Attestation de la formation en neuroradiologie avec les détails de votre formation (si vous exercez depuis moins de cinq ans)

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1 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes DEMANDE (PAGE COUVERTURE) Neuroradiologie PRIÈRE D ACHEMINER VOS FORMULAIRES DÛMENT REMPLIS À : Adresse postale : 774, promenade Echo Ottawa (Ontario) K1S 5N8 Courriel : persub@collegeroyal.ca Télécopieur : PRIÈRE DE JOINDRE LES DOCUMENTS SUIVANTS : Copie de votre CV Preuve de l obtention du permis d exercice dans une province canadienne Attestation de la formation en neuroradiologie avec les détails de votre formation (si vous exercez depuis moins de cinq ans) RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS : Vous avez jusqu au 31 août de l année précédant celle où vous souhaitez vous présenter à l examen pour envoyer votre demande de participation à la Route d évaluation par la pratique menant au certificat pour les surspécialistes. o Cliquez ici pour les frais courants d évaluation o Si vous envoyez votre demande après cette date, vous devrez payer des frais de retard Veuillez vous assurer de prendre connaissance des critères de la surspécialité avant d envoyer votre demande.

2 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Formulaire A : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS IMPORTANT Vous recevrez une confirmation par courriel de la réception de votre demande. Le Collège royal demeurera en contact avec vous par courriel; veillez à ce que votre adresse courriel actuelle figure bien dans votre dossier. Les demandes seront examinées selon leur ordre d arrivée. Ce processus peut prendre plusieurs mois. Nous vous contacterons directement si nous avons besoin de renseignements supplémentaires. Surspécialité: Année d examen: RENSEIGNEMENTS PERSONNELS 1. Identification Titre : Dr Dre Sexe: M F Langue : Anglais Français Date de naissance : / / Jour Mois Année Nom de famille : Prénom : Deuxième prénom : Numéro d identification du Collège royal (le cas échéant) : 2. Coordonnées Adresse personnelle Adresse professionnelle Nom et numéro de la rue : Numéro d appartement : Ville : Province : Code postal : Téléphone (domicile) Téléphone (travail) Cellulaire Téléphone (domicile) Téléphone (travail) Cellulaire Courriel (personnel) Courriel (travail) Courriel (personnel) Courriel (travail) COORDONNÉES Site Web collegeroyal.ca Poste : 774 promenade Echo Téléphone ou Ottawa, ON Télécopieur K1S 5N8 Courriel per@collegeroyal.ca Page 1 de 1

3 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Formulaire B : AUTORISATION DE l USAGE DE LA CARTE DE CRÉDIT FORMULAIRE D AUTORISATION DE L USAGE DE LA CARTE DE CRÉDIT VALABLE UNE SEULE FOIS J autorise le Collège royal à débiter les frais d évaluation non remboursables de ma carte de crédit pour la somme indiquée. NOM DU CANDIDAT : Veuillez écrire en lettres moulées Montant $ Mastercard Visa American Express Numéro de la carte : Date d expiration (MM/AA): / Nom du détenteur de la carte : (ÉCRIRE LISIBLEMENT) Signature du détenteur de la carte : **Remarque : Le Collège royal débitera la carte de crédit en dollars canadiens. Pour l usage du Collège royal seulement Numéro d identification : Nom de spécialité : Code de spécialité : Code d examen financier : Initiales de l agent :

4 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Formulaire C : DÉCLARATION Form B: CREDIT CARD AUTHORIZATION FORM DÉCLARATION FORMULAIRE C Tous les renseignements personnels, biographiques ou qui se rapportent à vos études universitaires sont confidentiels et sont utilisés à des fins légitimes par les représentants et membres du Collège royal. Le Collège royal peut recevoir et communiquer toute information pouvant être demandée au sujet de ma formation, de mes titres, de mon admissibilité aux examens, de mon champ de pratique et de mes compétences en contexte de pratique par mon chef de département ou tout autre superviseur de qui je relève dans un établissement canadien; par l ordre des médecins dans la province canadienne dans laquelle j ai établi ma pratique et dans tout autre établissement où j ai effectué mes études médicales postdoctorales. Je comprends que toute fausse information ou documentation fournie par moi à l appui de cette demande peut entraîner le refus de cette demande ou le retrait d une admissibilité accordée auparavant. J accepte de respecter les décisions du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Signature Date

5 Voie d accès : Route d'évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Formulaire D : CHAMP DE PRATIQUE NEURORADIOLOGIE DÉFINITION DU CHAMP DE PRATIQUE : i) Le champ de pratique de chaque médecin est différent. ii) Le champ de pratique d'un médecin est déterminé par les patients qu'il traite, par les interventions qu'il effectue, par les traitements qu'il prodigue et par le milieu dans lequel il exerce. iii) La capacité d'un médecin d'exercer son champ de pratique de façon compétente repose sur les connaissances du médecin, sur ses aptitudes et sur son jugement, lesquels s'acquièrent par la formation et l'expérience liée à son champ de pratique. Identification : Nom de famille : Prénom : 1. Comment décririez-vous au mieux votre pratique (p. ex., radiologie diagnostique, neuroradiologie, etc.)? Page 1 de 4

6 Voie d accès : Route d'évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Formulaire D : CHAMP DE PRATIQUE NEURORADIOLOGIE 2. Dans le tableau ci-dessous, veuillez indiquer le nombre d études d imagerie que vous examinez et d interventions que vous effectuez ainsi que le nombre d heures consacrées à ces activités au cours d une semaine type. Type d études d imagerie ou d interventions Nombre d études d imagerie ou d interventions A. RADIOSCOPIE ET RADIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE a) Clichés simples i. Clichés simples du crâne, des os du visage, des sinus paranasaux, de la colonne thoracique, lombaire ou cervicale ii. Clichés simples de tous les autres systèmes (p. ex., poumons, abdomen, musculosquelettique) b) Radioscopie et interventions guidées par radioscopie i. Interventions et études d imagerie de la colonne guidées par radioroscopie (p. ex., ponction lombaire, myélographie, bloc facettaire, bloc de racines nerveuses, vertébroplastie, spondyloplastie) ii. Toutes autres interventions radioscopiques (p. ex., repas baryté, transit gastro-duodénal, arthrographie) B. IMAGERIE DE COUPE TRANSVERSALE a) Tomodensitométrie i. TDM de la tête, du cou, cervicale, thoracique ou de la colonne lombaire ii. TDM de tous les autres systèmes (p. ex., poumons, abdomen, membres) iii. Biopsie/aspiration guidée par TDM de lésions de la tête et du cou, médullaires et paramédulaires iv. Biopsie/aspiration guidée par TDM de toutes autres lésions (p. ex., poumon, foie) b) Imagerie par résonance magnétique i. IRM de la tête, du cou, du cerveau et de la colonne vertébrale, ARM du polygone de Willis ou des vaisseaux du cou; spectroscopie par résonnance magnétique; IRMf ii. IRM de tous les autres systèmes (p. ex., abdominale, musculosquelettique) Nombre d heures consacrées Page 2 de 4

7 Voie d accès : Route d'évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Formulaire D : CHAMP DE PRATIQUE NEURORADIOLOGIE Types d études d imagerie ou d interventions c) Échographie i. Échographie de la tête et du cou, échographie Doppler carotidienne, échographie Doppler transcrânienne, échographie crânienne et rachidienne néonatale ii. Échographie et biopsie/aspiration guidée par échographie de tous les autres systèmes (p. ex., abdominale, musculosquelettique) C. MÉDECINE NUCLÉAIRE i. Études PET et SPECT de la tête et du cou, de la thyroïde et du cerveau ii. Toutes les autres études de médecine nucléaire (p. ex., scintigraphie osseuse, scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion) Nombre d études d imagerie ou d interventions Nombre d heures consacrées D. ANGIOGRAPHIE ET INTERVENTIONS ENDOVASCULAIRES a) Angiographie diagnostique i. Angiographie diagnostique du cerveau et de la colonne vertébrale ii. Angiographie diagnostique de tous les autres systèmes (p. ex., pulmonaire, cardiaque, viscéral, angiographie périphérique) b) Interventions endovasculaires i. Embolisation d anévrismes intracrâniens, malformations faciales, crâniennes et vasculaires médullaires, embolisations pour épistaxis; cathétérisme du sinus pétreux; traitement de maladie athéroscléreuse cervicale, y compris l angioplastie de la carotide/mise en place d'un tuteur (stent) et intervention en cas d AVC aigu ii. Interventions endovasculaires dans tous les autres systèmes (p. ex., angioplastie coronaire, angioplastie périphérique/insertion de tuteur (stent), embolisation de l artère mésentérique, pose et retrait de filtre de la veine cave inférieure) Page 3 de 4

8 Voie d accès : Route d'évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Formulaire D : CHAMP DE PRATIQUE NEURORADIOLOGIE 3. Dans la collectivité où vous œuvrez, avez-vous : Oui Non a) accès à des services de laboratoire de base (p. ex., analyses de l'hémoglobine, de l'urine, de la glycémie, etc.)? b) accès à des services de laboratoire avancés (p. ex., analyse de bandes oligoclonales, électromyographie, enregistrements vidéo-télémétriques et invasifs pour l épilepsie, etc.)? c) des interactions régulières avec d autres spécialistes en neurosciences cliniques (c.-à-d., des neurologues, des neurochirurgiens, des neuropathologistes, des neuropsychologues)? d) des interactions régulières avec des neuroradiologues dans votre collectivité? 4. Veuillez énumérer au moins 10 des affections/maladies/interventions les plus courantes auxquelles vous faites face/que vous traitez ACTUELLEMENT dans le contexte de votre pratique Remarque : L'information fournie peut être vérifiée par le Collège royal. Page 4 de 4

9 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique (PER) menant au certificat pour les surspécialistes PER-sub: Multi-source Feedback (MSF) Child and Adolescent Psychiatry (CAP) Formulaire E : VÉRIFICATION PAR LES PERSONNES DE RÉFÉRENCE (PR) - Neuroradiologie Veuillez fournir le nom de personnes qui connaissent votre champ de pratique. Nous communiquerons avec ces personnes pour obtenir leurs commentaires sur votre pratique (p. ex. directeur du personnel, directeur du département). Une autorisation de divulguer des renseignements pour chaque personne de référence doit être jointe au présent formulaire (voir le formulaire F). Identification du candidat Nom : Prénom : A : Identification du premier médecin de référence Médecin exerçant la neuroradiologie Titre/poste : Dr. Dr Dre Nom : Coordonnées du premier médecin de référence Nom et numéro de la rue Numéro d appartement Ville Province Pays Code postal poste( ) N o de téléphone N o de télécopieur Courriel B : Identification du deuxième médecin de référence Superviseur, chef ou président de département Titre/poste : Dr. Dr Dre Nom : Coordonnées du deuxième médecin de référence Nom et numéro de la rue Numéro d appartement Ville Province Pays Code postal poste( ) N o de téléphone N o de télécopieur Courriel 1 de 1

10 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes PER-sub: Multi-source Feedback (MSF) Child and Adolescent Psychiatry (CAP) Formulaire F : AUTORISATION DE DIVULGUER DES RENSEIGNEMENTS POUR LA PERSONNE DE RÉFÉRENCE AUTORISATION DE DIVULGUER DES RENSEIGNEMENTS POUR LA PERSONNE DE RÉFÉRENCE Expéditeur : Veuillez écrire votre nom en lettres moulées Destinataire : Collège royal JE, SOUSSIGNÉ(E), AUTORISE PAR LA PRÉSENTE, Nom de la personne de référence À divulguer toute information pouvant être demandée au sujet de ma formation, de mes titres et de mon admissibilité aux examens. Vous pouvez fournir des copies de tous les dossiers pertinents présents dans mon dossier. Cette autorisation restera en vigueur jusqu à ce que je la révoque par écrit. Une photocopie de cette autorisation peut être utilisée au besoin. Signé à : En ce : Ville et province/territoire (jour) (mois et année) Signature du candidat Nom du candidat Signature du témoin Nom du témoin 1 de 1

11 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes PER-sub: Multi-source Feedback (MSF) Child and Adolescent Psychiatry (CAP) Formulaire F : AUTORISATION DE DIVULGUER DES RENSEIGNEMENTS POUR LA PERSONNE DE RÉFÉRENCE AUTORISATION DE DIVULGUER DES RENSEIGNEMENTS POUR LA PERSONNE DE RÉFÉRENCE Expéditeur : Veuillez écrire votre nom en lettres moulées Destinataire : Collège royal JE, SOUSSIGNÉ(E), AUTORISE PAR LA PRÉSENTE, Nom de la personne de référence À divulguer toute information pouvant être demandée au sujet de ma formation, de mes titres et de mon admissibilité aux examens. Vous pouvez fournir des copies de tous les dossiers pertinents présents dans mon dossier. Cette autorisation restera en vigueur jusqu à ce que je la révoque par écrit. Une photocopie de cette autorisation peut être utilisée au besoin. Signé à : En ce : Ville et province/territoire (jour) (mois et année) Signature du candidat Nom du candidat Signature du témoin Nom du témoin 1 de 1

12 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Formulaire G : DÉTAILS SUR LA PRATIQUE ET LA FORMATION Identification : Nom de famille : Prénom : DÉTAILS SUR LA PRATIQUE ACTUELLE Surspécialité : À quelle date avez-vous commencé à exercer la surspécialité précisée ci-dessus : / Ne pas tenir compte du stage de perfectionnement MM AA À quelle date avez-vous commencé votre pratique au Canada : / MM AA Combien de temps, en pourcentage, consacrez-vous à l exercice de cette surspécialité : % Commentaires supplémentaires : ÉTUDES MÉDICALES POSTDOCTORALES Ne remplir que si vous comptez moins de cinq années de pratique. Formation dans la surspécialité suivante : Résidence Stage de perfectionnement Autre (veuillez préciser) : Date du début de la formation : Date de la fin de la formation : Nombre de mois total = Nom de l établissement : Veuillez joindre une preuve d achèvement de la formation (p. ex., diplôme, relevé d études) Toute autre formation/expérience pertinente à la surspécialité : Formation dans la surspécialité suivante : Résidence Stage de perfectionnement Autre (veuillez préciser) : Date du début de la formation : Date de la fin de la formation : Nombre de mois total = Nom de l établissement : Veuillez joindre une preuve d achèvement de la formation (p. ex., diplôme, relevé d études) Page 1 de 1

13 Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Documentation de la formation surspécialisée Page couverture *Si vous exercez une surspécialité depuis moins de cinq ans, prière de joindre les documents officiels liés à la formation surspécialisée.

14 Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Permis d exercice provincial Page couverture *Prière de joindre une copie de votre permis d exercice

15 Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes CURRICULUM VITÆ (CV) Page couverture *Prière de joindre votre curriculum vitae (CV)