Arthrite psoriasique quand le psoriasis s attaque aux articulations et à la colonne vertébrale

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1 MÉDECINE LPS 1/2016 Arthrite psoriasique quand le psoriasis s attaque aux articulations et à la colonne vertébrale CHRISTA INGLIN Le Dr Thomas Langenegger est médecin-chef de la clinique médicale de rhumatologie et d ostéoporose à l hôpital cantonal zougois. Il va animer le «chat d experts» du 18 février 2016 sur le thème de l arthrite psoriasique. Le Dr Langenegger a répondu à quelques questions générales de La Peau Surtout sur cette maladie. Dr Langenegger, en quoi consiste exactement le travail d un rhumatologue? Les rhumatologues sont des spécialistes pour toutes les maladies de l appareil locomoteur, qu elles soient d origine inflammatoire ou non. En général, on pense que les rhumatologues ne s occupent que des maladies inflammatoires, ce qui n est pas le cas. L appareil locomoteur se compose du dos, des extrémités et de tout ce qui les tient ensemble, donc les tendons, les ligaments, etc. Pour résumer, la rhumatologie s occupe de toutes les maladies qui touchent l appareil locomoteur, et donc les mouvements. Le terme de rhumatisme regroupe environ deux cents maladies différentes, fréquentes ou rares. Le terme rhumatisme est un terme générique regroupant divers tableaux cliniques. Quels sont les plus connus ou les plus courants? Le terme de rhumatisme regroupe environ deux cents maladies différentes, fréquentes ou rares. Un tableau clinique très fréquent qui totalise environ un tiers des cas est l arthrose. Elle fait partie des maladies rhumatismales non inflammatoires. L inflammation n est pas causée par des cellules inflammatoires, mais par une usure du cartilage articulaire qui cause des douleurs. Les maladies rhumatismales inflammatoires constituent le deuxième grand groupe de maladies. En font partie d une part l arthrite rhumatoïde et d autre part 6 ARTHRITE PSORIASIQUE

2 LPS 1/2016 MÉDECINE ce qu on appelle les spondylarthropathies, dont fait partie l arthrite psoriasique. Elles englobent également les maladies associées à des infections, comme l arthrite borrélienne, les collagénoses, donc des pathologies des tissus conjonctifs, ou des maladies des vaisseaux, qu on appelle des vasculites. Le troisième grand groupe se compose de maladies rhumatismales des tissus mous, comme l éperon calcanéen, l épicondylite ou la fibromyalgie. Il existe encore d autres maladies rhumatismales comme l ostéoporose ou les arthropathies cristallines, comme la goutte. Vous avez mentionné le groupe des spondylarthropathies dont fait partie l arthrite psoriasique. Quelles sont les caractéristiques communes aux maladies qui tombent dans cette catégorie? Les spondylarthropathies font partie des maladies rhumatismales inflammatoires et touchent environ 0,6 à 0,8 pourcent de la population suisse. Leur caractéristique est, comme leur nom l indique, qu elles peuvent toucher aussi bien la colonne vertébrale («spondyl») que n importe quelle articulation périphérique («arthro» pour articulation»). Les insertions tendineuses comme le tendon d Achille peuvent aussi être enflammées. Un symptome typique est la dactylite: les doigts et les orteils sont enflés, ce qui Prolifération osseuse(encadré) du doigt due à l arthrite psoriasique. leur donne l aspect de «doigts ou orteils en saucisse», comme on l appelle communément. Les spondylarthropathies les plus fréquentes sont la maladie de Bechterew (ou spondylite ankylosante), suivie par l arthrite psoriasique, avec une fréquence de 0,2 pourcent, l arthrite réactive et les inflammations des articulations dans la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse. L arthrite psoriasique et l arthrite rhumatoïde sont toutes deux des maladies inflammatoires auto immunes. Quelle est la principale différence entre ces deux tableaux cliniques? L arthrite rhumatoïde est la maladie rhumatismale inflammatoire la plus fréquente. Environ un pourcent de la population suisse en est atteinte. Elle se Illustration: Ligue suisse contre le rhumatisme ARTHRITE PSORIASIQUE 7

3 MÉDECINE LPS 1/2016 différencie de l arthrite psoriasique principalement par des dommages aux articulations typiques, visibles à la radiographie, qui ne sont pas présentes en cas d arthrite psoriasique. L arthrite psoriasique touche souvent les grosses articulations, le plus souvent de manière asymétrique, alors que pour l arthrite rhumatoïde ce sont typiquement beaucoup de petites articulations qui sont touchées symétriquement. Pour cette dernière, la seule atteinte à la colonne vertébrale se limite à la région cervicale, alors que l arthrite psoriasique peut toucher toute la colonne, en particulier la ceinture pelvienne et l articulation sacro-iliaque, située entre le sacrum et le bassin. Par rapport à l arthrite rhumatoïde, l arthrite psoriasique évolue en général plus doucement, et les dommages aux articulations ne progressent pas aussi vite. Une autre caractéristique de l arthrite psoriasique commune à toutes les spondylarthropathies est la coloration rouge à violacée de la peau sur les articulations touchées et enflammées. Qu est ce qui se passe exactement dans une articulation enflammée à cause d arthrite psoriasique, et qu est ce qui déclenche les douleurs? Une inflammation est un phénomène complexe qui active diverses cellules de Une inflammation est un phénomène complexe. défense, comme par exemple les globules blancs. Ces cellules de défense stimulent des substances messagères inflammatoires, dont les plus connues sont TNF-α, l interleukine 17 et d autres cytokines 1. Ces substances messagères inflammatoires déclenchent de leur côté des processus qui activent les nerfs responsables des douleurs. Il se passe donc quelque chose d analogue à une piqûre d abeille, qui active également des processus inflammatoires. Il existe beaucoup de cellules inflammatoires et substances messagères inflammatoires différentes dans l organisme. Dans le cas du psoriasis, les substances qui sont activées peuvent entraîner à la fin du processus inflammatoire les lésions cutanées typiques, les plaques, ou dans le cas d arthrite psoriasique des douleurs aux articulations et aux tendons. Lorsque l arthrite psoriasique en est à un stade très avancé et que les articulations elles-mêmes sont endommagées, la douleur n est plus due aux substances messagères inflammatoires qui stimulent les nerfs, mais elle est d origine mécanique, comme pour l arthrose. Dans le pire des cas, l arthrite psoriasique peut même détruire les articulations. Comment cela se fait il? 8 ARTHRITE PSORIASIQUE

4 LPS 1/2016 MÉDECINE En tant que maladie multifactorielle, pour que le psoriasis se déclare sur la peau, il faut en plus d une prédisposition génétique aussi un facteur déclenchant, le trigger. En est il de même pour l arthrite psoriasique, et si oui, quels facteurs peuvent déclencher cette maladie? On ne connaît pas le facteur déclenchant une arthrite psoriasique. En tout cas, comme pour toute maladie auto-immune, il faut une pré- Une articulation se compose de deux os revêtus de cartilage, entourés d une capsule articulaire avec une membrane synoviale. L inflammation démarre à partir du cartilage articulaire et de la membrane synoviale et avant tout de la jointure entre l os et la capsule articulaire. L inflammation s installe dans les os et dans le cartilage et peut les endommager tous les deux. Lorsque les articulations sont endommagées suite à de l arthrite psoriasique, elles ressemblent à des articulations On ne connaît pas le facteur déclenchant une arthrite psoriasique. disposition génétique puis un facteur qui déclenche la maladie. Mais on sait aujourd hui touchées par de l arthrose: l os pro- lifère et forme des nodosités. que les facteurs liés au stress aussi bien psychiques que physiques démasquent Tout commencement est agréable, le seuil est la place d attente. Johann Wolfgang von Goethe ARTHRITE PSORIASIQUE 9

5 MÉDECINE LPS 1/2016 le potentiel pathologique, en clair peuvent le faire ressortir. Cela signifie que le stress est le facteur qui provoque la réaction inflammatoire. Il serait toutefois trop facile de dire par exemple qu un stress psychique a pour conséquence une arthrite psoriasique. Il s agit ici comme dit plus haut d un processus très compliqué auxquels participent divers facteurs en plus de la prédisposition génétique. Aujourd hui, on sait qu il existe aussi pour cette maladie quelque chose d analogue au syndrome de Koebner 2 pour le psoriasis en plaques. Des stimulations mécaniques, dans ce cas pas sur la peau mais localement dans des articulations, peuvent ainsi déclencher une arthrite psoriasique. On peut citer comme exemple une entorse, qui serait suivie non pas du processus de guérison habituel sur l articulation concernée, mais d une arthrite psoriasique. C est ainsi qu en présence d une prédisposition génétique, le stress qui a été causé par la stimulation mécanisme ou le trauma, ici l entorse, peut déclencher une arthrite psoriasique. Dans ces cas on trouve des valeurs inflammatoires élevées dans le liquide articulaire. Vous avez mentionné que les substances messagères inflammatoires qui déclenchent le psoriasis en plaques sont différentes de celles qui sont responsables de l inflammation des articulations. Y a t il tout de même un certain lien entre la réactivité de la peau et celle des articulations? La réactivité au psoriasis de la peau et celle des articulations ne se déroulent pas obligatoirement parallèlement. Par contre, il existe d autres facteurs qui ont une influence sur les deux tableaux cliniques. Il s agit de facteurs de risque comme le surpoids, le syndrome métabolique, la fumée ou l alcool, pour ne nommer que les principaux. Des plaques rouges et squameuses sur la peau ET des douleurs articulaires? Déterminez si vous présentez des signes ou des symptômes liés à l arthrite psoriasique. Il pourrait y avoir un lien entre vos symptômes cutanés et vos douleurs articulaires : l arthrite psoriasique (APs). Répondez au court questionnaire ci-dessous pour déterminer si vous présentez des signes ou des symptômes liés à l APs. CHHUR / ARTHRITE PSORIASIQUE

6 LPS 1/2016 MÉDECINE Quand par exemple un surpoids présent est réduit, cela influence aussi bien la peau que les articulations. Dans le cas du surpoids, s y ajoute le fait que cette situation surcharge aussi les articulations. Vos patients sont envoyés chez vous par d autres médecins, en général un dermatologue, un généraliste ou un orthopédiste. Quelles sont les questions ou craintes les plus fréquentes de vos patients? Beaucoup de patients veulent savoir si l arthrite psoriasique est guérissable ou si les articulations vont subir un dommage irréparable. il faut ici noter que la pratique d envoi des patients chez un spécialiste a changé ces dix à quinze dernières années: elle se fait plus tôt. Des maladies comme l arthrite psoriasique sont décelées plus rapidement, dans le meilleur des cas avant que les articulations soient endommagées. Il y a aussi des questions sur les médicaments. Par exemple si on va devoir prendre des médicaments toute la vie et quels sont les effets secondaires possibles. Radiographie d une prolifération osseuse (parasyndesmophyte) à la colonne vertébrale due au psoriasis. Pouvez vous nous dire quelques mots sur les médicaments qui sont prescrits en cas de diagnostic d arthrite psoriasique? En gros, nous prescrivons dans 80 pourcent des cas des médicaments de base. 40 pourcent de nos patients reçoivent des médicaments conventionnels synthétiques avec des substances comme le méthotréxate, le leflunomide, la sulfasalazine, la cyclosporine ou l apremilast. Nous prescrivons à 30 à 40 pourcent des patients des médicaments fabriqués par biotechnologie, ce qu on appelle les médicaments biologiques, aussi bien des bloquants du TNF que des inhibiteurs de l Interleukine. Pour les formes légères de psoriasis arthritique, qui totalisent chez nous 15 à 20 pourcent des cas, il suffit pour combattre les douleurs d un simple traitement symptomatique avec des analgésiques (à base de substances comme le paracétamol, la codéine ou le Tramal), avec des antirhumatismaux non stéroïdiens comme le Diclofenac ou avec des préparations à base de cortisone. Illustration: Ligue suisse contre le rhumatisme ARTHRITE PSORIASIQUE 11

7 MÉDECINE LPS 1/2016 Quels sont les objectifs thérapeutiques recherchés en cas d arthrite psoriasique diagnostiquée? L objectif thérapeutique est clair: les patients ne doivent plus avoir aucune douleur et les articulations ne doivent pas subir de dommages à long terme. Nous atteignons cet objectif actuellement dans 60 à 70 pourcent des cas! Lorsque les articulations sont déjà endommagées, il s agit de traiter l inflammation. Mais lorsque les dommages aux articulations sont en eux-mêmes la cause des douleurs, il faut éventuellement recourir à la chirurgie. Il est donc très important de se rappeler que plus tôt une arthrite psoriasique est diagnostiquée, mieux les douleurs peuvent être traitées et moins L arthrite psoriasique n entraîne pas forcément des dommages aux articulations! il y a de risque de dommages aux articulations. Mais je le répète: l arthrite psoriasique n entraîne pas forcément des dommages aux articulations! Quelle est en gros la plus grande difficulté pour établir un diagnostic d arthrite psoriasique? L arthrite psoriasique classique ne devrait pas poser de problème de diagnostic à un rhumatologue. Mais lorsque la peau n est pas atteinte et que l atteinte touche d abord les articulations, il est nécessaire de procéder à d autres examens. Cela arrive pour environ 10 pourcent des cas. La difficulté que je rencontre est lorsque les patients ne soutiennent pas le traite- Le Dr Thomas Langenegger est médecin-chef de la clinique médicale de rhumatologie et d ostéoporose à l hôpital cantonal zougois. Vice-président de la Ligue suisse contre le rhumatisme, et médecin consultant à l Association suisse des polyarthritiques, il s engage pour les intérêts des personnes qui souffrent de l une des quelque 200 sortes de rhumatismes. En outre, le Dr Langenegger a un mandat d enseignement en rhumatologie à la Faculté de médecine de l Université de Zurich. La ligue suisse contre le rhumatisme donne des informations détaillées sur les diverses maladies rhumatismales sur son site Internet sous Elle a rédigé une brochure spéciale sur certaines maladies qui peuvent être téléchargées sous format PDF. L édition révisée de la brochure sur l arthrite psoriasique sera à nouveau disponible au printemps ARTHRITE PSORIASIQUE

8 LPS 1/2016 MÉDECINE ment au niveau de leur comportement. Il existe malheureusement des patients qui ne veulent pas s attaquer aux facteurs de risque comme le surpoids, ou qui ne prennent pas les médicaments comme on les leur a prescrits. Ce qui rend la chose encore plus difficile, c est que les médicaments de base en particulier n agissent qu après un certain temps. Il n est pas possible de déterminer avec précision la période d attente jusqu à ce qu on puisse constater des résultats, ce qui requiert un peu de patience de la part des patients. Que conseillez vous aux personnes atteintes de psoriasis, qui ont régulièrement des douleurs, par exemple au dos ou dans une articulation du pied? Lorsque des personnes atteintes de psoriasis sur la peau ont des douleurs d origine inflammatoire, il leur faut absolument consulter leur dermatologue ou médecin de famille et demander qu on les envoie chez un rhumatologue. On reconnaît les douleurs inflammatoires au fait qu elles sont plus fortes au repos et qu elles entraînent des difficultés à se mettre en route, par exemple des raideurs au lever. En cas de douleurs dorsales inflammatoires, elles sont également plus fortes au repos, donc la nuit et le matin après le lever. En plus du traitement médicamenteux, je conseille à toutes les personnes atteintes de s attaquer également aux autres facteurs impliqués, en vue d aider à la réussite du traitement: adopter un mode de vie sain, aussi au niveau de l alimentation, éviter les facteurs de risque mentionnés susceptibles d aggraver le psoriasis, et prendre suffisamment d exercice. Dr Langenegger, je vous remercie chaleureusement pour cet entretien très intéressant. Notes 1 Les cellules de défense du système immunitaire communiquent entre elles entre autres au moyen des cytokines. Il s agit de protéines de l organisme qui aident le système immunitaire à combattre différents envahisseurs (bactéries, virus, mycoses ou parasites) en jouant le rôle de substances messagères. Les cytokines sont réparties dans différentes catégories comme l Interleukine (IL) ou le facteur de nécrose tumorale α (TNF α) et autres. 2 On parle de syndrome de Koebner en cas de maladie de peau lorsqu une nouvelle lésion survient ou s étend sur la peau saine après une stimulation. ARTHRITE PSORIASIQUE 13