DEMANDE DE SUBVENTION

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1 DEMANDE DE SUBVENTION ANNEE 2016 DATE LIMITE DE RETOUR : 26 FEVRIER 2016 Vous êtes une association et vous souhaitez obtenir une subvention de la part de la commune de Bléré pour financer votre fonctionnement ou une action spécifique. Ce document vous permettra de mieux faire connaître votre association, ses projets, ses financements. Dans un souci de simplification, ce formulaire doit permettre également une harmonisation des modalités de traitement. Aussi, pour mieux appréhender votre demande, nous souhaitons recueillir : des informations sur l identification de votre association, ses activités, ses ressources humaines le budget de votre association les documents énumérés dans la liste des pièces à transmettre Ce dossier ainsi constitué sera soumis à l examen du service comptabilité puis à l avis des commissions «finances» et «culture et vie associative». Le conseil municipal prendra la décision finale. Pour tous renseignements ou pour toute aide à l élaboration de ces dossiers, vous pouvez contacter : Dossier à retourner à : Mairie service comptabilité 35 rue de Loches BP BLERE Nous sommes là pour vous aider! Service comptabilité : Tél : Fax : Mail : Tout dossier incomplet devra faire l objet d un complément d information dans les plus brefs délais. Passé la date limite de retour, tout dossier non complété ou non transmis ne pourra être soumis à l avis des commissions et ne sera donc pas pris en compte pour l année considérée. Demande de subvention 2016 Page 1

2 1 IDENTIFICATION DE L'ASSOCIATION Nom... Objet... Adresse du siège social.... Pour une 1 ère demande de subvention : joindre les statuts de l association Numéro SIRET Numéro de récépissé en Préfecture Date de publication de la création au Journal Officiel Adresse de correspondance (si différente du siège social).. 2 RESPONSABLES DE L'ASSOCIATION Responsables de l association Président Nom - prénom Téléphone - mail Trésorier Secrétaire Membres du bureau 3 PERSONNE CHARGEE DU DOSSIER DE SUBVENTION Demande de subvention 2016 Page 2

3 4 INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Agréments administratifs OUI NON Si oui, lesquels : Type d'agrément Attribué par Date Adhésion à une fédération, ligue ou autre organisme OUI NON Si oui, lesquels :..... Nombre total d'adhérents (pour les associations sportives, préciser la saison concernée) : Résidant à Bléré Résidant au sein de la CCBVC Autres Total Adhérents de 16 ans Adhérents de + 16 ans Total Montant(s) de la cotisation annuelle Nombre de bénévoles (encadrant les activités) Nombre de salariés Dont équivalent temps plein Dont contrats aidés (nombre et type de contrat) Demande de subvention 2016 Page 3

4 5 OBJET DE LA DEMANDE DE SUBVENTION / INFORMATIONS FINANCIERES Montant de la subvention demandée pour 2015 : La subvention vient-elle équilibrer : Les dépenses de fonctionnement? oui non Si oui, pour quel montant? Les dépenses d investissement? oui non Si oui, pour quel montant? Les dépenses liées à un projet? oui non Si oui, pour quel montant? Justification de la demande de subvention (utilisation des fonds) : Informations financières (dernier exercice clos : du.. au..) Remplir le cadre ci-dessous ou fournir les documents comptables validés en assemblée générale CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT Achats matériel / fournitures Prestations services Assurances Entretien matériel Publicité Déplacements Salaires Charges sociales Charges financières Charges exceptionnelles Autres charges (à préciser) Cotisations adhérents Ventes produits, prestations Subvention Bléré Subvention autres communes Subvention CCBVC Subvention département Subvention région Subvention Etat Partenaires privés Autres (à préciser) RESULTAT DE L EXERCICE Demande de subvention 2016 Page 4

5 Trésorerie à la date de rédaction du dossier Compte courant : Compte épargne : Autres placements : Caisse : : Quelle est la destination de la trésorerie disponible? (préciser notamment si une part est destinée à un investissement futur ; si oui, lequel et pour quel montant?) Budget prévisionnel de l association du. au. Remplir le cadre ci-dessous ou fournir les documents comptables validés en assemblée générale CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT Achats matériel / fournitures Prestations services Assurances Entretien matériel Publicité Déplacements Salaires Charges sociales Charges financières Charges exceptionnelles Autres charges (à préciser) Cotisations adhérents Ventes produits, prestations Subvention Bléré Subvention autres communes Subvention CCBVC Subvention département Subvention région Subvention Etat Partenaires privés Autres (à préciser) Demande de subvention 2016 Page 5

6 6 - DECLARATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e), (nom et prénom)... représentant(e) légal(e) de l association.. - certifie que l association est régulièrement déclarée ; - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions déposées auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; par application du règlement (CE) n 1998/2006 de la Commission du 15 décembre 2006, concernant l'application des articles 87 et 88 du traité aux aides de minimis. - atteste que l association n a pas bénéficié d un montant total d aides publiques spécifiques supérieur à sur trois exercices. Fait à... le... Signature Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. Sont concernées les aides publiques de toute nature (subvention directes, mise à disposition de personnels ou de locaux, exonération de charges sociales ou fiscales) attribuées par l Etat, les collectivités territoriales, les établissements publics ou l Union européenne. Les aides dites de minimis dont le montant global par association est inférieur à un plafond de sur trois ans sont considérées comme n affectant pas les échanges entre Etats membres et/ou insusceptibles de fausser la concurrence. Documents à joindre au dossier Pour une 1 ère demande ou en cas de modification : joindre obligatoirement un RIB Pour les demandes supérieures à : joindre les documents financiers présentés à l AG Pour toutes les demandes : joindre le compte rendu de l assemblée générale et/ou le rapport d activités et/ou le rapport moral et financier. Demande de subvention 2016 Page 6

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