BANQUE DE LUXEMBOURG Vol des espèces retirées - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L INFORMATIONS GENERALES

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1 Vol des espèces retirées - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited, succursale Belge Claims Department Boulevard de la Plaine, Bruxelles Belgique : : Banque de Luxembourg 14, boulevard Royal L-2449 Luxembourg Luxembourg Titulaire de la Carte (nom et adresse) : Numéro de la Carte : ffff-ffxx-xxxx-ffff Type de la Carte : Banque de Luxembourg Visa F Banque de Luxembourg Visa Premier Banque de Luxembourg Visa Infinite Assuré : Nom et prénom : Adresse : Lien de parenté avec le titulaire de la carte: Date de naissance : ff / ff / ffff Téléphone privé / travail : Pays de domicile : 1/5

2 Vol des espèces retirées - Déclaration de sinistre (Page 2 sur 5) REMBOURSEMENT Remboursement (cf. Conditions de la police), merci de mentionner vos coordonnées bancaires de votre compte auprès de la Banque de Luxembourg. Banque de Luxembourg SWIFT (BIC) : BLUXLULL IBAN : LUff-ffff-ffff-ffff-ffff (International Banking Account Number) 2/5

3 Vol des espèces retirées - Déclaration de sinistre (Page 3 sur 5) Date du sinistre / préjudice : ff / ff / ffff Lieu et circonstances du sinistre / préjudice : Description : SINISTRE (à compléter par le titulaire de la carte) Possibilités de compensation et actions déjà entreprises : Existe-t-il un droit d'action / de recouvrement auprès d'une tierce partie? Avez-vous entrepris vous-même une action à cet égard? 3/5

4 Vol des espèces retirées - Déclaration de sinistre (Page 4 sur 5) Protection des données personnelles : Les données à caractère personnel (ci-après les «Données»), communiquées à l Assureur sont traitées en conformité avec la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée. Les Données seront traitées dans le but d assurer la bonne gestion et l utilisation optimale des services fournis par l Assureur, y compris la gestion des contrats, l évaluation des risques, la gestion des sinistres et la prévention de crimes comme la fraude ainsi qu'afin de permettre à l Assureur de se conformer à toutes ses obligations légales. Afin de réaliser ces objectifs et dans le but d un bon service, l Assureur peut être amené à communiquer les Données à d autres sociétés du groupe auquel l Assureur appartient, à des sous-traitants ou des partenaires. Ces sociétés, sous-traitants ou partenaires peuvent être situés dans des pays en dehors de l Espace Economique Européen qui n offrent pas nécessairement le même niveau de protection que la Belgique mais, dans cette hypothèse, l Assureur a pris et prendra toutes les mesures nécessaires afin d assurer un niveau de protection adéquat et offrir une sécurité juridique au Preneur d Assurance. Vous trouvez la politique de confidentialité complète sur Conformément à la loi, la personne concernée est en droit d'accéder, de modifier ou de s opposer (en cas de motif légitime) au traitement effectué avec les Données. Pour faire usage de ces droits, chaque personne concernée peut contacter l Assureur par écrit à l'adresse Boulevard de la Plaine 11, 1050 Bruxelles. Pour autant que nécessaire, l Assuré donne son consentement à la communication et au traitement des Données, dans les limites et conditions décrites ci-avant, en particulier en ce qui concerne les éventuelles données sensibles (comme celles concernant sa santé). En signant ce formulaire, vous donnez, par ailleurs, votre accord au conseiller médical désigné par l Assureur pour obtenir des informations médicales (entre autres des informations sur la cause du décès) de la part du (des) médecin(s) traitant(s), et vous autorisez également, si nécessaire, un éventuel examen médical. Déclaration de l Assuré Le soussigné déclare avoir répondu aux questions de manière correcte et que toutes les informations données sont exactes. Le soussigné confirme également qu aucune information liée au sinistre et aux circonstances qui l ont causé n a été omise. Date + signature de l Assuré Le traitement de votre dossier est possible après réception d'un formulaire de déclaration de sinistre dûment complété, des notes de frais et des pièces justificatives nécessaires. Merci d envoyer le plus rapidement possible le formulaire complété ainsi que tous les documents requis par courrier, par ou par fax au Gestionnaire sinistre. 4/5

5 Information supplémentaire : BANQUE DE LUXEMBOURG Vol des espèces retirées - Déclaration de sinistre (Page 5 sur 5) La date et l heure de retrait des espèces volées : La date et l heure du vol des espèces retirées : La date et l heure du dépôt de plainte à la police : Sélectionnez : f Vol par agression Précisez les circonstances de l agression (lieu, faits ) : f Vol sans agression Précisez le montant des espèces volées : fff,ff Documents à joindre à ce formulaire : Dépôt de plainte ; Copie du décompte de la Carte prouvant la date et le montant du retrait avec la Carte à un distributeur automatique de billets ; Tout justificatif (le reçu du distributeur automatique de billets ou tout autre document) mentionnant la date, l heure, le lieu et le montant des espèces retirées ; Copie du certificat médical ou témoignage relatant par écrit les circonstances de l Agression, daté et signé, ou toute autre preuve du vol. Déclaration de l Assuré Le soussigné déclare que les informations données ci-dessus sont complètes, correctes et exclusivement liées au sinistre et que les frais n ont pas été déclarés auprès d une autre compagnie. Par la présente, le soussigné autorise la compagnie à récupérer les frais auprès d un tiers responsable. Date + signature de l Assuré PIECES JUSTIFICATIVES Le traitement de votre dossier est possible après réception d'un formulaire de déclaration de sinistre dûment complété, des notes de frais et des pièces justificatives nécessaires. Merci d envoyer le plus rapidement possible le formulaire complété ainsi que tous les documents requis par courrier, par ou par fax au Gestionnaire sinistre. 5/5

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