Cours GOLF-SAPP. 30 Avril - 1 Mai Alger

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1 Cours GOLF-SAPP 30 Avril - 1 Mai Alger Soins Palliatifs en Oncologie Thoracique Gamaz M, Bouzid K Service d Oncologie Médicale E.H.S CPMC, Alger

2 Introduction La vie n est pas éternelle On ne choisit pas sa mort «Mourir dans un éclat de rire» «Mourir dans son sommeil» On ne peut empêcher la mort Mais On peut soulager On peut adoucir On peut calmer On peut accompagner jusqu au bout pour un départ serein

3 Introduction Les SP sont des soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés et pratiqués par une équipe pluriprofessionnelle. Dans une approche globale et individualisée, prévenir ou soulager les symptômes physiques, dont la douleur, mais aussi les autres symptômes, anticiper les risques de complications et prendre en compte les besoins psychologiques, sociaux et spirituels, dans le respect de la dignité de la personne soignée. Les SP cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables et se refusent à provoquer intentionnellement la mort.

4 Introduction C est tout ce qui reste à faire quand il n y a ײ plus rien à faire ײ Thérèse Vanier, 1976 Uneײ attitude qui se traduit davantage par une attention à la personne qui souffre qu à la ײmaladie René Schaerer, 1987

5 Patients Patients atteints de maladies graves évolutives, en phase avancée et terminale Les SP palliatifs concernent aussi les proches du patient

6 Professionnels concernés Médecins généralistes et spécialistes Infirmières Kinésithérapeutes Psychologues Assistantes sociales

7 Principes de prise en charge Respect du confort, et de la dignité. Prise en compte de la souffrance globale du patient Evaluation et suivi de l état psychique du patient «Aider le patient à vivre malgré la proximité de la mort» Information et communication avec patient et proches Coordination et continuité des soins Prise en charge de la phase terminale et de l agonie La préparation au deuil

8 Objectifs Améliorer QOL Assurer le confort du malade Soulager les douleurs physiques, ainsi que les autres symptômes et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle S adresse au malade en tant que personne, à sa famille, à domicile ou en institution «Vivre au jour le jour avec celui qui meurt» Patrick VESPIEREN

9 Symptômes en SP médecine : symptôme diagnostic traitement SP : un symptôme peut être un phénomène en soi qui demande un soulagement sans forcément un traitement étiologique.

10 Principaux symptômes en SP Perte de poids, anorexie, asthénie Douleur Troubles respiratoires (dyspnée et toux) Troubles digestifs (N & V, constipation) Troubles neurologiques (confusion, agitation,anxiété, dépression) Troubles urinaires (rétention aigue d urine) Troubles cutanés (escarres) Besoins spirituels Phase terminale incluant la mort

11 Troubles métaboliques et nutritionnels: anorexie/cachexie Pour les patients en soins palliatifs, l anorexie, la cachexie et leur conséquence l asthénie arrivent en tête des symptômes avant la douleur La dénutrition est un facteur de détérioration net du confort et de QOL dépendance vis-à-vis de l entourage et du personnel soignant Conséquences Ψ = anxiété pour patient & proches Cachexie = atteinte visible de l image corporelle isolement, repli sur soi, dépression

12 Troubles métaboliques et nutritionnels: anorexie/cachexie La dénutrition est à la fois en rapport avec: - la réduction des apports alimentaires, - l évolution tumorale - les complications propres à certains traitements anticancéreux, - les infections intercurrentes responsables de phases de catabolisme musculaire

13 Troubles nutritionnels: anorexie/cachexie L alimentation parentérale ne prolonge pas la survie L alimentation orale doit être privilégiée si elle est possible Médicaments utiles: - Les progestatifs de synthèse peuvent stimuler l appétit - CTC Moyens plus simples: - Fractionnement des repas - Respect du goût des patients - Traitement des nausées et soins de bouche «L anorexie fait partie des symptômes terminaux du cancer, il convient de respecter l anorexie du patient»

14 La douleur Différents mécanismes (nociceptive ou neurogènes) En SP, il faut considérer ces douleurs comme une urgence qu il convient de soulager le plus rapidement possible car la douleur fait se replier le malade sur lui-même avec l impossibilité de communiquer. La fin de vie est une période de l existence ou l on n a plus le temps d avoir mal: il est important de pouvoir finir les choses inachevées, de faire le deuil de toutes les pertes et de pouvoir se préparer à la mort Une douleur non soulagée peut accélérer la mort, et une douleur qui s est installée depuis longtemps est plus difficile à traiter

15 Douleur 1 er temps = rassurer le patient et conformément aux préconisations de l OMS: Privilégier la voie orale Administration systématique et non à la demande Réévaluer régulièrement ses effets Respecter les paliers de l OMS Prévoir un supplément d antalgie par un morphinique d action rapide (interdoses) Informer le patient et son entourage des effets indésirables du traitement En phase terminale, il est important de repérer le moment où le patient n arrive plus à avaler et passer à une autre voie

16 Douleur évaluation / échelles / EVA

17 Douleur Palier 1 OMS Palier 2 OMS Paracétamol Aspirine AINS Paracétamol + codéine & + Dextropropoxyphène Buprénorphine tramadol Palier 3 OMS sulfate de morphine LP po chlorhydrate de morphine inj

18 EVA 4 à 8 OMS OMS EVA 1 à 4 OMS Paracétamol Codéine Buprenorphine Aspirine dextropropoxyphène AINS Noramidopyrine Morphine inj Morphine orale Fentanyl

19 Douleur Douleur importante - 7 à 10 EVA - commencer d emblée par palier 3 OMS S il existe une indication de traitement par la morphine, commencer: - Par voie orale = 60 mg / 24h - Sous-cutanée = 30 mg / 24h - Intraveineuse = 20 mg / 24h Puis augmenter les doses en fonction de la douleur

20 SAE morphiniques Constipation: quasi-constante donc prévention systématique de laxatifs «La main qui prescrit un morphinique, prescrit automatiquement un laxatif» Nausées / vomissements Somnolence / confusion Sécheresse buccale Rétention urinaire Myoclonies, hypersudation, prurit

21 Coantalgiques : Douleurs neurogènes (CTC, antidépresseur, antiépileptique) Douleurs viscérales ( CTC, antispasmodique), Coliques abdominales liées à une occlusion (Xie si possible, antalgiques opiacés + antispasmodiques) Céphalées par HIC ( CTC) M+ os (AINS, CTC, RTEou métabolique, biphosphonates) Douleurs liées à une infection (drainage d une collection) Prévenir systématiquement les douleurs iatrogènes

22 Dyspnée Arrive en 4éme position chez des patients cancéreux en phase avancée ou terminale après la perte de poids, l anorexie et la douleur

23 Dyspnée : mécanismes Diminution de la capacité respiratoire: Par obstruction des voies aériennes (tumeur, bronchospasme) Par perte de l élasticité pulmonaire (fibrose post RT ou CT) Par perte du tissu fonctionnel - Compression: épanchement pleural, PNO,ascite - Iatrogène: pneumonectomie, médicamenteuse - Œdème pulmonaire lésionnel ou cardiaque - Lymphangite carcinomateuse - Tumeur bronchiques primitive ou secondaires Par perte des muscles respiratoires : cachexie, paraplégie, paralysie du nerf phrénique Augmentation de la demande ventilatoire par augmentation duaugmentation de la d métabolisme de base: fièvre, anémie, acidocétose, angoisse/panique métabolisme de base:

24 Dyspnée traitement Les mesures générales: Rassurer le patient pour diminuer son anxiété Installer le patient en position demi assise Apport d air frais, ventilation efficace de la pièce Oxygénothérapie si hypoxie Traitement étiologique: si simple, efficacité attendue et selon acceptabilité par le patient

25 Dyspnée traitement Traitement symptomatique: La morphine : efficace dans le soulagement de la dyspnée sans retentissement sur la fonction ventilatoire Diminue la sensibilité des centres responsables de l hypoxie et dediminue la sensibilité l hypercapnie Diminue la consommation d oxygène et du travail respiratoire Diminue l activité du centre de la toux Diminue l anxiété et la douleur Améliore une éventuelle décompensation cardiaque Utiliser morphine à ½ vie courte orale ou sous-cutanée Patient sous morphinique = augmenter la dose de 30 à 50 % Patient non traité par la morphine = commencer par 2,5 à 5 mg / 4h peros

26 Dyspnée traitement Les corticoïdes : effet anti-oedémateux anti-inflammatoireinflammatoire broncho-dilatateur SLM mg IV puis diminuer à la dose minimale efficace et relais par voie orale Les anxiolytiques : soulagent l anxiété qui est majorée et qui majore la dyspnée utiliser les molécules à ½ vie courte: Les broncho-dilatateurs : β2 mimétique en aérosols inhalés ou nébulisateurs

27 Troubles respiratoires la toux : étiologies 70 % des patients avec un cancer bronchique au stade terminal souffrent d une toux Causes : liées au développement tumoral : obstruction, fausses routes, lymphangite carcinomateuse, fistule oeso-trachéale liées aux traitements : RT, CT liées à d autre affections : infection VA, IVG, asthme, RGO

28 Toux Toux productive: Coopérant : Kinésithérapie générale Aérosols fluidifiants ou fluidifiant par voie aspirations régulières Non coopérant: opiacés, antihistaminiques, anticholinergique Toux non productive: Broncho-dilatateur β2 mimétiques Anti-tussifstussifs opiacés Anti-tussifstussifs non-opiacés opiacés

29 Troubles respiratoires encombrement bronchique / agonie L encombrement correspond à une hypersécrétion bronchique avec difficulté d expectoration Dans la phase ultime on observe les râles d agonie cad une accumulation des sécrétions salivaires dans l arrière gorge quand le malade n a plus la possibilité de tousser ou d avaler. Il s agit d une respiration bruyante, particulièrement difficile à supporter pour l entourage;

30 Troubles respiratoires encombrement bronchique / agonie On propose un traitement en fonction de l état et du souhait du patient Expectoration possible: fluidifiants / mucolytiques trt ATB kinésithérapie respiratoire douce Expectoration impossible: Patient peut coopérer: aspiration simple ou voie endoscopique Patient épuisé: assèchement des muqueuses par des anticholinergiques, scopolamine ½ à 1 amp de 0,5 mg sc / 4 h ou patch de 1mg / 72h

31 Les troubles digestifs nausées / vomissements Symptôme fréquent en SP 40 à 60 % des patients en fin de vie souffrent de nausées et vomissements Le vomissement est déclenché par l excitation du «centre du vomissement» (situé au niveau du mésencéphale) qui provoque une excitation vagale et ainsi le réflexe de vomissement

32 Nausées / Vomissements. Zone gâchette Médicaments, toxique Chémoréceptive Troubles métaboliques dopamine - sérotonine Otorhinopharynx Arbre bronchique Noyaux vestibulaire Cortex cérébral Tractus digestif méninges Centre de vomissement histamine - acétylcholine vomissement vomissement Excitation vagale

33 NV étiologies Digestives (stase gastrique) Irritation du pharynx (candidose, difficulté à expectorer) Médicamenteuses ( opiacés, AINS, ATB,digoxine) Métaboliques (hypercalcémies, IR, IH) Toxiques (RT, CT, infection, syndrome PN) HIC et Σd méningé (M+ SNC, méningite K) Psychologique (anxiété) douleur

34 NV mesures générales Éviter les mauvaises odeurs : aération de la chambre, faire des soins de bouche réguliers Repas: petites quantités, plats bien présentés Ne pas faire de l alimentation une obsession

35 NV traitement Traitement médicamenteux Éviter la voie orale en cas de vomissements importants Le choix de l antiémétique dépend de la cause Au niveau de la zone gâchette (plancher de V4): Anti-dopamines : phénothiazine, halopéridol, métoclopramide, dompéridone dopamines : phénot Anti-sérotonine: dolasétron, granisétron, ondansétron, tropisétron.sérotonine: dolasét Au niveau centre vomissement: Anti-histamine (phenergan) Anti-acétylcholine (scopolamine) Au niveau du tractus intestinal: Anti-sérotonine, anti-dopamine, anti-acetylcholineacetylcholine

36 Constipation Présente chez 2/3 des patients Les facteurs étiologiques les plus importants sont : La maladie cancéreuse : - Effet direct de la tumeur elle-même (troubles neurologiques par compression médullaire, hypercalcémie) - Effet secondaire de la tumeur (anorexie, diète pauvre en fibres, DSH, asthénie, inactivité) Constipation iatrogène médicamenteuse : - Les opiacés Les médicaments anticholinergiques (phénothiazines, antidépresseurs tricycliques, antiparkinsoniens, antiacides, diurétiques, antihypertenseurs, anticonvulsivants

37 Constipation traitement Traitement préventif: - Bonne hydratation par voie buccale - Mobilisation du sujet - Ajout de fibres dans l alimentation - Prise régulière de fruits et de pruneaux - Laxatif systématique en cas de prescription de morphinique Traitement médicamenteux - les laxatifs osmotiques sorbitol ou lactulose (duphalac, forlax) - les laxatifs par voie rectale (microlax, normacol,glycérine)

38 Rétention aigue d urine Étiologie: - Atteinte neurologique en rapport avec M+ os - Hypercalcémie - Utilisation anti-cholinergique (phénothiazine, halopéridol, anti-histaminique, anti-dépresseur tricyclique) - Constipation Traitement: - Sonde urinaire - Cathéter sus-pubien

39 Escarres Traitement préventif: - Utilisation d un support adapté - Recours à une mobilisation régulière Traitement actif: - Détersion de la plaie - Pansement adéquat - Lutte contre la dénutrition

40 Confusion / agitation / anxiété / dépression / troubles du sommeil La confusion est un symptôme fréquent Se manifeste par trois types de symptômes : Une altération de la conscience et de l attention Des troubles cognitifs (désorientation temporo- spatiale, troubles de la mémoire, altération de la pensée, trouble de l humeur avec anxiété, dépression, apathie, agressivité) Des troubles du comportement (agitation ou léthargie) Le syndrome confusionnel est transitoire

41 Confusion / agitation / anxiété / dépression / troubles du sommeil Les causes sont variées : Organique : M+ SNC, Σd PN, anoxie cérébrale, hyperthermie, infection, RVA. Troubles métaboliques : IH, I resp, IR? DSH, désordres électrolytiques,hypo albuminémie Iatrogènes, médicamenteuses : antidépresseurs, neuroleptiques, AINS, corticoïdes, opiacés, anticonvulsivants, benzodiazépines

42 Confusion / agitation / anxiété / dépression / troubles du sommeil Mesure générale : Ne pas laisser le patient seul Assurer un environnement calme, bien éclairé Limiter le nombre d intervenants Expliquer au patient et à l entourage Traitement médicamenteux symptomatique: Confusion calme: abstention thérapeutique Un trt médicamenteux symptomatique est nécessaire dans les formes hyperactives. Il a pour but de calmer le patient, réduire l agitation, supprimer les hallucinations en essayant deréduire l agit préserver au maximum sa vigilance et d éviter une contention physique Traitement médicamenteux : Les neuroleptiques halopéridol, lévopromazine, chlorpromazineles neurolept Les benzodiazépines lorazepan

43 Les besoins spirituels L être humain malade souffre beaucoup de la maladie cancéreuse, non seulement par les douleurs, mais par toutes les diminutionsnon seule qu il endure pour arriver à la mort. L ensemble de toutes ces manifestations constitue la souffrance totale SOUFFRANCE TOTALE Souffrance physique la douleur Souffrance psychologique l inquiétude l altération de l image corporelle la douleur morale de la dépression Souffrance sociale exclusion du monde des vivants Souffrance spirituelle la peur de la mort

44 Les besoins spirituels Le concept de souffrance totale traduit toutes les composantes de ce que le patient va endurer dans son cheminement du diagnostic à l évolution fatale Le soignant se doit de connaître ces différentes composantes pour essayer de répondre à la demande du patient - Retour sur le passé - Signification du présent - L inconnu de l avenir, l après mort «Il n y a rien après, mais s il y avait quelque chose, ce ne serait peut-être pas si mal» Arthur Rubinstein, pianiste, athée

45 La phase terminale et la mort L être humain est mortel et se sait mortel Le mourant se rend compte généralement de son état Ses craintes sont : - La peur d être déconsidéré - La peur d être abandonné - La peur de souffrir - La peur d étouffer Le patient doit avoir satisfait ses besoins spirituels : retour sur Le patient do lui-même, apaisement vis-à-vis des siens, affaires réglées, toutes circonstances qui apportent un repos certain et une tranquillité d esprit au mourant qui a le droit de partir «Plus que des phrases, c est la présence tranquille du soignant «Plus que que des p le patient attend.»

46 La phase terminale et la mort La communication avec le patient en phase terminale est à la fois verbale et non verbale (toucher, douceur à la mobilisation) Même si le patient est inconscient, il est nécessaire de lui parler pour le rassurer en lui expliquant les gestes qu on lui fait

47 Le deuil Le deuil constitue un processus physiologique normal qui est fait d un ensemble de réactions physiques, psychologiques, affectives et comportementales en rapport avec la disparition d un être cher

48 Le deuil Phénomène de cicatrisation d une plaie Les étapes du deuil Choc aigu Plaie béante Phase de cicatrisation Phase de réadaptation L annonce et le déni initial L état dépressif Le retour à la vie normale

49 Perspectives Formation des tout les intervenants aux SP (médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, psychologues..) Développer les soins palliatifs et l accompagnement au sein des structures hospitalières (USP??? / lits pour SP +++) Développer les soins palliatifs et l HAD+++ Intégrer SP dans l enseignement médical et paramédical

50 Conclusion Les SP sont une approche globale de la personne qui prend en compte les symptômes physiques, psychologiques mais aussi les besoins spirituels et sociaux et dans ce cadre la communication prend toute son importance que ce soit avec le patient lui-même qu avec son entourage.