Le tabac, Prise en charge de la femme enceinte et de l allaitement

Transcription

1 Le tabac Le tabac, Prise en charge de la femme enceinte et de l allaitement produit longtemps banalisé, touche 35% des femmes enceintes, est responsable de 15% de la prématurité et de 20 à 30% des hypotrophies Compatible avec l allaitement même s il est souhaitable de l éviter Que faire? Être convaincus des conséquences objectives Oser révéler les risques Proposer des aides Quelques chiffres Maladie de Creutzfeldt Jakob : 20 morts/an Drogues illicites : 100 morts/an SIDA : 350 morts/an Amiante : 1500 morts/an Accidents de la route : 4000 morts/an Suicides : morts/an Alcool : morts/an Tabac : morts /an hommes et femmes Le tabac C est un mélange de 4000 substances dont 2 ont une incidence avérée sur la grossesse La nicotine a un effet vasoconstricteur et une toxicité sur le cerveau L oxyde de carbone a une affinité 200 fois supérieure à l oxygène pour l hémoglobine fœtale et diminue les capacités d adaptation du fœtus à l hypoxie Pourquoi s intéresser spécifiquement au tabagisme féminin? 1

2 Prospective hommes femmes Grossesses enfants /an Les effets du tabac sur la fécondité Chez l homme il perturbe les fonctions des spermatozoïdes 80% des hommes souffrant d impuissance sont fumeurs Les effets du tabac sur la fécondité Chez la femme Le délai nécessaire à la fécondité est allongé de 30 % Les fausses couches X 3 Les grossesses extra utérines X 1,5 (<10 cigarettes) X 5 (>30 cigarettes) Les succès de l aide médicale à la procréation divisé par 2 Les effets du tabac sur la grossesse Augmentation des métrorragies du premier trimestre Métrorragies du 2ème trimestre Hématomes rétro placentaire X2 Placenta insérés bas X2 Ruptures prématurées des membranes avant 34 semaines X3 Conséquences pour le foetus Une cigarette fumée entraîne des mouvements spontanés pendant 60 minutes de la fréquence respiratoire de la fréquence cardiaque pendant 25 minutes des résistances placentaires et hypoxie foetale Conséquences pour le nouveau né Le retard de croissance intra-utérin 200 gr en moyenne 100 gr en cas de tabagisme passif Touche toutes les mensurations Majoré par l association avec l alcool La prématurité X 2 La mortalité périnatale est augmentée RR 1,36 < 20 cig. RR 1,62 > 20 cig. 2

3 Conséquences pour le nouveau né Le risque de mort subite du nourrisson est multiplié par 2 L incidence est proportionnelle au nombre de cigarettes fumées Il existe une toxicité directe sur le poumon Le risque est augmenté si les 2 parents fument Les autres risques Bronchiolite Otite Asthme Conséquences dans le post partum Il peut exister un syndrome de sevrage pour le nouveau né Hyperexcitabilité Pleurs Difficultés alimentaires D évolution favorable La rechute du tabagisme : 70% des femmes qui ont arrêté de fumer rechutent dans les 6 mois suivant la naissance de leur enfant Les autres conséquences chez la femme Les autres conséquences chez la femme Le risque de pathologie pulmonaire est aggravé Le risque de pathologie vasculaire est majoré Les condylomes et cancers du col sont plus fréquents La ménopause est avancée de 1,5 à 2 ans avec majoration du risque d ostéoporose La peau, la voix, les dents sont altérées < 35 ans > 35 ans tabac 0 Pilule 0 tabac 0 Pilule + tabac + Pilule 0 tabac + Pilule + RR 1 RR1 RR 2 RR10 RR 2,5 RR 10 RR 24 RR 120 Risque d infarctus du myocarde La prise en charge de la femme enceinte fumeuse 35 % des femmes enceintes sont fumeuses 1/3 s arrêtent spontanément 1/3 diminuent 1/3 continuent 25% continuent à fumer et 10% plus de 10 cigarettes 1nouveau né sur 4 a donc été exposé à la cigarette in utero 1 nouveau né sur 2 après la naissance Les difficultés de prise en charge de la femme enceinte fumeuse Le diagramme de Prochaska Se pose des questions Fumeur heureux Reprise Maintien Arrêt Envisage de s arrêter Décide de s arrêter 3

4 La prise en charge de la femme enceinte fumeuse Il n y pas de remède miracle pour arrêter de fumer Le but est d obtenir un arrêt complet et définitif Le conseil minimum répété et adapté montre son efficacité Des aides comportementales sont proposées Les substituts nicotiniques doivent être largement utilisés Des conseils diététiques simples Aides comportementales Trouver des dérivatifs Modifier les rituels ou en créer de nouveaux Trouver d autres plaisirs Test de Fagerström Augmenter la motivation Mettre en avant les bénéfices pour le bébé et pour la mère Valoriser les efforts Insister sur les capacités Encourager à chaque consultation Les substituts nicotiniques Ils répondent à la dépendance physique Évaluée si possible par le test de Fagerström Leur but est diminuer les effets désagréables du sevrage Ils sont moins dangereux que la cigarette Concentration plasmatique en nicotine 4

5 Les substituts nicotiniques Utiliser de préférence les timbres de 16 heures (Nicorette ) Pour une fumeuse très dépendante 3 à 4 semaines 15 mg 3 à 4 semaines 10 mg 3 à 4 semaines 5 mg On peut associer des gommes ou des comprimés à 2 mg Pourquoi ne pas se contenter d un passage à 5-10 cigarettes Parce que la difficulté est presque aussi importante que pour l arrêt complet Parce que même à petite dose le tabac reste toxique À cause du phénomène d «auto-titration» c est-àdire l adaptation de la façon de fumer au nombre de cigarettes Parce que vous ne permettez pas à la patiente de devenir non fumeuse Allaitement et tabac Allaiter est toujours préférable L allaitement peut aider à arrêter ou à poursuivre l arrêt Les substituts nicotiniques sont autorisés Des conseils sont nécessaires en cas de poursuite du tabagisme Fumer le moins possible Après la tétée Hors de la présence du bébé Favoriser les tétées de nuit Quelles sont les modalités d aide à l arrêt du tabac en cas d allaitement maternel? Pourquoi se préoccuper du tabagisme en cas d allaitement? Parce que l allaitement est une nouvelle motivation pour l arrêt du tabac Parce que certaines femmes renoncent à l allaitement par crainte des conséquences du tabagisme pour le bébé Parce que beaucoup de femmes reprennent la cigarette au cours de l allaitement et écourtent le plus souvent celui-ci Conséquences pour l allaitement La nicotine passe dans le lait La quantité de lait est diminuée de 25% La qualité n est pas altérée L allaitement est cependant conseillé car il minimise les risques infectieux liés au tabac Les substituts nicotiniques à durée de vie courte sont autorisés 5

6 Quel est le devenir des composants du tabac dans le lait maternel Les études portent essentiellement sur la nicotine Rapport [lait] / [plasmatique] = 2,9 ½ vie dans le lait et le plasma = 60-90mn [lait] est parallèle [plasmatique] En cas de tabagisme [lactée] X 10 par rapport au tabagisme passif mais. Quel est le devenir des substituts nicotiniques dans le lait maternel Les timbres entraînent une [lactée] 2,5 fois inférieure à la cigarette Les gommes et comprimés ont une ½ vie courte mais entraînent des taux moins réguliers et sont à prendre rigoureusement après la tétée Incidence du tabagisme sur l allaitement? Le tabagisme diminue la motivation à allaiter La quantité de lait produite de 20% Et la durée de l allaitement Quel est le rapport bénéfice risque du tabac et de l allaitement L allaitement diminue les conséquences respiratoires du tabagisme : étude norvégienne portant sur 3754 enfants Risque 1 allaitement long et mère non fumeuse Risque 2,2 allaitement court et mère fumeuse Risque 1,3 allaitement court et mère non fumeuse Risque 1,1 allaitement long et mère fumeuse Quel est le rapport bénéfice risque du tabac et de l allaitement Les qualités de l étude norvégienne Effectif important Compare allaitement long et court (< 6 mois) et nous donne des arguments pour poursuivre l allaitement même chez les mères qui fument Les limites de l étude norvégienne Pas de groupe témoin non allaitant Ne correspond pas aux pratiques françaises Les conclusions de cette étude L allaitement diminue les infections respiratoires liées au tabagisme mais aussi les infections respiratoires liées au non allaitement La prise en charge de la femme allaitante fumeuse Ne pas avoir de préjugé et croire aux possibilités de l arrêt Travailler sur la motivation Valoriser ce qui a été accompli pendant la grossesse Proposer des aides comportementales Favoriser l environnement favorable à l allaitement et défavorable au tabac 6

7 La motivation est la base du choix de l allaitement et de la décision d arrêt de la cigarette Rappeler les bénéfices de l allaitement Sur le plan nutritionnel Sur le plan infectieux et allergique Et sur le plan affectif Les difficultés de prise en charge sont persistantes mais une partie du chemin a souvent été accompli pendant la grossesse Fumeur heureux Reprise Se pose des questions Arrêt Envisage de s arrêter Décide de s arrêter Maintien La motivation est la base du choix de l allaitement et de la décision d arrêt de la cigarette Donner à la jeune maman l envie d un arrêt complet À cause des effets du tabac pour le bébé Par et pour le contact avec l enfant A cause du risque de rechute Parce qu elle en est capable avec de l aide Pour elle même Les différents acteurs L entourage familial et amical Le personnel médical à toutes les étapes de la grossesse et de la naissance Les associations de mères Les personnes s occupant de l aide à l arrêt du tabac En maternité Connaître le statut tabagique des patientes Former le personnel à Donner les informations sur le tabac et son passage dans le lait À encourager les jeunes mamans sans oublier celles qui se sont arrêtées pendant la grossesse Favoriser le contact mère enfant : par le rooming-in Proposer les substituts nicotiniques systématiquement Proposer un suivi au retour à la maison Les substituts nicotiniques d après tabac STOP ed seuil masson Ils répondent à la dépendance physique Ils sont moins dangereux que la cigarette Et doivent être proposés précocement Privilégier les timbres de 16 heures et les tétées nocturnes Associer gommes et comprimés dosés à 2 mg pris après la tétée 7

8 Pour les mamans qui ne peuvent s arrêter Fumer le moins possible et après la tétée Hors de l appartement Privilégier les tétées nocturnes Ne pas faire dormir le bébé dans le lit des parents Privilégier un allaitement long Conclusions Toujours privilégier l allaitement si c est le souhait de la femme Limiter l imprégnation du bébé Informer les parents, les acteurs de santé, les acteurs de l aide à l allaitement et de l aide à l arrêt du tabac Mettre à la disposition des accouchées Les substituts nicotiniques Le soutien psychologique Et l aide à la maison Et ne pas oublier que pour l allaitement comme pour l aide à l arrêt du tabac L important c est De ne pas se décourager Avoir confiance Et faire confiance aux femmes 8