Echographie et Traitements Locaux des Tendinopathies du Genou du cycliste. Dr Gwenaelle Madouas Medecin du Sport Brest

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Yvonne Adeline Godin
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1 Echographie et Traitements Locaux des Tendinopathies du Genou du cycliste Dr Gwenaelle Madouas Medecin du Sport Brest

2 Rappels et généralités sur l échographie et le doppler Examen non ionisant, faible coût, grande disponibilité Examen dynamique capital pour étudier l appareil locomoteur Machine dépendant plus qu opérateurdépendant

3 Utilisation d une sonde linéaire à barrette électronique (7,5 13 MHz). Etude comparative Clichés annotés Utilisation possible d une sonde convexe(creux poplité)! Artéfact!vérifier l image dans les 2 plans de l espace

4 Intérêt de l examen dynamique fascia lata

5 Échographie de l appareil locomoteur C est le clinicien qui doit développer l échographie d organe Intérêt et possibilité dans la pathologie mécanique tendineuse musculaire articulaire

6 Échographie des tendons Tendinopathie aigue: Epaississement du tendon;hypoechogène,perte de structure fibrillaire+_ liquide dans la gaine( ténosynovite) Atteinte focale(nodulaire) ou diffuse ( fusiforme) Tendinopathie chronique: Épaississement du tendon;echogénicité variable+_rupture partielle +_ calcifications Enthésopathie: Hypoéchogénicité anormale et /ou épaississement tendineux à son attache osseuse (enthésophyte)

7 Pathologie des tendons but de l échographie Couplée à la clinique, l échographie est nécessaire et suffisante pour différencier : Les tendinopathies corporéales Tendinopathie fissuraire Tendinopathie nodulaire Tendinopathie avec rupture Péritendinite ou ténosynovite Les tendinopathies d insertion (enthèsopathie) Les tendinopathies de la jonction tendon muscle Problème particulier chez les enfants

8 Pathologie des tendons but de l échographie

9 Particularités des ostéochondroses de croissance chez l enfant Échographie : deux critères de gravité dans la maladie d Osgood Schlatter L épaississement des fibres distales du tendon rotulien Mesure comparative Apprécier l échogénicité La bursite, pré tibiale, rétro tendineuse Guillodo Y., Jousse S. Senecail B. Saraux A.: Trucs et astuces en chirurgie orthopédique et traumatologique; Tome 3 ; Sauramps médical

11 Intérêt du doppler Doppler énergie ou puissance Questions : Intérêt pour différencier les enthésites mécaniques et inflammatoires? Critère de sévérité de la tendinopathie mécanique?

13 ETUDE EN DOPPLER PUISSANCE Indépendant de l angle du vaisseau, Absence d aliasing, Réduit les bruits de fond, Améliore la sensibilité de la machine. Mais très sensible aux mouvements, ne renseigne pas sur le sens de l écoulement du flux sanguin et présente une atténuation en profondeur. Le doppler puissance a surtout été utilisé pour montrer l hyperhémie des tissus mous, des synovites, des épanchements et des collections liquidiennes.

14 ETUDE EN DOPPLER PUISSANCE Plusieurs auteurs ont montré l intérêt du doppler puissance dans la pathologie tendineuse. Si pathologique, une néovascularisation est associée et peut être visible au DP. Mais on ne sait pas si cette vascularisation correspond à l histoire naturelle de la maladie tendineuse ou s il s agit d un essai de guérison. Richards P.J. et al. Clinical Radiology 2001, 56:

15 la quantité de flux sanguin est proportionnelle à la taille du tendon plutôt qu à la durée du symptôme ; Richards P.J. et al. Clinical Radiology 2001, 56: l hyperhémie tendineuse est corrélée aux symptômes et non à la morphologie. Martinoli C. et al. Eur J Radiol 1998 ; 27 : la néovascularisation est le signe d un tendon douloureux mais elle ne prédit pas le devenir alors que le critère morphologique, à savoir un tendon hétérogène, prédit plutôt une mauvaise évolution. Zanetti M. et al. Radiology 2003, 227, 2:

16 IRM ou échographie doppler? Tendinopathie rotulienne Comparaison : IRM / Echo / Echo Doppler Sujets symptomatiques et asymptomatiques Comparative accuracy of magnetic resonance imaging and ultrasonography in confirming clinically diagnosed patellar tendinopathy. Warden SJ. et al. Am J Sports Med., 2007, 35 :

17 Comparative accuracy of magnetic resonance imaging and ultrasonography in confirming clinically diagnosed patellar tendinopathy. Warden SJ. et al. Am J Sports Med., 2007, 35 : Sensitivity (%) Specificity (%) Positive predictive value (%) Negative predictive value (%) MRI US CD US

18 Échographie interventionnelle Deux possibilités : Le marquage cutané (repérage anatomique, profondeur, puis faire le geste ; CE en chirurgie ++) Guidage échographique de l aiguille (contrôle visuel en temps réel pour «éviter» les structures de voisinage, )

19 Bursite : Ponction infiltration

20 Geste difficile

21 L avenir La navigation chirurgicale L echographie 3 D Le doppler énergie intéressant pour visualiser les flux lents et les produits de contraste IV

22 Échographie par le spécialiste d organe

23 Échographie de l appareil locomoteur par le médecin du sport, rhumatologue Formation, équipement, Quelles différences existe t il entre un téléphone portable, un piano et un échographe? P. Boumier, lettre du Rhumatologue, sept 2004, N 304 AUCUNE : Seuls ceux qui n ont pas de portable trouvent que cela ne sert à rien, seuls ceux qui ont un piano peuvent apprendre à en jouer

24 Traitements Locaux des tendinopathies du cycliste

25 CORRECTION FACTEURS FAVORISANTS TRAITEMENTS GENERAUX:AINS? REEDUCATION: cryo,physio (antalgique et anti infammatoire),ionisations,us,mtp,ondes de chocs* TRAITEMENTS LOCAUX:bonne indication chez le sportif (moins d effets 2aires) :acupuncture,mésothérapie* INFILTRATIONS(echo)!!! FUTUR?

26 ONDES DE CHOCS Appareil locomoteur fin années 80 Ondes de hautes et moyennes énergies caractérisées par une augmentation très abrupte de pression suivie d une phase rapide de pression négative 2 types:.ondes radiales (source pneumatique ).ondes focales (source électro hydraulique ou électromagnétique) Mécanismes d action:.effet défibrosant (super MTP)qui créé une néolésion susceptible de mieux cicatriser ensuite et avec hypervascularisation.effet biochimique avec libération de substances antalgiques Indications: plutot tendinopathies chroniques VulpianiMC,VetranoM,2007.JSports MedPhysFitness47(3)

27 MESOTHERAPIE A coté de la médecine classique dite» médecine fondée sur les preuves»,bien d autres traitements ont permis, chez les patients la disparition du symptôme ou la guérison d une lésion :la mésothérapie est l un d entre eux L innocuité et la rapidité d action permettent de la recommander en 1ere intention dans la pathologie tendineuse aigue Tendinopathie d insertion: Localement IED à j1,j5,j10 (Lidocaine,AINS,calcitonine) OU (lidocaine,vasodilatateurs,calcitonine) Tendinopathie du corps du tendon: IED en regard du tendon; J1 (lidocaine,ains,thiocolchicoside) J5 et J10 (lidocaine,calcitonine,vasodilatateurs)

28 INFILTRATIONS DE CORTICOIDES Doivent être utilisées de manière très restrictives Déclaration d usage obligatoire si compétition 3mécanismes d action: /effet AI (inhibe cytokines proinflammatoires) /immunosuppresseur(monocytes,macrophages,lt) /analgésique(baisse production cytokines)

29 INFILTRATIONS TENDINOPATHIES AIGUES: pas d indication TENDINOPATHIES CHRONIQUES: plusieurs études histologiques ont montrées qu il n y avait pas ou peu de cellules inflammatoires/pas d indication (Astrom et al,clin orthop Rel Res,1995) (Khan et al,radiology,1996) BURSITES: présence de cellules inflammatoires (Kim YS et al J orthop Res 2006) Indication pour l effet AI et antalgique

30 Infiltration sous contrôle écho

31 THERAPEUTIQUES DU FUTUR??? OBJECTIFS: AMELIORATION DE LA SYMPTOMATOLOGIE MEILLEURE EVOLUTION DU COLLAGENE FAVORISER LA CICATRISATION

32 PATCH D OXYDE NITRIQUE (paolini 2004) stimule la synthese du collagene et diminution de douleur TOXINE BOTULINIQUE ( WongSM,HuiACF:Ann Itern Med 2005) APROPTININE precurseur de la metalloprotease,diminuerait catabolisme du collagene et aurait une action antifibrinolytique et donc conditionnerait le processus de cicatrisation POLIDOCANOL scérothérapie des néovaisseaux sous écho ( Am J Sport Med 2008;sept36(9) jumpers knee

33 CONCENTRES PLAQUETTAIRES /Alternative au trt chirurgical? acceleration du processus de cicatrisation /Mode d action:métabolites contenus dans les plaquettes diffusent à travers leur membrane quand elles sont activées suite à l adhésion du site lésé Libération de proteines d adhésion,de facteurs de coagulation et de fibrinolyse ainsi que des facteurs de croissance: IGF1,PDGF,TGF B, /Resultats: infiltration de PRP dans les tendinopathies chroniques et plus particulièrement tennis elbow,jumpers knee et tendinopathies d achille pourrait s avérer utile chez les patients rebelles aux traitements chirurgicaux Clin Sports Med,2009 Jan;28(1): Sports Med.2009;39(5): SITUATION PAR RAPPORT A AFLD?

34 Traitement Pas UN traitement type : beaucoup d inconnus(physiopathologie?inflammation?vaisseaux?) Repos plutôt relatif : durée? Choix du traitement (aidé par échographie) en fonction de: /L étiologie(hypersollicitation? Technopathie? Tendinose? /durée /localisation 1ere intention : kiné,traitement local(mésotherapie), AINS? 2eme intention : kiné,odc, AINS? infiltration uniquement si bursite, 3eme intention : PRP en remplacement de chirurgie? RARE

35 Conclusion Intérêt de l échographie dans le diagnostic des tendinopathies Apport du doppler Aide à la prise en charge et au traitement local le plus adapté chez le cycliste

36 Pensez aussi à traiter le Vélo!!!

37 Merci!!!

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