VU Sécurité Page-produit

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1 VU Sécurité Page-produit Vous, votre et vos renvoient au titulaire du contrat. Nous, notre et nos renvoient à La ompagnie d ssurance-vie Manufacturers. ocuments exigés avec le présent formulaire : projet informatisé, y compris la page «e que vous devez absolument savoir»; dans le cas des nouvelles souscriptions seulement, la emande de renseignements sur les affiliations à l extérieur du anada, NN1560F, si un dépôt de $ ou plus doit être fait au titre du contrat ou a été pris en compte dans le projet informatisé. 1 Renseignements généraux Numéro(s) de proposition 2a Particuliers ou propriétaires uniques qui sont titulaires Titulaire de contrat n 1 Nom du titulaire n 1 (prénom et nom de famille) dresse ate de naissance (jj/mmmm/aaaa) ode postal Titulaire de contrat n 2 Nom du titulaire n 2 (prénom et nom de famille) ate de naissance (jj/mmmm/aaaa) dresse ode postal 2b ntreprises ou organisations qui sont titulaires Signataire autorisé ou fiduciaire n 1 Signataire autorisé ou fiduciaire n 2 }} Passez à la section 3, Identification des tiers. énomination sociale complète de l entreprise ou de l organisation qui sera titulaire du contrat Nom du signataire autorisé ou du fiduciaire n 1 qui signe la demande au nom de l entreprise ou de l organisation (prénom et nom de famille) Nom du signataire autorisé ou du fiduciaire n 2 qui signe la demande au nom de l entreprise ou de l organisation (prénom et nom de famille) La ompagnie d ssurance-vie Manufacturers Page 1 de 7

2 2b ntreprises ou organisations qui sont titulaires (suite) Renseignements sur les personnes physiques qui possèdent ou contrôlent 25 % ou plus de l entité titulaire du contrat Personne n 1 ctivité principale de l entreprise ou de l organisation (par ex., boutique de vêtements, consultants en relations publiques) Quelle est la structure de l entreprise ou de l organisation? (hoisissez une option.) Société par actions : veuillez fournir les renseignements suivants. L entreprise ou l organisation est-elle un organisme sans but lucratif? L entreprise ou l organisation sollicite-t-elle des dons de bienfaisance en argent auprès du public? L entreprise ou l organisation est-elle un organisme de bienfaisance enregistré? Si oui, indiquez son numéro d enregistrement auprès de l gence du revenu du anada : st-ce qu une ou des personnes physiques possèdent ou contrôlent, directement ou indirectement, 25 % ou plus de l entreprise ou de l organisation qui sera titulaire du contrat? dresse Numéro de constitution ssociation sans personnalité morale/organisme communautaire Société en nom collectif Fiducie Syndicat de copropriété Syndicat Ressort de l enregistrement Fédéral Provincial ou territorial (indiquez la province ou le territoire) : } Pour chacune de ces entités, vous devez joindre les document suivants : actes constitutifs (p. ex., contrat de société, convention de fiducie, statuts) T documents qui accordent aux signataires autorisés le pouvoir de passer des contrats et de faire des placements au nom de l organisation (p. ex. résolution du conseil d administration ou procès-verbal de la rencontre au cours de laquelle ce pouvoir est accordé) (Passez à la page suivante.) (Veuillez fournir les renseignements suivants sur ces personnes.) ode postal Personne n 2 dresse ode postal Personne n 3 dresse ode postal La ompagnie d ssurance-vie Manufacturers Page 2 de 7

3 Renseignements sur les personnes physiques qui possèdent ou contrôlent 25 % ou plus de l entité titulaire du contrat (suite) Personne n 4 dresse ode postal Renseignements sur les administrateurs dministrateur n 1 Veuillez remplir la présente section si l entreprise est une société par actions. Veuillez fournir les renseignements demandés ci-dessous pour tous les administrateurs de la société par actions (ajoutez des pages supplémentaires au besoin). dministrateur n 2 dministrateur n 3 dministrateur n 4 La ompagnie d ssurance-vie Manufacturers Page 3 de 7

4 3 Identification des tiers ette section doit être remplie pour tous les contrats. a. st-ce qu une personne autre que le titulaire fera des paiements au titre du contrat? b. Le titulaire a-t-il l intention de transférer la propriété du contrat à une autre personne, entreprise ou organisation au cours des 12 douze prochains mois? c. Y a-t-il une autre personne qui prendra des décisions concernant le contrat ou sera partie au contrat d une façon ou d une autre ou s attend à tirer un avantage, quel qu il soit, de ce dernier? ela n inclut pas les titulaires, assurés, payeurs, bénéficiaires ou signataires autorisés. Si vous avez répondu oui à l une ou l autre des questions de la section 3 (a, b, c), veuillez nommer les tiers (personnes, entreprises ou organisations) qui seront partie au contrat. joutez des pages supplémentaires au besoin. Le tiers dont les renseignements figurent ci-dessous est visé par la question (cocher) : a b c Nom du tiers (personne, entreprise ou organisation) dresse ode postal Lien de la personne, de l entreprise ou de l organisation avec le titulaire du contrat Si le tiers est une entreprise ou une organisation : énomination sociale de l entreprise ou de l organisation écrivez les biens ou les services offerts par l entreprise ou l organisation. L entreprise ou l organisation est-elle constituée en société? Si oui, veuillez indiquer : Numéro de constitution : Ressort de l enregistrement : Fédéral Provincial ou territorial (indiquez la province ou le territoire) : Si le tiers est une personne : ate de naissance Nom de l entreprise de la personne ou de son employeur (actuel ou le plus récent) écrivez les biens ou les services fournis par l entreprise de la personne ou par son employeur (actuel ou le plus récent). 4 Vérification de l identité L identité de chacun des titulaires qui sont des particuliers ou des propriétaires uniques et de chacun des signataires autorisés et des fiduciaires nommés à la section 2b, doit être vérifiée. hacune des personnes doit présenter à cette fin une pièce d identité valide. Pour être considérée valide, une pièce d identité : ette section doit être remplie par le conseiller. est un original, non une copie; est délivrée par une autorité provinciale, territoriale ou fédérale; a un numéro identificateur unique; Numéro de la pièce d identité examinée n a pas expiré (si elle porte une date d expiration); peut être un acte de naissance uniquement si la personne porte encore le nom exact qui figure sur l acte. Titulaire du contrat / signataire autorisé / fiduciaire n 1 Quelle pièce originale délivrée au anada le conseiller a-t-il examinée pour vérifier l identité de la personne? Permis de conduire cte de naissance Passeport arte de résident permanent utre Ressort de la délivrance Fédéral Provincial ou territorial (indiquez la province ou le territoire) Titulaire du contrat / signataire autorisé / fiduciaire n 2 Quelle pièce originale délivrée au anada le conseiller a-t-il examinée pour vérifier l identité de la personne? Permis de conduire cte de naissance Passeport arte de résident permanent utre 5 Périodicité des relevés de contrat Numéro de la pièce d identité examinée nnuelle Semestrielle (par défaut) Trimestrielle Ressort de la délivrance Fédéral Provincial ou territorial (indiquez la province ou le territoire) La ompagnie d ssurance-vie Manufacturers Page 4 de 7

5 6 onnées de la couverture 1 ouverture avec coût d assurance uniforme pour : onjointe premier décès onjointe dernier décès Indice-santé M utilisé ssuré(s) 2 onjointe premier décès onjointe dernier décès Indice-santé M utilisé ssuré(s) 3 onjointe premier décès onjointe dernier décès Indice-santé M utilisé ssuré(s) 4 onjointe premier décès onjointe dernier décès Indice-santé M utilisé ssuré(s) 7 Protection additionnelle Garantie d assurance temporaire 1 ouverture GT (garantie d assurance temporaire) Montant GT $ onjointe premier décès onjointe dernier décès oût de l assurance nnuel croissant 10 ans renouvelable ( seulement) 20 ans renouvelable ( seulement) Indice-santé M utilisé ssuré(s) 2 ouverture GT (garantie d assurance temporaire) ssuré(s) Montant GT $ onjointe premier décès onjointe dernier décès oût de l assurance nnuel croissant 10 ans renouvelable ( seulement) 20 ans renouvelable ( seulement) Indice-santé M utilisé 3 ouverture GT (garantie d assurance temporaire) ssuré(s) Montant GT $ onjointe premier décès onjointe dernier décès oût de l assurance nnuel croissant 10 ans renouvelable ( seulement) 20 ans renouvelable ( seulement) Indice-santé M utilisé La ompagnie d ssurance-vie Manufacturers Page 5 de 7

6 7 Protection additionnelle (suite) Garantie de protection des enfants Option d assurabilité garantie Garantie d exonération en cas d invalidité totale Garantie d exonération en cas d invalidité totale du payeur Protection de la valeur de l entreprise * Veuillez fournir les documents suivants : les états financiers de l entreprise pour les trois derniers exercises, et un document indiquant la part de chaque assuré dans l entreprise. 9 ffectation du dépôt initial Nom des enfants assurés ssuré(s) ssuré(s) Nom du payeur (s il n est pas un assuré nommé ci-dessus) ssuré Nom de l entreprise * ssuré Nom de l entreprise * Montant OG Type (régulière ou spéciale) Part du propriétaire dans la juste valeur marchande de l entreprise ou le moindre des montants suivants : $ ou la part du propriétaire dans la juste valeur marchande de l entreprise Part du propriétaire dans la juste valeur marchande de l entreprise ou le moindre des montants suivants : $ ou la part du propriétaire dans la juste valeur marchande de l entreprise 8 Périodicité des dépôts Prélèvement automatique mensuel (P) Trimestrielle Semestrielle nnuelle * Les retraits du ompte PG pondéré peuvent donner lieu à des rajustements à la valeur du marché. ompte d épargne ompte PG pondéré * ompte indiciel équilibré conservateur ompte indiciel équilibré modéré ompte indiciel équilibré de croissance omptes % ompte indiciel équilibré Tendances économiques Total 100 % ffectez les dépôts futurs selon l affectation du dépôt initial ci-dessus (choisissez cette option OU remplissez la section 10 ci-dessous). 10 épôts futurs Montant du dépôt périodique prévu omptes % ompte d épargne * Les retraits du ompte PG $ pondéré peuvent donner lieu à ompte PG pondéré * des rajustements à la valeur du ompte indiciel équilibré conservateur marché. OU ompte indiciel équilibré modéré 11 épôts au ompte auxiliaire 12 Remarques le dépôt mensuel minimum ompte indiciel équilibré de croissance ompte indiciel équilibré Tendances économiques Total 100 % Les dépôts au ompte auxiliaire seront répartis dans les mêmes proportions que celles que vous avez spécifiées pour le dépôt initial et les dépôts futurs à votre contrat. haque ompte indiciel équilibré du ompte auxiliaire de réserve porte intérêt au taux du ompte auxiliaire d épargne. La ompagnie d ssurance-vie Manufacturers Page 6 de 7

7 13 Statut fiscal Établir le contrat à titre de contrat exonéré de l impôt sur le revenu couru (statut par défaut). Établir le contrat à titre de contrat non exonéré. (ux fins de l impôt, un contrat non exonéré est considéré davantage comme un instrument de placement que comme une protection d assurance. Par conséquent, si l élément placement du contrat dépasse le coût du contrat, tel qu il est défini par la législation fiscale, le titulaire d un contrat non exonéré peut être tenu de payer l impôt sur la différence chaque année. Un contrat non exonéré ne peut jamais devenir exonéré, et le ompte auxiliaire ne peut lui être greffé.) 14 éclaration Veuillez lire attentivement le texte qui suit et signer ci-dessous pour confirmer que vous l avez compris. Vous êtes conscient de ce qui suit : vous pouvez modifier le montant de vos dépôts, mais il doit y avoir suffisamment de fonds dans le contrat pour en couvrir les coûts, de façon qu il ne soit pas résilié les taux d intérêt peuvent être modifiés, ce qui influera sur le capital-décès, la valeur de rachat et la valeur des comptes la valeur des comptes et la valeur de rachat peuvent être diminuées des rajustements à la valeur du marché en cas de retrait ou de virement effectué à partir du ompte PG pondéré le rendement des omptes indiciels équilibrés fluctuera selon le rendement des indices sur lesquels ils reposent et selon le taux de change du dollar canadien. Les intérêts quotidiens de ces comptes peuvent être positifs ou négatifs, ce qui fera augmenter ou diminuer la valeur des comptes le dépôt minimum sera fixé dans le cadre de la tarification et sera indiqué dans votre contrat lorsque celui-ci sera établi vous pouvez demander à votre conseiller des projets informatisés démontrant l effet sur votre contrat de la modification des hypothèses touchant les taux d intérêt et le rendement des placements la présente page-produit fait partie de la proposition d assurance vie présentée à La ompagnie d ssurance-vie Manufacturers des frais de contrat mensuels et des frais d assuré mensuels pour chaque assuré seront prélevés sur le contrat des frais sur dépôt pour taxes seront prélevés sur chaque somme déposée dans le contrat. Vous convenez : de nous informer, nous ou votre conseiller, de tout changement concernant les renseignements que vous nous avez fournis sur les personnes, les entreprises ou les organisations indiquées dans le présent formulaire. Fait à (ville, province) ate (jj/mmmm/aaaa par exemple, 23/JUIL/2007) 15 éclaration du conseiller Section que doit remplir le conseiller Nota : Si vous êtes un titulaire du contrat, vous ne pouvez passigner en qualité de conseiller. Le cas échéant, la déclaration du conseiller doit être remplie par un autre conseiller sous contrat possédant les permis appropriés. Signature du titulaire du contrat, du signataire autorisé ou du fiduciaire 1 Signature du titulaire du contrat, du signataire autorisé ou du fiduciaire 2 ans la présente section, vous, votre et vos renvoient au conseiller. n signant ci-dessous, vous confirmez : que vous avez vu l'original des documents produits par les titulaires, signataires autorisés ou fiduciaires aux fins de vérification de leur identité et que ces documents étaient valides et non périmés; qu à votre connaissance, les renseignements fournis dans la présente sont à jour, exacts et complets; que vous nous informerez si vous avez des raisons qui vous portent à croire qu une personne dont le nom ne figure pas dans la proposition ou dans la page-produit : paiera les primes du contrat ou fera des dépôts au titre de celui-ci; prendra des décisions concernant le contrat ou sera partie au contrat d une façon ou d une autre; s attend à tirer un quelconque avantage du contrat. (Vous pouvez nous envoyer un courriel à l adresse ind_insurance_compliance@manuvie.com ou remplir le formulaire Rapport au Service de contrôle de la conformité de l ssurance individuelle, NN1557F, et nous l envoyer par la poste ou par télécopieur.) Prénom et nom de famille du conseiller en assurance ode de la succursale ode de conseiller Signature du conseiller en assurance La ompagnie d ssurance-vie Manufacturers Page 7 de 7