APPLICATION FORM DOSSIER DE CANDIDATURE. Applicant s name Nom du candidat :... Academic year Année académique : 201 / 201

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1 APPLICATION FORM DOSSIER DE CANDIDATURE Applicant s name Nom du candidat :... Academic year Année académique : 201 / 201 ADMISSION PROCEDURE PROCEDURE D ADMISSION 1/ Please fill in this application form in black ink and block capitals and sign it Merci de compléter le dossier au stylo noir et en majuscules, puis de le signer 2/ If you are an exchange student, submit your application to your exchange coordinator. Your learning agreement must be signed by your university Si vous venez dans le cadre d un échange, soumettez votre dossier au coordinateur de votre établissement. Votre contrat d études doit être signé par votre établissement 3/ Then return by only (scanned version with required enclosures) to: yvon.velot@ensam.eu Retour par uniquement (version scannée avec les pièces jointes requises) à : yvon.velot@ensam.eu 4/ We will endeavour to reply to you within 6 weeks Nous ferons notre possible pour vous répondre sous 6 semaines Closing dates for application: 25th October 2012 Dates limites de candidature : 25 octobre 2012 For any questions or concerns, please contact: yvon.velot@ensam.eu Pour toute question, contactez-nous : yvon.velot@ensam.eu CHECKLIST Please use the checklist below to ensure that your application is complete before sending Merci d utiliser la liste ci-dessous pour vous assurer que votre dossier est bien complet avant de l envoyer Arts et Métiers Paristech application form ensuring that every section is completed Dossier de candidature Arts et Métiers Paristech. Assurez-vous de bien compléter chaque partie Curriculum Vitae Transcripts of records at university level (certified by the awarding institution) Relevé de notes universitaires (certifié par l établissement) Copy of highest university degree (if any) Copie du diplôme le plus élevé Proof of language proficiency if requested Attestation de compétence en langue si nécessaire Copy of passport or ID card Copie du passeport ou de la carte d identité For university use only, please do not write below Cadre réservé, merci de ne rien inscrire ci-dessous N de dossier : Date de réception : 1

2 STUDENT S PERSONAL DATA INFORMATIONS PERSONNELLES Family Name Nom... First name(s) Prénom(s)... Nationality Nationalité... Gender Sexe : M F Please insert a (recent) photo Merci de coller une photo (récente) Date of birth Date de naissance / / Place of birth Lieu de naissance... Correspondence address Adresse de correspondance... Postcode and city Code postal et ville... Country Pays... Permanent address (if different) Adresse permanente (si différente)... Postcode and city Code postal et ville... Country Pays... Address for admission letter Adresse de réception de la lettre d admission : Correspondence address Adresse de correspondance Permanent address Adresse permanente Tel

3 ACADEMIC BACKGROUND PARCOURS ACADEMIQUE From (month/year) Début (mois/année) Until (month/year) Fin (mois/année) University name, city and country Nom de l université, ville et pays Level/Degree Année, diplôme Major field of study Domaine d études Results (Grade, %) Résultats (Classement, %) CURRENT INSTITUTION ETABLISSEMENT ACTUEL Name of current (or last attended) university Nom de votre établissement actuel (ou dernier établissement fréquenté)... Address Adresse... Contact person (Department s or University s International Coordinator) Responsable relations internationales Address, phone n, Adresse, téléphone,

4 EMPLOYMENT HISTORY EXPERIENCES PROFESSIONNELLES INTERNSHIPS STAGES Type of work experience Fonction occupée Company/organisation Entreprise/organisme Dates Dates City and country Ville et pays FULL-TIME JOBS EXPERIENCES PROFESSIONNELLES Type of work experience Fonction occupée Company/organisation Entreprise/organisme Dates Dates City and country Ville et pays Comments Commentaires... Please join proof of internship or job Merci de joindre une attestation de stage ou d emploi 4

5 LANGUAGE SKILLS COMPETENCES LINGUISTIQUES Mother tongue Langue maternelle... Please check our language requirements Merci de vérifier nos recommandations sur le niveau de langue : FRENCH FRANÇAIS Listening Compréhension orale Reading Compréhension écrite Speaking Expression orale Writing Expression écrite Beginner Débutant Intermediate Intermédiaire Advanced Avancé Language test Test de langue(type, score, date) Please join a copy Merci de joindre une copie I don t speak this language Je ne parle pas cette langue ENGLISH ANGLAIS Listening Compréhension orale Reading Compréhension écrite Speaking Expression orale Writing Expression écrite Beginner Débutant Intermediate Intermédiaire Advanced Avancé Language test Test de langue(type, score, date) Please join a copy Merci de joindre une copie I don t speak this language Je ne parle pas cette langue.. Listening Compréhension orale Reading Compréhension écrite Speaking Expression orale Writing Expression écrite Beginner Débutant Intermediate Intermédiaire Advanced Avancé Language test Test de langue(type, score, date) Please join a copy Merci de joindre une copie I don t speak this language Je ne parle pas cette langue 5

6 MOTIVATIONS MOTIVATIONS APPLICATION FORM/ DOSSIER DE CANDIDATURE Describe your academic interests and reasons for applying. What are your motivations? What are your plans after completing this program? Merci de décrire brièvement les raisons de votre candidature. Quelles sont vos motivations? Quels sont vos projets incluant ce programme? 6

7 YOUR STAY AT ARTS ET METIERS PARISTECH VOTRE SEJOUR A ARTS ET METIERS PARISTECH PROPOSED PROGRAMS PROGRAMMES PROPOSES Engineer s Degree Diplôme d ingénieur Master of Science : two-year program taught in English Master Recherche en deux ans (enseigné en anglais) Master of Science : one-year program (last year) taught in English or in French Dernière année du Master Recherche (M2) enseigné en anglais ou en français Exchange student Etudiant en échange COURSE TITLE TITRE DU COURS... Courses Cours Domain, theme Domaine, thème Project Projet. Exchange program Programme d échanges to be completed only if necessary à compléter seulement si nécessaire Erasmus exchange Echange Erasmus One semester Un semestre One year Une année Double degree Double diplôme FITEC program FITEC programme. Other program Autre programme. Starting date Date de rentrée September Septembre February Février Expected duration of stay Durée prevue de séjour : from du to au Accommodation Logement I would like to apply for a room in student residence hall Je souhaiterais obtenir une chambre en résidence universitaire Please note that Arts et Métiers ParisTech cannot guarantee booking even if you tick the box Merci de noter que l obtention d une chambre n est pas garantie, même en cochant la case I will look for private accommodation myself Je cherche un logement par moi-même 7

8 LEARNING AGREEMENT CONTRAT D ETUDES MENT CONTRAT D ETUDES Details of the proposed study program abroad/learning agreement before student mobility Détails du programme d études à l étranger/du contrat d études envisagé avant le départ de l étudiant Course unit Code du cours Course unit title in the receiving institution (as indicated in the course catalogue) Titre du cours prévu dans l établissement d accueil (comme indiqué dans le catalogue de cours) Type (course or projet) Type (cours ou projet) Number of ECTS credits Nombre de crédits ECTS TOTAL CREDITS ECTS Student s signature Signature de l étudiant(e) SENDING INSTITUTION ETABLISSEMENT D ENVOI We confirm that the proposed program of study/learning agreement is approved Nous confirmons que ce programme d études/contrat d études est approuvé Signature and stamp of sending institution Signature et tampon de l établissement d envoi RECEIVING INSTITUTION ETABLISSEMENT D ACCUEIL We confirm that the proposed program of study/learning agreement is approved Nous confirmons que ce programme d études/contrat d études est approuvé Signature and stamp of receiving institution Signature et tampon de l établissement d accueil 8

9 APPLICATIOD APPLICATION FORM/ DOSSIER DE CANDIDATURE CHANGES TO THE LEARNING AGREEMENT MODIFICATIONS DU CONTRAT D ETUDES Course unit Code du cours Course unit title in the receiving institution (as indicated in the course catalogue) Titre du cours prévu dans l établissement d accueil (comme indiqué dans le catalogue de cours) Deleted courses Cours supprimés Type (course or projet) Type (cours ou projet) Number of ECTS credits Nombre de crédits ECTS New courses Nouveaux cours TOTAL CREDITS ECTS Student s signature Signature de l étudiant(e) SENDING INSTITUTION ETABLISSEMENT D ENVOI We confirm that the proposed program of study/learning agreement is approved Nous confirmons que ce programme d études/contrat d études est approuvé Signature and stamp of sending institution Signature et tampon de l établissement d envoi RECEIVING INSTITUTION ETABLISSEMENT D ACCUEIL We confirm that the proposed program of study/learning agreement is approved Nous confirmons que ce programme d études/contrat d études est approuvé Signature and stamp of receiving institution Signature et tampon de l établissement d accueil ADDITIONAL QUESTIONS QUESTIONS SUPPLEMENTAIRES 9

10 APPLICATIOD APPLICATION FORM/ DOSSIER DE CANDIDATURE 1/ How will you be financing your studies? Comment comptez-vous financer vos études? Self-funded Financement personnel Funded by government or institution Financé par un gouvernement ou une institution Funded by company Financé par une entreprise Scholarship Bourses Please detail Merci de détailler... 2/ Have you already been awarded a grant/scholarship? Avez-vous déjà perçu une bourse? Yes Oui No Non Which one? Laquelle?... Please attach proof of awarded scholarship Merci de joindre copie de l attestation d attribution 3/ Have you applied for a grant/scholarship? Avez-vous candidaté à une bourse? Yes Oui No Non Which one? Laquelle?... 4/ If you don t receive a grant, will you be able to fund your studies yourself? Si vous n obtenez pas de bourse, serez-vous capable de financer vos études par vous-même? Yes Oui No Non 5/ How did you learn about Arts et Métiers ParisTech? Comment avez-vous appris l existence d Arts et Métiers ParisTech? Internet CampusFrance Fair, conference Salon, conférence Former student or the Alumni Association Ancien élève ou Association des Anciens Elèves Other Autre 10

11 APPLICATIOD APPLICATION FORM/ DOSSIER DE CANDIDATURE VISA PROCESS PROCEDURE POUR LE VISA Do you need a visa? Avez-vous besoin d un visa? Yes Oui No Non There is a special procedure for students coming from a country where the CampusFrance procedure is required to get a visa. Please check the CampusFrance website before applying : Dans certains pays, la procédure CampusFrance est obligatoire pour demander un visa. Merci de vérifier le site Internet CampusFrance avant de candidater : If you are from one of these countries and if you wish to stay at least one year, please give us your CampusFrance ID Si vous venez de l un de ces pays et que vous comptez rester au moins une année, merci de nous donner votre numéro de dossier CampusFrance... I declare that the information provided in this application and the supporting documents are exact. Je déclare sur l honneur l exactitude des informations transmises dans ce dossier de candidature ainsi que des pièces jointes I authorize Arts et Métiers ParisTech to check, store and process my data as required for my application. J autorise Arts et Métiers ParisTech à utiliser, vérifier et stocker les informations du dossier de candidature I authorize Arts et Métiers ParisTech to give my address to the Alumni Association. J autorise Arts et Métiers ParisTech à transmettre mon adresse à l Association des Anciens Elèves. Date / /20 Student s name and signature Nom de l étudiant et signature Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la Direction Générale des Relations Internationales d Arts et Métiers ParisTech. 11