgium, Switzerland and the Czech Republic collected the most sentinel specimens during the 21-2 season (data not shown). The EISS group does not have any recommendation on the number of sentinel specimens to be collected each week. An inventory carried out in October 2 found a wide variety of sentinel specimen collection protocols ranging from the absence of protocol to recommendations on the total number of specimens each sentinel physician should collect each week (12). The virological results (Figure 2) also reveal that there were significantly more cases of influenza B in sentinel specimens than in non-sentinel specimens (32% versus 13%, p <.1), and that sentinel respiratory specimens were significantly more frequently subtyped than non-sentinel respiratory specimens (7% versus 14%, p <.1). The former could be related to the generally less severe clinical outcome of infections of influenza B viruses in comparison with those of influenza A: more often, patients with influenza B would be seen by their physician rather than in a hospital (resulting in an overrepresentation of influenza A viruses from non-sentinel sources) (14). The finding that sentinel specimens were significantly more frequently subtyped is probably related to the fact that the national reference laboratories are responsible for providing the sentinel practitioners with feedback on the test results. It may also be an indication that the national reference laboratories have decided to pay more attention to these specimens, as they come from a clearly defined population (community-based data) and are a better indicator of virological activity in the general population. The WHO announced the isolation of a new strain of the influenza A virus A(H1N2) in early February 22 based on information from the WHO global influenza surveillance programme, and the PHLS surveillance of EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 11 NOVEMBRE / NOVEMBER

10 Figure 3 Distribution selon l âge des cas d infection à virus grippaux de type A(H1N2) et B/Victoria/2/87 déclarés à EISS de la semaine 4 à la semaine 15 au cours de la saison grippale 21-2 / Age distribution of cases infected with influenza A(H1N2) and B/Victoria/2/87-like viruses reported to EISS from week 4 to week 15 in the 21-2 influenza season. Nombre d'isolats / Number of isolates Virus H1N2 / H1N2 virus Virus B/Victoria / B/Victoria-like virus NK: inconnu / not known NK Groupe d'âge / Age group d une population clairement définie (données basées sur la communauté), et constituent un meilleur indicateur de l activité virologique dans la population générale. L OMS a annoncé l isolement d une nouvelle souche du virus grippal de type A A(H1N2) au début du mois de février 22, d après les informations de son programme global de surveillance de la grippe et les activités de surveillance de la grippe du PHLS en Angleterre et au Pays de Galles. La nouvelle souche semble provenir de la recombinaison de deux virus humains actuellement en circulation (H1N1 et H3N2) pour produire le virus H1N2 (15). Ce sous-type incluant des composants des deux virus de type A inclus dans le vaccin actuel (H1N1 et H3N2), les personnes vaccinées ont dû développer une bonne immunité contre cette souche virale, comme en témoigne la distribution des cas de grippe selon l âge, la grippe associée au nouveau sous-type touchant de manière prépondérante les groupes d âge plus jeunes (figure 2). Ces groupes sont plus exposés aux infections primaires et il est moins probable que ces enfants aient été vaccinés. Ce dernier point est illustré par le fait qu aucun des cas connus rapporté à EISS n avait été vacciné. Dans tous les pays, à l exception de l Angleterre et de l Irlande, les cas de grippe A(H1N2) déclarés à EISS correspondaient à des isolats sporadiques. Globalement, les données rapportées par le système de surveillance EISS suggèrent que le nouveau sous-type (H1N2) ne circulait pas largement en Europe durant la saison Il reste à voir si cela sera encore le cas pendant la saison grippale La recombinaison donnant lieu à la nouvelle souche virale a pu résulter d un événement sporadique qui ne persistera pas, ou alors ce virus pourrait remplacer la souche A(H1N1) qui circule en Europe. Des virus de la lignée B/Victoria/2/87 ont été isolés sporadiquement en Europe pendant la saison grippale 21-2, en particulier à la fin de la saison. L Allemagne a déclaré un grand nombre d isolements (12) à partir de la semaine 1/22, principalement issus de sources non-sentinelles. Ces données doivent être interprétées avec précaution, car beaucoup ont pu provenir d investigations d épidémies de grippe (ce qui attribuerait beaucoup d isolements aux prélèvements non-sentinelles). Ces isolements représentaient globalement 2 % des virus de grippe B circulant en Allemagne au cours de la saison 21-2 (1 % de prélèvements sentinelles et 23 % non-sentinelles). L identification des virus circulant dans la population et la reconnaissance des mutations virologiques sont des objectifs majeurs de EISS. L émergence de deux nouveaux virus pendant la saison 21-2 a montré le bénéfice d un système qui facilite l échange rapide d informations en Europe. Alors que l impact du nouveau sous-type H1N2 et des virus de lignée B/Victoria/2/87 n est pas important en termes de morbidité ou de mortalité, il souligne la nécessité d une surveillance permanente des virus circulants afin de détecter influenza in England and Wales. The new strain appears to have arisen by reassortment of the two currently circulating human viruses (H1N1 and H3N2) to produce the H1N2 virus (15). Because the new strain is a combination of the two influenza A components contained in the current season s vaccine (H1N1 and H3N2), people who received the vaccine should have developed a good level of immunity to the new strain. This is reflected in the age distribution of cases with younger age groups predominantly affected by the new subtype (see Figure 2). The younger age groups in the population are more susceptible to primary infection and also less likely to have received the vaccine. The latter point is illustrated by the fact that where reported, none of the cases reported to EISS had been vaccinated. In all countries, except England and Ireland, reports of influenza A(H1N2) made to EISS represented sporadic isolates. Overall, the data reported to the EISS surveillance scheme suggest that the new subtype (H1N2) was not circulating widely across Europe during the 21-2 season. It remains to be seen whether this will continue to be the case during the forthcoming 22-3 influenza season. The reassortment that led to the new virus strain may have been a sporadic event, which will not persist, or alternatively this virus may replace the influenza A (H1N1) strain that is circulating across Europe. There were generally sporadic isolations of influenza B/Victoria/2/87- lineage viruses in Europe during the 21-2 influenza season, and these mainly occured at the end of the season. Germany reported a large number of isolations (12) from week 1/22 onwards, mainly from non-sentinel sources. These reports should be interpreted with care as many of them may have come from investigations of influenza outbreaks (which would lead to many isolations in non-sentinel specimens). Overall, these viruses represented 2% (1% in sentinel specimens and 23% in non-sentinel specimens) of influenza B viruses circulating in Germany during the 21-2 season. Identification of circulating viruses within the population, and the recognition of virological changes are important EISS objectives. The emergence of two novel viruses during the 21-2 season exemplified the benefit of having a system to facilitate the rapid exchange of information across Europe. Whilst the impact of the new H1N2 subtype and the B/Victoria/2/87-lineage viruses was not substantial in terms of either morbidity or mortality, it highlights the need for continual surveillance of circulating viruses to detect the emergence or re-emergence of viruses with pandemic potential. In addition, detection of new strains has implications on the diagnostic methodology currently undertaken by countries participating in EISS. Until now, the subtyping of influenza A viruses 156 EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 11 NOVEMBRE / NOVEMBER 22

11 l émergence ou la ré-émergence de virus dotés d un potentiel pandémique. De plus, la détection de nouvelles souches comporte des implications sur les méthodes de diagnostic actuellement utilisées par les pays participant à EISS. Jusqu à présent, le sous-typage des virus de la grippe A reposait sur la caractérisation d un élément de l hémagglutinine (HA). Détecter le sous-type A(H1N2) signifie qu il sera à présent nécessaire aux laboratoires de caractériser également la neuraminidase (NA) de toutes les souches virales de type A isolées. Avant la saison 21-2, les virus de la grippe B circulants était antigéniquement très proches du virus B/Sichuan/379/99, les virus de la lignée B/Victoria restant confinés aux régions de l Asie de l est (Chine, Japon) depuis le début des années 199. Cependant, durant la saison 21-2, les virus B/Victoria/2/87 similaires à la lignée B/HongKong/33/21 se sont répandus dans un nombre croissant de pays en Europe et en Amérique du nord (16). On estime que cette souche deviendra encore plus répandue, et pourrait même remplacer les virus de type B/Sichuan/379/99 en temps opportun. Sachant cela, la composition du vaccin pour la saison à venir 22-3, contient le virus de type B/HongKong/33/21. La composition vaccinale pour la saison 22-3 (pour l hiver dans l hémisphère nord) a été annoncée par l organisation mondiale de la santé à Genève. En voici la composition détaillée : un virus de type A/New Caledonia/2/99 (H1N1) un virus de type A/Moscow/1/99 (H3N2) (la souche vaccinale A/Panama/27/99 est largement utilisée) un virus de type B/HongKong/33/21. has been based on the characterisation of the haemagglutinin (HA) component of the influenza virus. Detection of the influenza A(H1N2) subtype means that it will now be necessary for laboratories to additionally undertake characterisation of the neuraminidase (NA) component of all influenza A viruses isolated. Prior to the season, the influenza B viruses circulating globally were antigenically closely related to B/Sichuan/379/99, with influenza B viruses of the B/Victoria-lineage remaining confined to regions in East Asia (China, Japan) since the early 199s. During the 21-2 season, however, influenza viruses of the B/Victoria/2/87-lineage similar to B/HongKong/33/21-like virus spread in an increasing number of countries in Europe and North America (16). It is anticipated this strain will become more widespread and may even replace the B/Sichuan/379/99- like viruses in due course. In light of this fact, the vaccine composition for the coming season, 22-3, incorporates a B/HongKong/33/21- like virus. The composition of the influenza vaccine for the 22-3 season (Northern hemisphere winter) was announced by the World Health Organisation in Geneva. The vaccine will contain: an A/New Caledonia/2/99 (H1N1)-like virus an A/Moscow/1/99 (H3N2)-like virus (the widely used vaccine strain is A/Panama/27/99) a B/HongKong/33/21-like virus. Cet article a été écrit au nom de tous les membres EISS / This article was written on behalf of all EISS members: Alexandrescu V (RO), Aymard M (FR), Bartelds AIM (NL), Buchholz U (DE), Brydak L (PO), Christie P (UK), Cohen JM (FR), Domegan L (IRL), Falcao I (PT), Fleming DM (UK), Grauballe P (DK), Haas, W (DE), Havlickova M (CZ), Heckler R (DE), Heijnen M-L (NL), Hungnes O (N), Iversen B (N), de Jong JC (NL), Kaiser L (CH), Kramer M (DE), Kristufkova Z (SK), Lina B (FR), Linde A (SW), Lupulescu E (RO), Machala M (PO), Manuguerra J.-C. (FR), de Mateo S (ES), Meerhoff T (NL), Mosnier A (FR), Müller D (CH), Nolan D (IRL), O Flanagan D (IRL), Paget WJ (NL), Perez-Brena P (ES), Penttinen P (SW), Pierquin F (B), Pregliasco F (IT), Prosenc K (SL), Rebelo de Andrade H (PT), Samuelsson S (DK), Schweiger B (DE), Socan M (SL), Thomas D (UK), Thomas Y (CH), Tumova B (CZ), Uphoff H (DE), Valette M (FR), Vega T (ES), van der Velden K (NL), van der Werf S (FR), Watson J (UK), Yane F (B) et Zambon M (UK). Remerciements / Acknowledgements EISS n existerait pas sans la participation régulière des médecins sentinelles à travers l Europe. Nous les remercions d avoir rendu ce système de surveillance possible / EISS would not exist without the regular participation of sentinel physicians across Europe. We would like to thank them for making this surveillance scheme possible. Participants : Allemagne / Germany : ArbeitsGemeinschaft Influenza, Marburg; Robert Koch Institute, Berlin; Niedersächsisches Landesgesundheitsamt, Hannover Belgique / Belgium : Scientific Institute of Public Health - Louis Pasteur, Bruxelles Danemark / Denmark : Statens Serum Institut, Copenhagen Espagne / Spain : Instituto de Salud Carlos III, Madrid; Sentinel Networks of Madrid, Castilla y Leon, Valencia, Pais Vasco, Guadalajara and Andalucia France : Groupes Régionaux d Observation de la Grippe, Open Rome, Paris; Institut Pasteur, Paris; Centre Hospitalo-Universitaire, Lyon Grande-Bretagne / Great Britain : Royal College of General Practitioneers, Birmingham; PHLS Communicable Disease Surveillance Centre, London; PHLS Central Public Health Laboratory, London; Scottish Centre for Infection and Environnemental Health, Glasgow; Communicable Disease Surveillance Centre, Cardiff Irlande / Ireland : Irish College of General Practitioners, Dublin; National Disease Surveillance Centre, Dublin Italie / Italy : Istituto di Virologia, Milano; Dipartimento di Scienze della Salute, Genova; Istituto Superiore di Sanita, Roma Norvege / Norway : National Institute of Public Health, Oslo Pays-Bas / Netherlands : Netherlands Institute for Health Services Research, Utrecht; National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven; Erasmus University, Rotterdam Pologne / Poland : National Institute of Hygiene, Warsaw Portugal : Instituto Nacional de Saude, Lisboa République Tchèque / Czech Republic : National Institute of Public Health, Praha; National Influenza Center, Praha République Slovaque / Slovak Republic : State Health Institute of the Slovak Republic, Bratislava Roumanie / Romania : Cantacuzino Institute, Bucharest Slovénie / Slovenia : Institute of Public Health, Ljubljana Suède / Sweden : Swedish Institute for Infectious Disease Control, Solna Suisse / Switzerland : Swiss Federal Office of Public Health, Bern; National Centre for Influenza, Hôpital Cantonal Universitaire, Geneva References 1. Glezen WP. Serious morbidity and mortality associated with influenza epidemics. Epidemiolo. Rev. 1982; 4: Fleming DM. The contribution of influenza to combined acute respiratory infections, hospital admissions, and deaths in winter. Com. Dise. Public Health 2; 3: Simonsen L, Clarke MJ, Williamson GD, Stroup DF, Arden NH, Schonberger LB. The impact of influenza epidemics on mortality: introducing a severity index. American Journal of Public Health 1997; 87: Paget WJ, Aguilera J-F on behalf of EISS (European Influenza Surveillance Scheme). Influenza pandemic planning in Europe. Eurosurveill. 21; 6: Zambon M. Sentinel surveillance of influenza in Europe, 1997/1998. Eurosurveill. 1998; 3: Aymard M, Valette M, Lina B, Thouvenot D, the members of Groupe Régional d Observation de la Grippe and European Influenza Surveillance Scheme. Surveillance and impact of influenza in Europe. Vaccine 1999: 17: S3-S Manuguerra J-C, Mosnier A on behalf of EISS (European Influenza Surveillance Scheme). Surveillance of influenza in Europe from October 1999 to February 2. Eurosurveill. 2; 5: Manuguerra J-C, Mosnier A, Paget W on behalf of EISS (European Influenza Surveillance Scheme). Monitoring of influenza in the EISS European network member countries from October 2 to April 21. Eurosurveill. 21; 6: Fleming DM, Chakraverty P, Sadler C, Litton P. Combined clinical and virological surveillance of influenza in winters of 1992 and BMJ 1995; 311: Snacken R, Manuguerra JC, Taylor P. European Influenza Surveillance Scheme on the Internet. Methods of Information in Medicine 1998; 37, The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. Final EU recommendation for the influenza vaccine composition for the season 22/23. London, 21 March 22 [see: Aguilera J-F, Paget WJ, Manuguerra J-C on behalf of EISS (European Influenza Surveillance Scheme) and EuroGROG. Survey of influenza surveillance systems in Europe Report. December 21. WWW. EISS.org/documents/inventory-survey.pdf 13. European Influenza Surveillance Scheme. Annual report: 2-21 influenza season. Utrecht, the Netherlands: Nivel, December 21 [can be downloaded from the EISS website]. 14. Claas E, de Jong JC, Bartelds A, Bijlsma K, Rothbarth P, de Groot R, Rimmelzwaan G, Osterhaus A. Influenza types and patient population. Lancet 1995, 346: Zambon, MC. Shifty drifter up to no good. Lancet Infect. Disea. 22; Vol. 2: WHO. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the influenza season. Wkly Epidemiol. Rec. 22; 8: EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 11 NOVEMBRE / NOVEMBER

12 EUROSYNTHÈSE Création d un protocole d évaluation de la qualité des données sur la grippe recueillies par les médecins sentinelles en Europe EUROROUNDUP Development of a protocol to evaluate the quality of clinical influenza data collected by sentinel practitioners in Europe JF Aguilera 1, WJ Paget 2, J van der Velden 2 1 Respiratory Division, Communicable Disease Surveillance Centre, Public Health Laboratory Service, Londres, Royaume-Uni 2 European Influenza Surveillance Scheme (EISS), Netherlands Institute for Health Services Research (NIVEL), Utrecht, Pays-Bas JF Aguilera 1, WJ Paget 2, J van der Velden 2 1 Respiratory Division, Public Health Laboratory Service Communicable Disease Surveillance Centre, London, United Kingdom 2 European Influenza Surveillance Scheme (EISS), Netherlands Institute for Health Services Research (NIVEL), Utrecht, the Netherlands EISS a mis en place un protocole d évaluation de la qualité des données cliniques recueillies par les réseaux sentinelles de surveillance de la grippe. Appliqué dans trois régions espagnoles et en Belgique, ce protocole a permis de produire des recommandations pour améliorer la qualités des activités de surveillance. EISS implemented an evaluation protocol to assess the quality of clinical data collected by sentinel networks for the surveillance of influenza. The protocol was applied in Belgium and in three regions in Spain where it resulted in recommendations to improve the national and regional surveillance networks. Introduction e programme européen de surveillance de la grippe (European Influenza LSurveillance Scheme, EISS) vise à faciliter la collaboration entre pays européens dans le domaine de la surveillance de la grippe (lire l article p ). EISS a développé deux protocoles pour évaluer la qualité des données cliniques et virologiques recueillies par les réseaux de surveillance basés sur la déclaration des médecins sentinelles en Europe. Ces protocoles avaient pour objectifs : a) conduire à la standardisation du recueil des données, b) améliorer la surveillance de l activité grippale et la qualité des données, c) faciliter le partage des données au niveau européen, d encourager et d) encourager et faciliter l accès aux nouveaux pays qui souhaitent participer à EISS (1,2). Cet article décrit brièvement le protocole d évaluation de la qualité des données cliniques recueillies par les médecins sentinelles, et les expériences qui en ont découlé durant la saison grippale Méthodes Le protocole d évaluation de EISS est basé sur les recommandations des Centres de prévention et de contrôle des maladies (Centers for Disease Control and Prevention, CDC Atlanta) et de l Organisation mondiale de la santé (OMS) (2,3). Deux questionnaires ont été conçus et pré-testés aux Pays-Bas et en France pour être administrés : (a) en direct aux coordinateurs des réseaux au niveau régional et/ou national, (b) en direct ou par téléphone, selon les contraintes logistiques, à un échantillon de médecins sentinelle représentatif par rapport à leur localisation géographique et/ou leur spécialité (généralistes/pédiatres). Les questionnaires traitaient des caractéristiques des réseaux suivants, au niveau des coordinateurs et/ou des médecins sentinelle : Sensibilité et spécificité du réseau, comprenant les informations sur le nombre de médecins sentinelle et l utilisation : 1) d une définition de cas pour la grippe et l adhésion des médecins à cette définition, 2) d un seuil épidémique pour estimer l importance de la morbidité associée à la grippe, 3) de l incidence du syndrome grippal ou de l infection respiratoire aiguë (IRA) comme numérateur pour mesurer l activité grippale, 4) d un dénominateur basé sur la population ou sur le nombre de consultations, 5) de groupes d âge pour la classification des cas, et 6) de critères de collecte des prélèvements cliniques; Représentativité des médecins sentinelle par rapport à la population médicale nationale/régionale et représentativité de la population couverte par ces praticiens par rapport à la population totale; Rapidité des déclarations des données hebdomadaires et capacité à détecter les changements de tendance en temps utile; Activités du réseau, dont la production de rapports, les publications, la communication, la formation des médecins sentinelle ou des personnels, et la conduite d activités pouvant améliorer la pratique; Ressources du réseau. Le protocole d évaluation a été mis en place au cours des visites sur le terrain au niveau des coordinateurs et des médecins sentinelles en Belgique et dans trois réseaux régionaux en Espagne (Aragón, Castilla y León, et la communauté de Madrid). Ces réseaux ont été sélectionnés en raison de leur participation à EISS, de la volonté des coordinateurs de contribuer à l évaluation, des contraintes logis- Introduction he European Influenza Surveillance Scheme (EISS) aims to facilitate Tcollaboration between European countries on influenza surveillance (see article p ). EISS has developed two protocols to evaluate the quality of clinical and virological data collected by surveillance networks based on sentinel practitionners (sp) reporting in Europe. The rationale for developing these protocols was to: a) move towards standardisation of data collection, b) improve the surveillance of influenza activity and data quality, c) facilitate the sharing of data at a European level, and d) encourage and facilitate access to new member states wanting to join the Scheme (1,2). This paper briefly describes the protocol to evaluate the quality of clinical data collected by SPs and the resulting experiences during the 21 2 influenza season. Methods The EISS evaluation protocol is based on the Centers for Disease Control and Prevention (CDC Atlanta), and the World Health Organization (WHO) guidelines (2,3). We designed and pre-tested in the Netherlands and France two questionnaires to be administered: (a) face to face to the networks coordinators at regional and/or national level, and (b) either face to face or by telephone, depending on logistic constraints, to a representative sample of sentinel practitioners -in terms of either or both geographical location, and medical speciality (general practitioners/paediatricians). The questionnaires addressed the following networks attributes, at the coordination and / or the sentinel practitioners levels: Sensitivity and specificity of the network, including information on the number of SPs and the use of : 1) a case definition for influenza and the adherence of SPs to it, 2) an epidemic threshold to estimate the magnitude of morbidity related to influenza, 3) incidence of influenzalike illness (ILI) or acute respiratory infection (ARI) as a numerator for measuring influenza activity, 4) a population-based or encountersbased denominator, 5) age groups for the classification of cases, and 6) criteria for collection of clinical specimens; Representativeness of sentinel practitioners to all national/regional practices, and of the population covered by sentinel practitioners to the general population; Timeliness for reporting weekly data, and ability to detect changes in trends in a timely way; Network output including reports, publications, communication, training to sentinel practitioners or staff, and activities leading to improved practice; Resources for the network. We implemented the evaluation protocol during on site visits, at both coordination and sentinel practitioners levels, in the Belgian and three regional Spanish networks (Aragón, Castilla y León, and the Madrid Community). These networks were selected according to their EISS membership, the willingness of their coordinators to participate in the evaluation, logistic constraints, and because the EISS coordination centre wanted to evaluate a national network made up of regional networks (in 158 EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 11 NOVEMBRE / NOVEMBER 22

13 Tableau / Table Résultats préliminaires du protocole d évaluation / Preliminary results of the evaluation protocol Caractéristiques / Characteristics Belgique / Belgium Espagne / Spain Aragón Castilla y León Madrid Evaluation sur site (jours) On-site evaluation (days) Population totale (million) Total population (million)* Nombre de médecins sentinelle interviewés / Number of sentinel 18 (35 %) 1 (14 %) 1 (29 %) 9 (36 %) practitioners interviewed Nombre de médecins sentinelle et % de tous les médecins généralistes nationaux/régionaux / 51 (.4 %) 7 (7. %) 35 (1.4 %) 25 (3.4 %) Number of SPs and % of all national/regional GPs Représentativité de la population Géographique (province) / Age, facteurs Age, urbain/rural/ Age, sexe, couverte par le réseau / Geographical (province) socio-économiques / facteurs socio- urbain / rural / Representativeness of population Age, socio-economical économiques / Age, sex, covered by network factors Age, urban/rural, urban/rural socio-economical factors Pourcentage des médecins sentinelle interviewés utilisant la définition de cas standardisée du réseau / 44 % 3 % 4 % 11 % Percentage of interviewed SPs using the network standardised case definition Nombre de prélèvements reçus par le laboratoire (saison 21-22) / Number of swabs received at the laboratory (21-22 season) Délai moyen pour la déclaration des résultats des prélèvements aux médecins sentinelle (jours) / Average delay for reporting swab results to SPs (days) * Estimée en janvier 21 / Estimated in January 21. Le protocole d évaluation a été mis en place par les réseaux de surveillance de la grippe en Belgique, et en Espagne (Castilla y León, Aragón et Madrid). Saison de la grippe / The evaluation protocol was implemented in influenza surveillance networks in Belgium, and Spain (Castilla y León, Aragón and Madrid). Influenza season tiques, et parce que le centre de coordination de EISS souhaitait évaluer un réseau national composé de réseaux régionaux (en Espagne). Le protocole d évaluation standardisé inclut un format de rapport pour faciliter la formulation des conclusions et des recommandations, basées sur des pratiques de surveillance généralement acceptées, obtenues par une revue de la littérature, des standards OMS/CDC, du consensus actuel au sein de EISS, et des pratiques de surveillance en Europe (4). Résultats Tous les réseaux ont rempli les standards internationaux ou les exigences de EISS en termes de :1) simplicité et acceptabilité des activités de surveillance, 2) types de numérateur (syndrome grippal dans tous les réseaux, ainsi que l IRA en Belgique), groupes d âge, dénominateurs (basés sur la population), définitions de cas et critères de prélèvement, 3) exhaustivité des déclarations (plus de 95%), 4) utilisation de seuils épidémiques (non utilisé en Aragón), 5) appui par les laboratoires de référence, 6) rapidité des déclarations de données et détection des modifications d incidence, et 7) ressources (voir tableau). Chaque coordinateur de réseau a reçu un rapport d évaluation basé sur le format standard, comportant une description des caractéristiques du réseau, des conclusions et des recommandations. Pour tous les réseaux, les recommandations faites aux coordinateurs portaient sur l amélioration de l adhésion Spain). The standardised evaluation protocol includes a report format to facilitate the formulation of conclusions and recommendations based on generally accepted surveillance practices, obtained from a literature review, WHO/CDC standards, current consensus reached within EISS, and surveillance practices in Europe (4). Results All networks fulfilled either international standards or EISS requirements in terms of : 1) simplicity and acceptability of influenza surveillance activities, 2) types of numerator (ILI in all networks as well as ARI in Belgium), age groups, denominators (population-based), case definitions and criteria for swabbing, 3) completeness of reports (over 95%), 4) use of epidemic thresholds (not used in Aragón), 5) laboratory support, 6) timeliness of reporting data and detecting trends, and 7) resources (see Table). Each network coordinator has received an evaluation report that is based on a standard format and includes a description of the network s attributes, conclusions and recommendations. For all networks, the recommendations made to the coordinators included improving sentinel practitioners adherence to the national/regional case definitions and criteria EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 11 NOVEMBRE / NOVEMBER

14 des médecins sentinelle aux définitions de cas nationales/régionales et sur les critères de prélèvement. De plus, les recommandations suivantes, spécifiques à divers réseaux ont été émises : En Belgique : augmenter le nombre de médecins sentinelle, améliorer leur représentativité géographique, organiser régulièrement des réunions afin de discuter des points épidémiologiques et virologiques de la saison précédente, et harmoniser les méthodes utilisées pour établir les seuils épidémiques des IRA et des syndromes grippaux; En Espagne : augmenter le nombre de réseaux régionaux impliqués dans la collecte et de la déclaration des données cliniques et virologiques au niveau national (actuellement huit réseaux pour 17 régions espagnoles), et améliorer la standardisation des méthodes utilisées pour établir les seuils épidémiques au niveau des réseaux régionaux. Au niveau national, réduire le délai de transmission des résultats des prélèvements aux médecins sentinelle. Conclusion Le réseau EISS a développé un protocole d évaluation pour déterminer la qualité des données cliniques recueillies par les médecins sentinelles au sein d EISS. Ce protocole permet de décrire en détail le réseau de surveillance et de partager les expériences régionales/nationales avec d autres réseaux, en Europe ou ailleurs. Il devrait faciliter l amélioration et l harmonisation des activités de surveillance de la grippe en Europe, et devenir une référence utile pour les nouveaux réseaux désirant rejoindre EISS. for swabbing. Additionally, the following network-specific recommendations were made: In Belgium, to increase the number of sentinel practitioners, to improve their geographical representativeness, to organise regular meetings to discuss epidemiological and virological issues of the previous season, and to harmonise the methods used to establish the epidemic thresholds for ARI and ILI; In Spain, to increase the number of regional networks collecting and reporting clinical and virological data to the national level (currently eight out of 17 Spanish regions), and to improve the standardisation of methods used to establish epidemic thresholds in regional networks. At a regional level, to reduce the delay of reporting swab results to sentinel practitioners. Conclusion The EISS group has developed an evaluation protocol to assess the quality of clinical data collected by sentinel practitioners within EISS. This protocol allows an in-depth description of the surveillance network, and the sharing of national/regional experiences with other networks in Europe and elsewhere. It should facilitate the improvement and harmonisation of influenza surveillance activities in Europe, and be a valuable reference for new networks wanting to join EISS. Remerciements / Acknowledgements La Direction Générale de la Santé et de la Protection du Consommateur de la Commission Européenne a financé le projet d évaluation. Nous souhaitons remercier les personnes suivantes pour l aide apportée dans l analyse et la mise en place du protocole d évaluation / The Health and Consumer Protection Directorate-General of the European Commission funded this evaluation project. We would like to thank the following persons for testing and implementing the evaluation protocol: Aad Bartelds (Netherlands Institute for Health Services Research, NIVEL, Utrecht): Anne Mosnier (France GROG, Paris); Fernande Yane and Frederic Pierquin (Institut Scientifique de Santé Publique, Brussels); Tomas Vega and Raul Ortiz de Lejarazu (Consejería de Sanidad y Bienestar Social y Centro de Gripe de Valladolid, Castilla y León); Maria Ordobas and Silvia Fernandes (Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid), Alberto Larrosa and Marta Fajó (Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza); Manuel Omeñaca Teres (Laboratorio de Microbiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza); Pilar Perez (Laboratorio de Referencia de Virología, Centro Nacional de Microbiología, Instituto Carlos III); Salvador de Mateo Ontañón (Servicio de Vigilancia Epidemiológica, Centro Nacional de Epidemiología, Madrid); and all sentinel practitioners who participated in the evaluation in Aragón, Belgium, Castilla y León, France, Madrid Community, and the Netherlands. Une copie du protocole d évaluation peut être obtenue sur demande à Jean-Francois Aguilera (jaguilera@phls.org.uk). Elle sera mise en ligne sur le site internet de EISS ( à la fin de l année 22 / A copy of the evaluation protocol can be obtained by contacting Jean-Francois Aguilera (jaguilera@phls.org.uk). It will be posted on the EISS website ( by the end of 22. References 1. WHO. Communicable Disease Surveillance and Response, Protocol for the evaluation of epidemiological surveillance systems. ( 2. WHO. Department of Communicable Disease Surveillance and Response, Protocol for the assessment of national communicable disease surveillance and response systems; Guidelines for assessment teams. ( 3. CDC. Updated guidelines for evaluating surveillance systems: recommendations from the guidelines working group. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 21; 5(RR13): ( 4. Aguilera J-F, Paget WJ, Manuguerra J-C on behalf of EISS (European Influenza Surveillance Scheme) and EuroGROG. Survey of influenza surveillance systems in Europe. Report, December EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 11 NOVEMBRE / NOVEMBER 22

15 EUROSYNTHÈSE Evaluation du contrôle de qualité des tests pour la grippe et le VRS en Europe, saison 2-1 EUROROUNDUP Quality control assessment of influenza and RSV testing in Europe: 2-1 season M. Valette, M. Aymard Centre national de Référence Grippe, Laboratoire de Virologie HCL, Lyon, France M. Valette, M. Aymard Centre national de Référence Grippe, Laboratoire de Virologie HCL, Lyons, France L évaluation du contrôle de qualité (ECQ) a été initiée pour estimer la qualité des analyses pour la détection et l identification des virus grippaux et du virus respiratoire syncytial (VRS) dans les centres de référence nationaux appartenant au Réseau européen de surveillance de la grippe (EISS). Des prélèvements ont été codés et envoyés à 16 laboratoires en deux panels de 12 prélèvements dans un intervalle de deux semaines pendant la saison d hiver 2-1. Les titres d anticorps au test IHA ont été notifiés par 6 % des laboratoires (n=16), et les résultats étaient corrects pour 56 % d entre eux. Un laboratoire a rapporté une fausse détection d anticorps à la grippe B et pour les autres, la sensibilité était très variable. Pour la souche A(H3N2), la sensibilité des tests pour l identification du virus grippal variait de 1 à 1 TCID5/ml. Le sous-typage de la grippe A a été réalisé par 87 % des laboratoires, avec 31 % de résultats corrects. Six laboratoires ont effectué la caractérisation des variants, parfaitement réussie pour la moitié d entre eux. La technique de RT-PCR a été utilisée par 56 % des laboratoires pour les diagnostics ; les résultats étaient spécifiques et la sensibilité équivalente à celle de la culture cellulaire. The Quality Control Assessment (QCA) was initiated to evaluate the quality of the influenza and respiratory syncytial virus (RSV) testing in the national reference centres belonging to the European Influenza Surveillance Scheme (EISS) network. Samples were coded and sent in two panels of 12 samples within a two week interval to 16 laboratories during the 2-1 winter season. The antibodies titration by HI test was reported by 6% of the laboratories (n=16), and the results were correct for 56% of them. One false detection of influenza B antibodies was reported by one laboratory, and for the others the sensitivity varied widely. The sensitivity of the tests for the detection of influenza virus varied for A(H3N2) from 1 to 1 TCID5/ml. The influenza A subtyping was performed by 87% of the laboratories, and 31% gave correct results. The characterisation of the variants was undertaken by six laboratories and half of them fully achieved it. Fifty six percent of the laboratories used RT-PCR for the diagnosis; the results were specific and the sensitivity equivalent to the cell culture. Introduction e Réseau EISS (European Influenza Surveillance Scheme) est un réseau Leuropéen de 18 pays qui recueille des données épidémiologiques et virologiques sur une base hebdomadaire (1). Ce réseau communique l information sur les virus grippaux détectés, puis lance l alerte épidémique si besoin, et suit l impact et la dissémination de l épidémie dans les pays participants. Les Centres nationaux de référence (CNR) de chaque pays sont chargés de l isolement et de la caractérisation du type, du sous-type et idéalement, du variant des virus grippaux en circulation. Les virus sont comparés aux souches prototypes du vaccin afin de vérifier leur adéquation et de sélectionner de nouveaux variants pour la prochaine composition vaccinale. Le virus respiratoire syncytial (VRS) est également responsable d épidémies hivernales. Cette infection est souvent sévère et les manifestations cliniques peuvent être similaires à celles de la grippe. Le diagnostic viral étiologique est donc également important pour contrôler l efficacité du vaccin anti-grippal. Une harmonisation des méthodes utilisées pour recueillir des données cliniques, épidémiologiques et virologiques concernant la grippe en Europe est nécessaire, et une évaluation du contrôle de qualité (ECQ) virologique a été initiée pendant la saison d hiver 2-1. L objectif de l ECQ était d analyser la sensibilité et la spécificité des tests de laboratoire utilisés pour la détection des virus grippaux et des VRS. Tous les laboratoires ont participé sur la base du volontariat. Le laboratoire de virologie de Lyon était responsable de l évaluation et tous les résultats lui ont été adressés pour analyses ultérieures. Méthodes Prélèvements post-vaccination Quatre échantillons de serums post vaccination prélevés chez des adultes ont été envoyés pour l ECQ. Le statut immunitaire des personnes vaccinées doit être évalué par le titrage d anticorps anti-hémagglutinine (anti-ha). Les données sur l inhibition de l hémagglutination (IHA) correspondent aux titres observés (inverses des dilutions de sérum). Les résultats ont été analysés en comparant les résultats d IHA avec le titre attendu. Les résultats étaient considérés corrects si le titre rapporté restait inférieur au double du titre attendu. Prélèvements des voies aériennes Les prélèvements simulés des voies respiratoires comportaient un mélange de cellules infectées et non-infectées, et des cellules MDCK et HEp2 non-infectées étaient également comprises dans les panels, comme contrôles négatifs. Introduction he European Influenza Surveillance Scheme (EISS) is a European Tnetwork of 18 countries collecting epidemiological and virological data on a weekly basis (1). This surveillance scheme provides information about the influenza viruses detected, then issues an alert whenever there is a risk for an epidemic, and monitors the impact and the spread of the epidemic in participating countries. National reference centres (NRCs) in each country are in charge of the isolation and the characterisation of the type, subtype, and ideally, the variant of circulating influenza viruses. The viruses are compared to the vaccine prototype strains in order to verify the adequacy of the strains and select new variants for the next vaccine composition. The respiratory syncytial virus (RSV) is also responsible for winter epidemics. This infection is often severe and the clinical manifestations can be similar to influenza. The aetiological viral diagnostic is therefore also of major importance for the control of influenza vaccine efficacy. The harmonisation of methods used to collect clinical, epidemiological and virological data concerning influenza in Europe is necessary, and a virological quality control assessment (QCA) was initiated during the 2-1 winter season. The QCA was designed to test the sensitivity and specificity of the diagnostic tests used for influenza and RSV viruses. All of the participating laboratories were volunteers. The Laboratory of virology in Lyons carried out the QCA, and all results were sent back to this laboratory for further analysis. Methods Post vaccination samples A selection of four post vaccination sera taken from adults were sent for the QCA. The immune status of vaccinees must be estimated by the titration of anti-haemagglutinin antibodies. The haemagglutination inhibition (HI) data consisted of observed titres (reciprocal of serum dilution). The results were analysed by comparing the HI data with the expected titre. The results were considered correct if the reported titre differed by no more than twofold. Respiratory samples The simulated respiratory samples were a mixture of infected and noninfected cells, and uninfected MDCK and HEp2 cells were also included in the panels as negative controls. EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 11 NOVEMBRE / NOVEMBER

16 Les virus grippaux étaient des prototypes du type sauvage, correspondant aux souches recommandées par l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour le vaccin de la saison hivernale 2-1 : A/Panama/ 27/99 (H3N2), A/New Caledonia/2/99 (H1N1), et B/Yamanashi/166/98. Pour le VRS, il s agissait d une souche de type A. Les souches grippales prototypes ont été obtenues sur cellules MDCK. Le titrage de l infectivité virale a été effectué sur les stocks viraux d origine (5% de doses infectieuses sur cultures de tissus par mililitre [DICT5]). Sensibilité et spécificité La sensibilité des tests de diagnostic virologiques a été calculée en préparant des prélèvements contenant différentes concentrations de virus grippaux de types A et B, et la spécificité en élaborant des échantillons codés avec ou sans virus. La sensibilité des tests de laboratoire a été mesurée par la concentration la plus basse de virus grippal détectée. Questionnaire Avant le début de l évaluation, un questionnaire a été envoyé à tous les laboratoires participants pour déterminer les techniques, les réactifs et les lignées cellulaires utilisées dans chaque laboratoire. Analyse directe L analyse virale directe reposait sur la détection de l antigène viral par immunofluorescence (IF), par test enzymatique ELISA, et/ou par détection du génome viral après amplification, par RT-PCR (amplification génique après transcription inverse). Les virus pouvaient être isolés sur les cultures de cellules. Des échantillons de 2mL ont été codés. La préparation et le codage ont été effectués par les membres de l équipe de l ECQ, complètement distincte des techniciens chargés du diagnostic travaillant au CNR de Lyon. Tableau 1a / Table 1a Composition des panels : prélèvements simulés / Panels components: simulated samples Virus grippal / Influenza virus A H1N1 A/NEW CALEDONIA/2/99 Tableau 1b / Table 1b Composition des panels : sérums de personnes vaccinées / Panels components : sera from vaccinees Premier / First panel 2/11/2 TITRAGE IHA / HI TITRATION Serum No. Résultats / Results H3N2 H1N1 B 1 NEGATIVE < 1 < 1 < 1 2 H3N2 Abs a 16 < 1 < 1 3 B Abs a <1 < H3N2-H1N1-B Abs a a Anticorps / Antibodies Premier / First panel Second panel 2/11/2 4/12/2 [TCID 5 /ml] 2 1 a / / Virus grippal / Influenza virus A H3N2 A/PANAMA/27/99 [TCID 5 /ml] / 3 b 1 / 7 1 / Virus grippal / Influenza virus B B/YAMANASHI/166/98 [TCID 5 /ml] / VRS / RSV [TCID 5 /ml] 1 / 3 b 1 / 11 Négatifs / Negatives CELL MDCK 5 6 HEp2 / 1 a Numéro du prélèvement / Sample number b VRS + virus grippal A H3N2 / RSV + Influenza virus A H3N2. The influenza viruses were the wild type prototypes, corresponding to the World Health Organization (WHO) recommended strains for the 2-1 winter season vaccine: A/Panama/27/ 99 (H3N2), A/New Caledonia/2/99 (H1N1), and B/Yamanashi/166/98. RSV was the type A Long strain. Influenza prototype strains were adapted on MDCK cells. The titration of viral infectivity was performed on the original virus stocks (5% tissue culture infective doses [TCID5] per milliliter). Sensitivity and specifity The sensitivity of the virological diagnostic tests was calculated by introducing various concentrations of influenza viruses types A and B in the samples, and the specificity by the preparation of coded samples containing or not containing viruses. The laboratory test sensitivity was measured as the lowest influenza virus concentration detected. Questionnaire Before the QCA began, a questionnaire was sent to all of the participating laboratories in order to determine the techniques, reagents and cell lines used in each laboratory. Direct analysis The viral direct test was based on the viral antigen detection by immunofluorescence (IF) or enzymatic assay (ELISA) and/or the viral genome detection after amplification by polymerase chain reaction (RT-PCR). The viruses could be isolated on cell culture. Samples of 2ml were coded. Samples were prepared and coded by the members of the QCA team, which was completely independent from the diagnostic technicians working in the Lyons NRC. A chaque envoi d un panel était ajouté un formulaire standard pour noter les résultats. Le premier panel a été envoyé le 2 novembre et le deuxième le 4 décembre. Les échantillons qu ils contiennent sont présentés dans les tableaux 1a et 1b. Il a été demandé à chaque CNR d analyser les prélèvements en suivant ses techniques diagnostiques et sérologiques habituelles. Laboratoires participants Seize CNR de la grippe, comprenant le laboratoire de référence de Lyon, ont participé à l ECQ. La liste des participants figure dans le tableau 2 (pays par ordre alphabétique). Quinze laboratoires ont reçu le premier panel, et 16 le second. Résultats Pour anonymiser les laboratoires participant à l évaluation, des codes allant de L1 à L16, distribués au hasard, leur ont été attribués. Le titrage d anticorps antigrippaux Neuf laboratoires (6%) ont réalisé le titrage par le test de IHA, deux ont utilisé le test de fixation du complément et quatre n ont pas testé les sérums. A standard form to report the results was sent with each panel. The first panel was sent on 2 November and the second on 4 December. The two panel samples are listed in tables Ia and Ib. Each NRC were requested to test the samples using their usual serological and diagnostic techniques. Participating laboratories Sixteen influenza NRCs, including the reference laboratory in Lyons, participated in the QCA. The list of participants is given in table 2 (countries listed in alphabetical order). Fifteen laboratories received the first panel and sixteen the second one. Results The laboratories participating in the QCA were anonymised by randomly allocating codes L1 to L16. Influenza antibody titration Nine laboratories (6%) performed the titration by HI test; two used the complement fixation test and four did not test the sera. 162 EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 11 NOVEMBRE / NOVEMBER 22

17 Cinq laboratoires sur les neuf ont rapporté des titres attendus. Un laboratoire a détecté un titre d anti-ha pour la grippe B dans le prélèvement négatif. Un laboratoire a rapporté des titres d anti-ha faibles pour le sous-type H3 (sérum 2) et le type B (sérum 3). Un autre a rapporté des titres d anti-ha peu élevés pour B (sérums 3 et 4). Enfin un laboratoire a rapporté des titres d anti-ha pour la grippe B dans une série de cinq dilutions, selon les antigènes utilisés dans le test dérivés de la même souche prototype. Détection des virus grippaux et des VRS Quatre laboratoires participants n ont pas suivi le protocole de l ECQ : l un a cherché des virus grippaux dans le premier panel et des VRS dans le second, deux laboratoires n ont pas procédé correctement aux analyses de VRS et un CNR n a reçu que le deuxième panel. Pour prendre en compte ces particularités, nous avons calculé le score global de chaque laboratoire à partir du nombre total d échantillons testés. En tout, 2 prélèvements ont été envoyés, mais nous en avons enregistré 21, puisqu un prélèvement mixte était compris dans le second panel (virus grippal A + VRS : deux items) et que nous attendions deux résultats distincts pour le même prélèvement. Le nombre d items à analyser était de 12 pour un laboratoire, 19 pour deux laboratoires et 21 pour 12 laboratoires. Les résultats litigieux ont été considérés comme négatifs. Five out of nine laboratories reported expected titres. One laboratory detected HI titre for B in the negative sample. One laboratory reported low HI titres for H3 (serum 2) and B (serum 3). Another laboratory reported low B HI titres (sera 3 and 4). One laboratory reported B HI titres in a range of five fold dilutions, depending on the antigens used in the test that derived from the same prototype strain. Detection of influenza and RSV viruses Four participating laboratories failed to follow the QCA protocol: one looked for influenza viruses in the first panel and for RSV in the second panel, two laboratories did not normally perform RSV testing and one NRC only received the second panel. Taking into account these features, each laboratory s global score has been calculated on the number of samples fully tested. A total of 2 samples were sent but we recorded 21 items because we introduced a mixed sample (influenza virus A + RSV: 2 items) in the second panel and we expected two results for the same sample. The number of tested items was 12 for one laboratory, 19 for two laboratories, and 21 for twelve laboratories. Doubtful results were considered to be negative. Tableau 2 / Table 2 Contrôle de qualité européen virus grippaux et VRS European quality control influenza viruses and RSV Liste des participants / List of participants Dr F. YANE Scientific Institute of Public Health Louis Pasteur BRUSSELS BELGIUM Dr M. HAVLICKOVA & Dr M. OTAVOVA National Institute of Public Health PRAGUE CZECH REPUBLIC Prof M. AYMARD & Dr M. VALETTE CNR Grippe LYON FRANCE Prof S. VAN DER WERF & Dr J.C. MANUGUERRA & Institut Pasteur PARIS FRANCE M. TARDY-PANIT Dr B. SCHWEIGER Robert Koch-Institut BERLIN GERMANY Dr F. PREGLIASCO & Dr C. MENSI Istituto di Virologia MILAN ITALY Dr I. ORSTAVIK & Dr H. SAMDAL National Institute of Public Health OSLO NORWAY Dr H. MYRMEL & S. MAEHLE Bergen High Technology Centre BERGEN NORWAY Dr H. REBELO DE ANDRADE Instituto National de Saude LISBON PORTUGAL Dr V. ALEXANDRESCU & Dr E. LUPULESCU National Influenza Centre BUCHAREST ROMANIA Dr P. PEREZ BRENA Servicio de Virologia MADRID SPAIN Prof A. LINDE & C. KOLMSKOG Department of Virology Hôpital Cantonal STOCKHOLM SWEDEN Dr W. WUNDERLI & Dr Y. THOMAS Universitaire de Genève GENEVA SWITZERLAND Dr M.L. HEIJNEN & Dr B. WILBRINK R.I.V.M. BILTHOVEN THE NETHERLANDS Prof A. OSTERHAUS & Dr J. VELZING Department of Virology-Medical Faculty ROTTERDAM THE NETHERLANDS Dr M. ZAMBON & P. LAIDLER Central Public Health Laboratory LONDON UNITED KINGDOM Score des laboratoires Tous tests confondus, quatre laboratoires ont obtenu des résultats globaux de 1%, sept de 9 95 %, un de 85 % et quatre de moins de 8% (tableau 3). Douze laboratoires (75 %) ont trouvé un mauvais résultat pour au moins un des prélèvements, dix laboratoires (62,5 %) ont trouvé un résultat faux pour la grippe et six laboratoires (43 %) un résultat faux pour le VRS. Cinq laboratoires ont rapporté un résultat faux, quatre participants ont fait deux erreurs et trois laboratoires ont trouvé plus de deux résultats faux. Sensibilité Les résultats faux négatifs concernaient surtout la souche A(H1N1), six laboratoires (4 %) n ayant pas détecté ce virus à une dose de 1 DICT5 ; deux laboratoires n ont pas détecté la souche grippale A(H3N2) à 1 DICT5, et deux laboratoires n ont pas détecté la grippe B à 1 DICT5. Le VRS a été détecté par 86 % des participants, et par 71 % d entre eux lorsque virus de la grippe et VRS étaient tous deux présents dans l échantillon. Global laboratory score Whatever the test used, the global laboratory scores were 1% for four laboratories, 95-9% for seven laboratories, 85% for one laboratory and less than 8% for four laboratories (Table 3). Twelve laboratories (75%) gave a false test result for at least one of the samples, ten laboratories (62.5%) gave a false result for influenza, and six laboratories (43%) gave a false result for RSV. Five laboratory reported one false result, four participants reported two errors, and three laboratories gave more than two false results. Sensitivity The false negative results mainly concerned the A(H1N1) strain which was not detected by six laboratories at the 1 TCID5 dose ; for influenza A(H3N2), two laboratories failed to detect 1 TCID5, and for influenza B, two laboratories did not detect 1 TCID5. RSV was detected by 86% of the participants, and by 71% of the participants when the sample contained both influenza and RSV viruses. EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 11 NOVEMBRE / NOVEMBER

18 Identification du virus Sur 16 laboratoires, 14 (87%) ont entrepris le sous-typage de la grippe A et cinq l ont totalement accompli (31%). La caractérisation des variants a été réalisée par cinq laboratoires et trois ont identifié correctement tous les prélèvements. Cinq laboratoires (36%) ont déterminé l échantillon de VRS comme étant de type A. Détection du génome La RT-PCR et des réactifs maison ont été utilisés par neuf laboratoires pour le diagnostic du virus de la grippe et par six laboratoires pour le virus respiratoire syncytial. Un laboratoire a rapporté un faux diagnostic de virus grippal B dans un prélèvement contenant des cellules MDCK non-infectées. La sensibilité pour la grippe A variait selon les laboratoires entre 1 et 1 TCID5 et pour la grippe B entre 1 et 1 DICT 5. Deux laboratoires de référence ont détecté le virus de grippe A à une dose de 1 DICT 5 par culture cellulaire, alors que le test de RT-PCR était négatif. Les six laboratoires qui utilisaient la RT-PCR pour des diagnostics de VRS ont tous identifié le virus dans les deux prélèvements. Discussion Le CNR de Lyon a organisé l évaluation du contrôle de qualité pour 16 laboratoires en Europe. Chaque CNR participant a reçu individuellement le décodage des échantillons après l arrivée de tous les résultats à Lyon. Les CNR ont réalisé les analyses de laboratoire avec leurs propres techniques et réactifs. La sensibilité des résultats d analyses variait énormément entre les laboratoires participants : des résultats faux négatifs ont été notifiés au moins une fois pour A(H3N2), L A(H1N1) et les échantillons de grippe B L contenant 1 à 1 DICT5. Pour l échantillon comportant la souche A(H1N1) à 1 DICT5, la concentration virale était trop faible pour être détectée en culture, mais aurait dû être identifiée par RT-PCR. Il est admis que les techniques de détection antigénique ont une faible sensibilité, et doivent être associées à d autres techniques comme la multiplication du virus sur des cultures de cellules. Tous les participants ont isolé les virus sur culture de cellules MDCK, suivant les recommandations de certaines études (2-4). La performance de cette technique variait beaucoup d un laboratoire à l autre. Pour améliorer la croissance virale, il est nécessaire de vérifier la sensibilité de la lignée cellulaire, la qualité du milieu, ainsi que les procédés d inoculation de l échantillon et de détection du virus. Les panels de l évaluation ont été préparés avec des virus grippaux adaptés aux cellules, qui pouvaient être isolés régulièrement en quatre jours d incubation à 33 C. La culture cellulaire positive pouvait être testée soit pour l antigène de la nucléoprotéine NP par le test ELISA, soit pour l hémagglutine HA en utilisant des globules rouges humains, de poulet, ou de cochon d Inde. Les CNR ont pour tâche d isoler les virus pour la caractérisation antigénique ultérieure, qui pourra être effectuée par le test IHA, en utilisant des antisérums de furet postinfection. Cette identification permet la comparaison des virus en circulation Tableau 3 / Table 3 Score global par laboratoire / Global score per laboratory Virus identification Out of 16 laboratories, 14 (87%) performed influenza A virus subtyping, and five fully achieved it (31%). The variant characterisation was carried out by five laboratories and three correctly identified all samples. Five (36%) of the laboratories subtyped the RSV sample as type A. Genome detection RT-PCR and in-house reagents were used by nine laboratories for influenza virus diagnosis, and by six laboratories for RSV. One laboratory reported a false influenza B diagnosis on a sample containing uninfected MDCK cells. The inter-laboratory influenza A sensitivity varied from 1 to 1 TCID5, and from 1 to 1 TCID5 for influenza B. Two reference laboratories detected 1 TCID5 influenza A virus on cell culture while RT-PCR was negative. All six laboratories using RT-PCR for RSV diagnosis detected the virus in the two samples. No de Nb d items Type d erreur / Type of error laboratoire No. of Items Score % Laboratory Analysés Corrects Faux négatif / Faux positif / No Tested Correct False negative False positive L L A H1N1 [1 TCID 5 ] L L A H1N1 [1 TCID 5 ] - RSV B - A+B L A H1N1 [1 TCID 5 ] RSV L A H1N1 [1 TCID 5 ] L A H1N1 A H3N2 B RSV (a) RSV L B L A H1N1 [1 TCID 5 ] L A H1N1 A H3N2 B (a) L A H1N1 [1 TCID 5 ] L Pas de typage du virus grippal - VRS Influenza virus not typed - RSV L A - RSV L RSV (a): Détection de 1 TCID 5 ou plus pour la grippe A (H1N1 ou H3N2) et 1 TCID5 ou plus pour la grippe B Detection of 1 TCID 5 or more for influenza A (H1N1 or H3N2) and 1 TCID5 or more for influenza B Discussion The NRC in Lyons organized the QCA for 16 laboratories in Europe. Each participating NRC individually received the decoding of the samples after all the QCA results arrived in Lyons. The NRCs performed the laboratory tests using their own techniques and reagents. The sensitivity of the test results varied widely among the participating laboratories: false negative results were reported at least once for the A(H3N2), A(H1N1) and B samples containing 1 to 1 TCID5. For the A(H1N1) sample containing 1 TCID5, the concentration was too low to be regularly detected on cell culture, but should be detected by RT-PCR. The antigenic detection techniques are known to be of low sensitivity, and they have to be associated with other techniques such as the growth of the virus in cell cultures. As recommended by a number of studies (2-4), all the participants isolated viruses on MDCK cell culture. The performance of this technique greatly varied from one laboratory to another. To improve virus growth, it is necessary to check the sensitivity of the cell line, the quality of the medium, the techniques for sample inoculation, and virus detection. The panels in the QCA were prepared with cell adapted influenza viruses, which could be regularly isolated within four days of incubation at 33 C. The positive cell culture could be tested either for NP nucleoprotein antigen in ELISA or for HA hemagglutinin using chicken, human or guinea pig red blood cells. It is the duty of NRC to isolate the viruses for further antigenic characterisation which might be performed by HI test using post infection ferret antisera. This identification allows a comparison of the circulating viruses with the current vaccine strains. Six laboratories also subtyped the genome by RT-PCR: both antigenic and genetic subtyping were in agree- 164 EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 11 NOVEMBRE / NOVEMBER 22

19 avec les souches vaccinales en cours. Six laboratoires ont également procédé au sous-typage du génome par RT-PCR : les sous-typages antigénique et génétique concordaient. Tous les CNR ont envoyé des isolats caractérisés au centre de référence international qui confirmera l identification et sélectionnera certains variants comme candidats possibles pour le vaccin de l hiver suivant. Les techniques de RT-PCR et les réactifs maison ont fourni des résultats spécifiques : un résultat faux positif sur 189 tests. L introduction de concentrations virales élevées dans le contrôle de qualité a montré que les laboratoires ont correctement contrôlé le risque de contamination. Selon les laboratoires, la sensibilité de la RT-PCR était très variable (4 à 1 % pour la grippe, 71 à 86 % pour les VRS), mais à l intérieur d un même laboratoire, elle était identique à la sensibilité de la culture cellulaire, comme cela a été décrit précédemment dans la littérature (5,6). A notre surprise, seuls 6% des CNR ont utilisé le test d inhibition de l hémagglutination pour l évaluation du statut immunitaire des personnes vaccinées. Les titres d anti-ha étaient aussi très variables d un laboratoire à l autre, surtout pour les titres d anti-ha de la grippe B. Il est très probable qu un laboratoire au moins ait utilisé un antigène de la grippe B traité au détergent, mais ne l a pas rapporté. Pour améliorer le test sérologique, il serait nécessaire d organiser une ECQ spécifique avec un large panel de différents prélèvements codés et d étudier les procédures suivies dans chaque laboratoire. Pour déterminer quel score l enquête estimerait acceptable pour un CNR, nous avons considéré que le prélèvement contenant la souche A(H1N1) à 1 TCID5 était faiblement positif, et pouvait être exclu du score. Comme il restait 2 items, une erreur réduisait le score de 5 %. Globalement, un score final de 9 % ou plus a été considéré comme acceptable. Sur 16 laboratoires de CNR, 11 (69 %) ont obtenu un score de 9 % ou plus. Les résultats de notre étude n ont pas remis en question la détection ou la description d une épidémie de grippe, ni la caractérisation du virus. Suite à cette première ECQ, il est apparu nécessaire de réaliser d autres contrôles de qualité, pas seulement pour les CNR qui devaient améliorer leur pratique, mais également pour augmenter la sensibilité et la rapidité de détection de nouveaux variants. Dans le cadre du programme global de préparation aux pandémies, l étude sur la grippe exige une alerte rapide, tâche dévolue aux CNR. Le CNR de Lyon organisera la prochaine ECQ sur la détection et l identification des virus grippaux et des VRS pendant l hiver Cette évaluation sera proposée aux mêmes laboratoires nationaux de référence et aux nouveaux membres d EISS (en tout, 26 laboratoires de 2 pays doivent participer à l évaluation). ment. All NRC sent characterised isolates to the international reference centre which will confirm the identification and select variants as possible candidates for the vaccine of the following winter season. RT-PCR techniques and in-house reagents gave specific results: one false positive out of 189 tests. The introduction of high virus concentrations in the quality control showed that laboratories correctly controlled the risk of contamination. The sensitivity of the RT-PCR varied widely (4 to 1% for influenza, 71 to 86% for RSV) depending on the laboratory, but within the same laboratory it was identical to the sensitivity of cell culture as previously reported in the literature (5, 6). We were surprised that only 6% of the NRC performed the HI test for evaluating the immune status of vaccinees. The HI titres also varied greatly from one laboratory to another, mainly on the B HI titres. It is most probable that at least one laboratory used detergent treated influenza B antigen, but did not report this. To improve the serological test it would be necessary to organise a specific QCA with a large panel of various coded samples and to investigate the procedures in each laboratory. To establish the score that the assessment considered to be acceptable for a NRC, we considered that the sample with A(H1N1) at 1 TCID 5 was weakly positive, and could be excluded from the score. Since there are 2 items left, one error would reduce the score by 5%. Altogether a score of 9% or more was considered to be good. Eleven out of 16 NRC laboratories (69%) obtained a score of 9% or more. The results of this study did not undermine the detection or description of an influenza epidemic, or the characterisation of the virus. Following this first QCA, it appeared necessary to perform other quality controls, not only for NRCs which had to improve their practices, but also to improve the sensitivity and the rapidity in the detection of new variants. Within the framework of the global pandemic preparedness programme, the flu survey requires an early warning (alert), which is the duty of the NRCs. The Lyons NRC will organise the next QCA on influenza and RS virus detections and identifications during the winter of This assessment will be proposed to the same national reference laboratories and to the new members of EISS (26 laboratories in 2 countries are expected to participate in this assessment). Remerciements / Acknowledgements : L évaluation du contrôle de qualité d EISS a été financée en partie par la Commission européenne. Nous aimerions remercier John Paget pour sa relecture de l article, ainsi que tous les centres nationaux de référence ayant participé à l évaluation / The EISS QCA was partly funded by the European Commission. We would like to thank John Paget for reviewing the article, and all of the national reference centres who participated in the QCA. References 1. Manuguerra J-C, Mosnier A, Paget W on behalf of EISS (European Influenza Surveillance Scheme). Monitoring of influenza in the EISS European network member countries from October 2 to April 21. Eurosurveillance 21; 6: ( 2. Chomel JJ, Remilleux MF, Marchand P, Aymard M. Rapid diagnosis of influenza A. Comparison with ELISA immunocapture and Culture. J Virol Methods 1992; 37: Boon ACM, French AM, Fleming DM, Zambon MC. Detection of influenza A subtypes in community-based surveillance. J Med Virol 21; 65: Schultze D, Thomas Y, Wunderli W. Evaluation of an optical immunoassay for the rapid detection of influenza A and B viral antigens. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 21; 2: Magnard C, Valette M, Aymard M, Lina B. Comparison of two nested PCR, cell culture, and antigen detection for the diagnosis of upper respiratory tract infections due to Influenza A and B viruses. J. Med Virol 1999; 59: ( 6. Herrmann B, Larsson C, Zweygberg BW. Simultaneous detection and typing of influenza viruses A and B by nested reverse transcription-pcr: comparison to virus isolation and antigen detection by immunofluorescence and optical immunoassay (FLU OIA). J Clin Microbiol. 21; 39: EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 11 NOVEMBRE / NOVEMBER

20 EUROSYNTHÈSE Plan de préparation et réponse à la pandémie de grippe au niveau de la Communauté européenne Franz Karcher, Hartmut Buchow Unité Maladies transmissibles, rares et émergentes, Direction Santé publique de la Commission européenne, Luxembourg EUROROUNDUP Influenza pandemic preparedness and response planning at community level Franz Karcher, Hartmut Buchow Unit Communicable, Rare and Emerging Diseases, Public Health Directorate, European Commission, Luxembourg Historique En novembre 21, la Commission européenne a invité des experts de toute l Europe à exprimer leurs points de vue sur les différentes façons d améliorer la préparation à une pandémie de grippe au niveau européen. La conférence a été bien suivie et a permis d identifier des actions clé qui devront être menées par les autorités sanitaires en collaboration avec les gouvernements et les industries pharmaceutiques (1). Sur la base des suggestions émises lors de cette conférence, et avec l appui d un groupe de travail composé d experts des Etats membres, le département de santé publique de la Commission a élaboré un plan communautaire de préparation et de réponse à la pandémie de grippe, actuellement en phase finale. Pendant la phase de préparation du plan, les divers services de la Commission en ont longuement discuté, avec des experts de l Agence européenne pour l évaluation des produits médicaux (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products, EMEA) et avec des producteurs de vaccins et d antiviraux sous la tutelle de la Fédération européenne des industries et associations pharmaceutiques (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations, EFPIA). La dernière version du plan reprend les résultats de ces discussions. Des procédures pour transformer le plan en texte de loi sont en cours. Le plan L objectif principal du plan est d élaborer une réponse coordonnée de la Communauté en cas de pandémie de grippe. Le plan gère les aspects essentiels de la réponse et tente d identifier tous les acteurs concernés au niveau de la Communauté et de préciser leurs rôles. Il identifie aussi les activités de la Commission et de l EMEA susceptibles de faciliter la coordination des actions des Etats membres et place la réponse de la Communauté dans le contexte d une réponse élargie au niveau international. Les différentes étapes d une pandémie de grippe sont décrites selon les recommandations adoptées par l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 1999, ainsi que les principaux objectifs pendant ces étapes. Pendant la période interpandémique, les objectifs sont essentiellement les suivants : accumuler l expérience de la gestion des flambées et des épidémies de grippe, grâce aux programmes de routine visant à obtenir un taux de couverture vaccinale important dans les groupes à risque, assurer une surveillance efficace, confirmer l existence de toute nouvelle souche virale, et développer des souches candidates pour le vaccin. Après l apparition d une pandémie, il est vital de rassembler suffisamment d informations épidémiologiques sur la sévérité de la maladie, pour instaurer des stratégies d atténuation [de la pandémie, ndlr] et de réponse, ainsi que des plans civils d urgence en prévision de disfonctionnements importants, et de poursuivre la surveillance clinique et virologique. Des recommandations claires sur l utilisation des vaccins et des antiviraux seront également nécessaires. Les acteurs concernés par le plan sont la Commission Européenne, en particulier la Direction Générale Santé et Protection du Consommateur, la Direction des Entreprises, de la Recherche et de l Environnement, l Agence européenne pour l évaluation des produits de santé, le programme de surveillance de la grippe en Europe (European Influenza Surveillance Scheme), l industrie pharmaceutique, les Etats membres et l OMS. Un volet important du plan est dédié à la description du rôle de la Communauté européenne pendant la période interpandémique. Les mesures proposées sont classées sous les chapitres suivants : gestion et coordination, surveillance, prévention, stratégies d atténuation et de réponse, incluant la production et l utilisation de vaccins et d antiviraux, la protection civile et les plans d urgence, la communication et la recherche. Background In November 21 the European Commission invited experts from all over Europe to express their views on ways to improve preparedness for an influenza pandemic at the European Community level. The conference was well attended and key actions to be addressed by public health authorities in cooperation with decision makers and the pharmaceutical industry were identified (1). Based on the suggestions made at this conference, the Commission s public health service assisted by a working group of member states experts, has drawn up a Community Influenza Pandemic Preparedness and Response Plan, which is now in its final stage. During the drafting phase the plan was widely discussed within the Commission services, with experts from the European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA), and vaccine and antiviral manufacturers under the auspices of the European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations (EFPIA). The results of these discussions are reflected in the final draft. Preparations to adopt the plan as a legal document are underway. The plan The main purpose of the plan is to achieve a coordinated Community response in the event of an influenza pandemic. The plan addresses the key components of the response and seeks to identify all concerned parties at Community level and to clarify their roles. It also identifies those Commission and EMEA activities that could facilitate coordination of the activities of member states, and sets the Community s response in the context of the wider international response. The various phases of an influenza pandemic are described in line with the guidelines adopted by the World Health Organization (WHO) in 1999, and the main objectives during these phases are stated. During the interpandemic phase, the main objectives include building up experience of handling influenza outbreaks and epidemics through routine programmes including achievement of high uptake of vaccination among risk groups, ensuring effective surveillance, and confirming any new virus strains and developing candidate vaccine strains. After the onset of a pandemic, it is crucial to gather sufficient epidemiological information about disease severity in order to implement mitigation and response strategies, to put in place civil emergency plans in anticipation of widespread disruption, and to continue clinical and virological surveillance. Clear guidance on the use of vaccines and antivirals will also be needed. The plan addresses the European Commission, in particular the Directorates General for Health and Consumer Protection, Enterprise, Research and Environment, the European Agency for the Evaluation of Medicinal Products, the European Influenza Surveillance Scheme, the pharmaceutical industry, the member states, and WHO. A major chapter of the plan is devoted to describing the role of the European Community during the interpandemic period. The measures proposed are compiled under the headings management and coordination, surveillance, prevention, mitigation and response strategies including the production and use of vaccines and antivirals, civil protection and emergency planning, communication, and research. Outbreak management In order to improve outbreak management the plan proposes the establishment of a Community Influenza Pandemic Preparedness Group which should be chaired by the Commission and composed of member states experts on influenza, a representative from the European Influenza Sur- 166 EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 11 NOVEMBRE / NOVEMBER 22