PHARMACOLOGIE DU SUJET AGÉ. Pharmacologie Clinique Sophie LIABEUF

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1 PHARMACOLOGIE DU SUJET AGÉ Pharmacologie Clinique Sophie LIABEUF

2 Epidémiologie q Répartition de la population par tranche d âge en France

3 Epidémiologie q Espérance de vie à la naissance en France

4 Polypathologie du sujet âgé q Nombre d affections déclarées par personne, selon l âge et le sexe. France 2000.

5 Polymédication q Taux de consommateurs de pharmacie selon l âge et nombre de maladies déclarées. Source CREDES- Enquête SPS 2000.

6 Variabilité de la réponse pharmacologique Pathologies associées : Insuffisance hépatique, rénale, cardiaque, respiratoire, Age Sexe Génétique Réponse au médicament Etat nutritionnel Intéractions médicamenteuses Adhésion au traitement

7 Influence des états pathologiques L insuffisance rénale IR : Fonction rénale estimée par la clairance à la créatinine selon la formule de Cokcroft Cl créatinine = (140 Age) x poids Créatinémie X 1,03 (femmes) 1,24 (hommes) Une insuffisance rénale chronique doit être définie par la clairance à la créatinine < 60 ml/mn chez l'adulte et < 50 ml/mn chez la personne âgée.

8 Influence des états pathologiques L insuffisance rénale q IR = î fixation aux protéines plasmatiques, è î élimination urinaire et filtration glomérulaire. Adaptation posologique pour les médicaments fortement éliminés par le rein.

9 Influence des états pathologiques Insuffisance rénale Adaptation des posologies : q Diminuer la dose en conservant le rythme d administration. q Augmenter l intervalle d administration de la même dose.

10 Influence des états physiologiques La personne âgée Avec l âge, association pathologies rénales, hépatiques et cardiaques. q moins bonne résorption : pas de conséquences thérapeutiques notables, q [protéines plasmatiques] sang diminue un peu : effet mineur.

11 Influence des états physiologiques La personne âgée q Métabolisme hépatique modifié : métabolisme oxydatif et de l hydroxylation diminuent avec l âge, pas de modification des mécanismes de conjugaisons (acéthylation, glucuronidation). q Baisse de l élimination rénale = favorise l accumulation des médicaments et les EI doses-dépendants.

12 Influence des états physiologiques La personne âgée clairance hépatique Absorption (peu modifiée) Concentrations élevées clairance rénale Effet pharmacologique augmenté Distribution ou

13 Règles d or de la prescription de médicaments aux personnes âgées 1. Évaluer périodiquement la liste des médicaments. 2. Cesser les médicaments qui ne sont pas nécessaires. 3. Toujours considérer un nouveau symptôme comme un effet indésirable possible. 4. Penser à intégrer les approches non pharmacologiques. 5. Choisir des options plus sûres. 6. Commencer par des doses plus faibles et ajuster selon la réaction du patient. 7. Prescrire le médicament approprié. 8. Prévenir l inobservance.

14 Médicaments inappropriés en gériatrie (critères de Beers)

15 Exemple de cascade Inhibiteur de l acétylcholinestérase diarrhée + incontinence urinaire, prescription d oxybutynine, augmentation de la confusion + chute fracture.

16 Charge anticholinergique des médicaments

17 Article

18 Liste consensuelle française de MPI Liste française de 34 critères avec les alternatives q Rapport B/R défavorable : 25 critères dont 5 critères avec une situation clinique (incontinence urinaire, démence, constipation chronique, glaucome par fermeture de l angle, hypertrophie de la prostate/ rétention urinaire). q Efficacité discutable : 1 critère (vasodilatateurs cérébraux). q Rapport B/R défavorable et efficacité discutable : 8 critères.

19 Critères avec rapport bénéfice/risque défavorable Antalgiques 1. Indométacine par voie générale 2. Phénylbutazone (retiré du marché en 2008) 3. Association d au moins deux AINS Médicaments ayant des propriétés anticholinergiques 4. Antidépresseurs imipraminiques 5. Neuroleptiques phénothiazines 6. Hypnotiques anticholinergiques 7. Anti-histaminiques H1 anticholinergiques 8. Antispasmodiques anticholinergiques 9. Association de médicaments anticholinergiques

20 Critères avec rapport bénéfice/risque défavorable Anxiolytiques, Hypnotiques 10. Benzodiazépine et apparentés à longue demi-vie ( 20 heures) Anti-hypertenseurs 11. Anti-hypertenseurs à action centrale 12. Inhibiteurs calciques à libération immédiate 13. Réserpine Antiarythmiques 14. Digoxine > 0,125 mg/jour OU [digoxine] plasmatique > 1,2 ng/ml 15. Disopyramide Antiagrégant plaquettaire 16. Ticlopidine

21 Critères avec rapport bénéfice/risque défavorable Médicaments gastro-intestinaux 17. Cimétidine 18. Laxatifs stimulants Hypoglycémiants 19. Sulfamides hypoglycémiants à longue durée d action Autres relaxants musculaires sans effet anticholinergique 20. Méthocarbamol, baclofène, tétrazépam En fonction de la situation clinique 21. Hypertrophie de la prostate, de rétention urinaire chronique : médicaments anticholinergiques (critères 4 à 9, 15, 29, 30, 34) 22. Glaucome par fermeture de l angle : médicaments anticholinergiques (critères 4 à 9, 15, 29, 30, 34)

22 Critères avec rapport bénéfice/risque défavorable En fonction de la situation clinique 23. Incontinence urinaire : alpha-bloquants à visée cardiologique (urapidil, prazosine) 24. Démence : médicaments anticholinergiques (critères 4 à 9, 15, 29, 30, 34), antiparkinsoniens anticholiner-giques, neuroleptiques sauf olanzapine et risperidone, benzodiazépines et apparentés 25. Constipation chronique : médicaments anticholinergiques (critères 4 à 9, 15, 29, 30, 34), antihyperten-seurs à action centrale Critère avec une efficacité discutable 26. Vasodilatateurs cérébraux

23 Critères avec rapport bénéfice/risque défavorable et une efficacité discutable Anxiolytiques, Hypnotiques 27. Dose de benzodiazépines et apparentés à demi-vie courte ou intermédiaire supérieure à la moitié de la dose proposée chez l adulte jeune Médicaments gastro-intestinaux 28. Méprobamate 29. Antispasmodiques gastro-intestinaux anticholinergiques Autres médicaments aux propriétés anticholinergiques 30. Anti-nauséeux, anti-rhinite, anti-tussif, anti-vertigineux, anti-cholinergiques Antiagrégant plaquettaire 31. Dipyridamole

24 Critères avec rapport bénéfice/risque défavorable et une efficacité discutable Antimicrobien 32. Nitrofurantoïne Associations médicamenteuses 33. Association de deux ou plus de deux psychotropes de la même classe pharmaco-thérapeutique : 2 ou plus de 2 benzodiazépines ou apparentés ; 2 ou plus de 2 neuroleptiques ; 2 ou plus de 2 antidépresseurs 34. Association de médicaments ayant des propriétés anticholinergiques avec des anticholinestérasiques

25 Exemple : Critères avec rapport bénéfice/risque défavorable Critère 4 Antidépresseurs imipraminiques Exemple : Anafranil, Laroxyl, Surmontil, Tofranil Raisons Effets anticholinergiques et effets cardiaques sévères. Les antidépresseurs imipraminiques semblent plus efficaces que les IRS sur certaines dépressions, toutefois le rapport bénéfice/risque chez les personnes âgées est moins favorable. Prescription de 2 ème intention Alternatives Thérapeutiques Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (IRS), Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN)

26 Exemple : critère avec une efficacité discutable Critère 26 Vasodilatateurs cérébraux Exemple : Iskedyl, Tanakan, Sermion, Praxilène, Cervoxan, Nootropyl, Trivastal Raisons Pas d efficacité clairement démontrée, pour la plupart risque d hypotension orthostatique et de chutes chez les personnes âgées Alternatives Thérapeutiques Abstention médicamenteuse

27 Exemple : critère avec rapport bénéfice/risque défavorable et une efficacité discutable Critère 34 Association de médicaments anticholinergiques avec des anticholinestérasiques Exemple : Aricept+Ditropan, Raisons Association non logique puisqu elle conduit à donner conjointement un médicament bloquant les récepteurs muscariniques et un médicament qui élève le taux d acétylcholine au niveau synaptique. Existence d effets anticholinergiques, diminution de l efficacité des anticholinestérasiques Alternatives Thérapeutiques Pas d association

28 Aller voir la publication

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