Diagnostic du SAOS et des TRS. E. Frija-Orvoën Cours DES pneumologie 2 décembre 2011

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1 Diagnostic du SAOS et des TRS E. Frija-Orvoën Cours DES pneumologie 2 décembre 2011

2 Troubles respiratoires du sommeil Syndrome d apnées-hypopnées (SAHS) du sommeil: obstructif, le plus fréquent +++ central, une cause fréquente l insuffisance cardiaque Hypoventilation nocturne sans apnées ni hypopnées: obésité, déformations thoraciques maladies respiratoires chroniques maladies neuro-musculaires, myopathies, troubles de la commande ventilatoire congénitale (Ondine) ou acquise

3 Prévalence du SAS Estimée en population générale à 2% chez la femme, 4% chez l homme Augmente chez la femme après la ménopause, avec l âge

4 Quels critères pour le diagnostic

5 Définition du SAS Association : De symptômes cliniques Et D événements respiratoires anormaux pendant le sommeil (apnées et/ou hypopnées), durée >10s

6 Les étapes du diagnostic de SAHOS Suspicion clinique : recherche des symptômes évocateurs Enregistrement pendant le sommeil : confirme les anomalies respiratoires et leur nature Examen clinique : recherche de facteurs favorisants, aide à la priorisation des examens

7 Définition du SAHOS SAHOS: Présence des critères A ou B + critère C A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d autres facteurs B. Deux au moins des critères suivants non expliqués par d autres facteurs : Ronflement sévère et quotidien Sensations d étouffement ou de suffocation pendant le sommeil Eveils répétés pendant le sommeil Sommeil non réparateur Fatigue diurne Difficultés de concentration Nycturie (plus d une miction par nuit) C. Apnées + Hypopnées 5 par heure (Recommandations SPLF 2010)

8 A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d autres facteurs La somnolence diurne excessive : envie de dormir à des moments inappropriés En préciser les circonstances de survenue : d abord passive (réunions, télévision, cinéma ) puis active (conduite, en parlant ) Dépendante des habitudes de sommeil : toute dette de sommeil peut entraîner une somnolence diurne. Préciser les horaires de sommeil Peut être liée à la prise de médicaments diminuant la vigilance Présente chez environ un patient avec SAHOS sur deux

9 Echelle de somnolence d Epworth 0 ne somnolerait jamais Score Maximum 24 1 faible chance de s endormir pathologique > 10 2 chance moyenne de s endormir 3 forte chance de s endormir Situation Assis en train de lire En train de regarder la télévision Assis inactif dans un endroit public (théâtre, réunion). nombre Passager d une voiture ou d un transport en commun roulant sans depuis une heure Allongé dans l après-midi lorsque les circonstances le permettent Assis en train de parler à quelqu un Assis au calme après un repas sans alcool Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un embouteillage ou à un feu rouge

10 B. Deux au moins des critères suivants non expliqués par d autres facteurs : Le ronflement : quasi constant, sonore ancien mais aggravé au fil des ans gênant dans la vie personnelle, sociale quotidien symptôme très sensible mais peu spécifique différencier ronfleur occasionnel et quotidien

11 B. Deux au moins des critères suivants non expliqués par d autres facteurs Sensations d étouffement ou de suffocation pendant le sommeil Eveils répétés pendant le sommeil Sommeil non réparateur Fatigue diurne Difficultés de concentration Nycturie (plus d une miction par nuit)

12 Autres symptômes pauses constatées par l entourage sueurs nocturnes asthénie au réveil céphalées matinales troubles de l humeur perte de la libido

13 Des éléments favorisants

14 Eléments cliniques Obésité à prédominance viscérale un marqueur simple de l obésité viscérale, le périmètre abdominal mesuré en position debout et en expiration douce à mi-distance entre le rebord costal inférieur et la crête iliaque > 80 cm chez la femme, > 94 cm chez l homme obésité abdominale (valeurs retenues pour les caucasiens) Cou court, volumineux : mesure du périmètre cervical tête en position neutre, à mi-distance entre la pointe du menton et le creux sus-sternal

15 Relation SAS-Obésité Obésité facteur de risque essentiel de SAS Sleep Heart Health Study sur 5615 sujets 41 % obèses si IAH entre 5 et % obèses si IAH entre 15 et % obèses si IAH > 30 Prévalence du SAS dans l obésité? 10 % obèses ont un SAS? > 50 % SAS si obésité massive (classe 3, IMC>40 kg/m2)

16 Facteurs favorisants Relation IAH-poids n est pas linéaire : 10% poids 32% IAH 20% poids 70% IAH 10% poids 26% IAH

17 Périmètre cervical et SAS Olson et coll., 1995, Am J Respir Crit Care Med, 152: Non Ronf. Ronf. SAS IAH Age PC sujets, âgés de 34 à 69 ans Pour une augmentation de 2cm OR=1,53 Young 2002 passage d un PC de 33 à 37 chez la femme, de 39 à 43 chez l homme multiple par 3 le risque d avoir un SAS, seuil IAH>15/h

18 Facteurs favorisants anatomiques Anomalies ORL évidentes (grosses amygdales, hypertrophie de la luette, langue volumineuse )

19 Facteurs favorisants anatomiques Anomalies faciales (rétromandibulie, rétromaxillie )

20 La présence de comorbidités fréquentes Pathologies cardio-vasculaires associées : le SAS est un facteur de risque d HTA surtout résistante au traitement, AVC, insuffisance coronaire pathologies endocriniennes : diabète souvent associé au SAOS indépendamment de l obésité

21 Prévalence des SAS dans les pathologies CV HTA instable 80% Logan et al. J. Hypertension 2001 Insuffisance cardiaque AVC 60% 70% Sin et al. Am J Respir Crit Care Med 1999 Bassetti et al. Sleep 1999 Hypertension 45% Nieto et al. JAMA 2000 Coronaropathie 30% Schafer et al. Cardiology % footballer USA George, NEJM 2003 Population générale 8%

22 Analyser les événements respiratoires : l enregistrement pendant le sommeil

23 Caractériser les événements respiratoires Les différentes apnées-hypopnées : obstructive : persistance d efforts respiratoires centrale : arrêt de tout effort respiratoire mixte : début central puis obstructive Calcul de l index : nombre d événements/heure de sommeil pathologique si > 5/h de sommeil SAHOS : obstruction des VAS, représente 90% SAS courants SAHSC : altération de la commande centrale, fréquent dans l insuffisance cardiaque Avec l âge, augmentation des apnées centrales

24 Polysomnographie Enregistrement de : l EEG, EOG, EMG la respiration naso-buccale la respiration thoraco-abdominale l oxymétrie l ECG Enregistrement nocturne, au laboratoire (type I) ou à domicile (type II) ± autres signaux : EMG jambier, position

25 Polysomnographie (PSG) Examen de référence Réalisée pendant les heures de sommeil Permet de: analyser la structure du sommeil reconnaître les événements respiratoires les caractériser et les quantifier apprécier les conséquences sur l oxygénation nocturne

26 Polygraphie ventilatoire(pv) Examen simplifié Enregistrement des paramètres ventilatoires sons trachéaux et/ou débit nasobuccal mouvements thoracoabdominaux Oxymétrie Position du Patient Ronflements A domicile ou au laboratoire

27 Plus simple Polygraphie ventilatoire Ne donne pas d indication sur le sommeil : nécessité de compléter par un questionnaire permettant l appréciation subjective du sommeil Permet souvent un diagnostic quand la présomption clinique est forte et une mise en place rapide du traitement

28 PSG vs PV Le choix de l examen initial est déterminé par la clinique La polygraphie ventilatoire est indiquée dans la majorité des cas de forte suspicion clinique de SAOS (ronfleur hypersomnolent obèse) et permet de prendre en charge rapidement les patients sévères Elle permet également de reconnaître le ronfleur simple

29 PSG vs PV Tout résultat intermédiaire ou discordant en polygraphie ventilatoire doit conduire à la polysomnographie a fortiori en cas d hypersomnolence sévère La polysomnographie apporte des éléments sur la qualité du sommeil et recherche d autres pathologies

30 Recommandations SPLF Une polygraphie ventilatoire peut être proposée en première intention en cas de présomption clinique de SAHOS et en l absence d argument pour une autre pathologie du sommeil (grade B). En cas de résultat discordant, il est recommandé de réaliser une polysomnographie (grade B).

31 Recommandations SPLF Il est recommandé de prioriser l'enregistrement des patients avec suspicion clinique de SAHOS présentant une somnolence diurne sévère et/ou des co-morbidités cardiovasculaires ou respiratoires sévères et/ou une activité à risque accidentel (avis d experts).

32 PSG vs PV La polysomnographie est indispensable pour la prise en charge de la PPC si l index d apnéeshypopnées est inférieur à 30/h elle permet de comptabiliser les micro-éveils liés aux problèmes respiratoires si index microéveils > 10/h et qu il existe des signes cliniques, la prise en charge du traitement par PPC est acceptée

33 Ambulatoire ou en hospitalisation? Polygraphie et polysomnographie peuvent être réalisés en ambulatoire Avantages du domicile : conditions habituelles de sommeil, moindre coût Inconvénients : pas de surveillance, possibilité d examen ininterpétable du fait d un problème technique (entre 10 et 15% des examens) Pas d effet défavorable sur efficacité et observance thérapeutique ultérieure

34 Stratégie diagnostique Le patient a-t-il une probabilité pré-test élevée de SAHOS? NON Evaluer la possibilité d un autre trouble du sommeil PSG ± autre (TILE ) NON OUI A-t-il des signes d autres pathologies du sommeil? OUI POLYSOMNOGRAPHIE Le diagnostic de SAHOS est-il certain? NON NON OUI POLYGRAPHIE VENTILATOIRE Le diagnostic de SAHOS est-il certain? OUI TRAITEMENT DU SAHOS